11 vaihetta ADHD-lääkityksen määräämiseen ja tehokkaaseen käyttöön

Viimeisin Harjoittele parametreja päivitys huomiovajehäiriöstä (ADHD tai ADD) Amerikan lasten ja nuorten psykiatrian akatemia (AACAP) suosittelee lääkitystä ensisijaisena terapiana ADHD: lle, koska se osoittaa havaittavissa olevan, pysyvän hyödyn verrattuna multimodaaliseen hoitoon. Toisin sanoen, ADHD-lääkitys toimii. 93% psykiatrian laitoksista ei kuitenkaan mainitse ADHD: tä neljän koulutusvuoden aikana, ja 50%: lla lastenlääketieteen laitoksista ei mainita ADHD: tä, huolimatta sen yleisyydestä Yhdysvalloissa. Kuinka lääkärin on siis tarkoitus ymmärtää ja mukauttaa hoitosuunnitelmia ilman rikas ADHD-tausta? Sieltä seuraavat ohjeet tulevat.

1: Jaa tietoa lääkityksestä ja sen vaihtoehdoista

Lääkitys on ensisijainen hoitomuoto ADHD. Se ei ole viimeisen keinon kohtelu, kun henkilö on yrittänyt kirjaimellisesti kaikkea muuta mitä he voivat ajatella. Tai ainakaan ei pitäisi olla - paitsi henkilölle, jolla on hyvin äskettäisiä tai epävakaita päihteiden väärinkäyttöongelmia, tai a sairaus, mukaan lukien hallitsemattomat kohtaukset, hoitamaton sydän- ja verisuonisairaus tai hallitsematon mieliala häiriö. Kun nämä sairaudet ovat kuitenkin hallinnassa, lääkitys on kuitenkin ensisijainen hoito.

Tämä ei tarkoita, että vaihtoehtoiset hoitomenetelmät ja käyttäytymisenhallintatekniikat eivät voi auttaa tai että valmennus ei ole arvokasta. Nämä strategiat tarjoavat epäspesifisiä etuja. Kuka tahansa - ilman ADHD: tämme - tekisi paremmin jäsennellyssä, ennustettavassa ympäristössä kuin satunnaisessa, kaoottisessa ympäristössä. Silti AACAP tarkisti 82 tutkimusta, joissa hoidettiin ADHD: tä ilman lääkitystä, ja yksikään ei kyennyt - osoittavat havaittavissa olevan, pysyvän hyödyn ADHD: n ydinoireista: tarkkaamattomuudesta, impulsiivisuudesta ja - Hyper-kiihottumisen.

2: Koe yksi metyylifenidaatti ja yksi amfetamiini

Kaikki 29 ensimmäisen linjan FDA: n hyväksymää formulaatiota ovat vain erilaisia ​​tapoja toimittaa vain kaksi molekyyliä: metyylifenidaatti ja amfetamiini. Ei ole todisteita siitä, että yksi molekyyli olisi luonnostaan ​​parempi kuin toinen. Joten miten lääkärit tietävät mitä lääkitystä määrätään? Kuinka he voivat olla varmoja siitä, että potilaat vastaavat parasta mahdollista hoitoa?

Yksi päätökseen parhaiten vaikuttavista asioista on tilastollinen laskelma, jota kutsutaan vaikutuksen kooksi. Sen avulla lääkärit voivat verrata kliinistä kokemusta ja tutkimuksia, jotka on tehty eri aikoina, eri paikoissa. Vaikutuskoko yhdistää nämä tiedot suhteeksi, joka osoittaa kuinka hyvin tämä erityinen hoito toimii verrattuna kaikkiin muihin, joita olemme kokeilleet.

[Ilmainen lataus: Oikean ammattihenkilön valitseminen ADHD: n hoitamiseksi]

Useimpien lääkkeiden vaikutuksen koko on välillä 0,4 (tuskin, mutta jatkuvasti havaittavissa olevat tulokset) - 1,0 (melko vankka tehokkuus). Vaikutuskoko stimuloivat lääkitykset tutkimuksessa on melko lähellä 1,95, ja taas tutkimuksessa annosta ei yleensä ole hienosäädetty yksilölle. Annoksen optimointitutkimuksissa, kun stimulantit ovat hienosäädettyjä, niitä esiintyy 1.7 tai sitä korkeammalla. Toisin sanoen se, mitä potilaat voivat odottaa stimuloivilta lääkkeiltä, ​​ei ole mitään muuta kuin "vau, elämä muuttuu ja on parempi kuin mikään muu hoito kaikessa lääketieteessä."

Sivuvaikutusprofiilit ovat samat. Mikään ei voi ennustaa, kuka reagoi paremmin mihin lääkkeisiin, mutta useimmat ihmiset pitävät parempana yhtä lääkettä. Mikä molekyyli toimii parhaiten, ei vaikuta käyvän perheissä (esim. Jos lapsi tai sisarus menestyy hyvin metyylifenidaatissa, se ei tarkoittaa, että sukulainen reagoi todennäköisemmin metyylifenidaattiin.) Potilaiden täytyy vain kokeilla molemmat vaihtoehdot ja nähdä mikä on enemmän tehokkaita.

Annan käytännössä kokeilun molemmista lääkkeistä varmistaaksemme parhaan mahdollisen tuloksen. Lopussa minulla on potilaita arvioimaan, mikä lääke heidän mielestään on paras asteikolla yhdestä kymmeneen. Yksi on ilkeä kokemus, jolla ei ole etuja ja paljon sivuvaikutuksia. Kymmenen on paras tulos, jonka potilas voi kuvitella. Jokin kuusi tai vähemmän on hoidon epäonnistuminen, ja lääkäreiden tulisi jatkaa etsintää paremmasta lääkityksestä. Seitsemän on hyväksyttävää, mutta tavoite on kahdeksan ja kymmenen välillä.

Ei ole järkevää tehdä useita tutkimuksia erityyppisistä metyylifenidaatista tai amfetamiinista. Yksi tutkimus parhaan tyyppisistä lääkkeistä riittää sen määrittämiseen, mikä toimii parhaiten potilaalle.

3: Valitse tasaisin muotoilu

Pitkävaikutteiset formulaatiot ovat edullisia, jos niitä on saatavana ja vakuutettu, koska ADHD-potilailla on yleensä huono aikataju. 85% aikuisista ja 95% myöhäisistä murrosikäisistä, joilla on ADHD, eivät omista kelloa. Heille on paljon helpompaa ja helpompaa muistaa ottaa yksi pilleri, joka vapauttaa lääkkeitä koko päivän ajan, kuin ottaa kolme pilleriä koko päivän ajan.

Lisäksi pitkitetysti vapauttavat lääkkeet mahdollistavat yksityisyyden ja luottamuksellisuuden lapsille, jotka saattavat joutua ottamaan toisen annoksen koulussa. Lisäksi potilaat ilmoittavat johdonmukaisemmasta, vakaammasta hyödystä: Pitkitetysti vapauttavat formulaatiot tasoittavat palautumista, lääkityspitoisuuden äkillinen lasku, joka voi tehdä ihmisistä itkemään tai ärtyneitä ottaessaan välittömästi vapauttavaa valmistetta.

Kun piristeitä käyttäviä lääkkeitä väärinkäytetään, 95% ajasta on välittömän vapautumisen muoto; vain yksi syy jatketun julkaisun käyttämiseen.

[Käytä tätä tarkistusluetteloa ADHD-lääkäreiden ja lääkäreiden arviointiin]

4: räätälöi annos yksilölle

Mikään testi ei voi ennustaa, mikä annos antaa potilaalle optimaalisen hyödyn ilman sivuvaikutuksia. Jokaisen potilaan annos määritetään kokeilun ja virheen perusteella.

Geneettiset testit lääkkeen metaboloivien alleelien mittaamiseksi eivät pysty ennustamaan ihmisen tarvitsemaa annosta. Monia lastenlääkäreitä koulutetaan antamaan tietty määrä milligrammaa kiloa kohti potilaan kehon massaa, mutta ei ole näyttöä siitä, että annokseen vaikuttavat koko, ikä, sukupuoli, asteikot tai vamman vakavuus.

Tässä on mitä tekee määritä annos:

• Kuinka se imeytyy maha-suolikanavaan (tämä muuttuu jatkuvasti alle 16-vuotiaille lapsille, joten lääkkeitä tulisi säätää kerran vuodessa elokuussa juuri ennen koulun alkua).
• Kuinka tehokkaasti tämä molekyyli ylittää veri-aivoesteen (verestä aivoihin).
• Nopeus, jolla lääkkeet metaboloituvat tai poistuvat virtsasta.
• C-vitamiini ja sitruunahappo estävät lääkkeiden imeytymistä - joten niitä ei pidä ottaa mehun tai virvoitusjuomien kanssa.

Ajatella ADHD-lääkkeet kuten silmälasit. Käytän silmälaseja, koska en osaa keskittää visioani tavalla, jolla ADHD: n potilas ei pysty keskittämään huomionsa ja impulssinhallintaansa. Sinä ja minä emme voi vaihtaa laseja. Me jokainen tarvitsemme reseptiämme, joka on meille sopiva. Käsitys suuriannoksisista reseptilääkkeistä pieniin annoksiin nähden on melko järjetöntä. Haluamme oikean annoksen meille, ja kun meillä on oikea resepti meille ainutlaatuisina yksilöinä, niin näemme 20/20, käytännössä ilman sivuvaikutuksia.

5: Opi tunnistamaan väärä annos

Optimaalinen annos voi vaihdella valtavasti. Annosalue, jonka on hyväksynyt FDA kattaa vain noin puolet kaikista ihmisistä. Noin 6-8% lapsista, murrosikäisistä ja aikuisista optimoi annokset, jotka ovat pienempiä kuin pienimmät tehdyt annoskokot. Jopa 40% ihmisistä optimoi suuremmilla annoksilla kuin FDA: n tutkimat ja hyväksymät annokset.

Lääkärien on lopetettava annostelun tarkastelu korkealta verrattuna. pienen annoksen näkökulma ja keskity hienosäätöannokseen ainutlaatuiselle yksilölle. Laittamalla esimerkiksi Vyvanse veteen tai käyttämällä nestemäisiä formulaatioita, kuten Quillivant XR, voit säätää annoksen pienimmäksi annetuksi annokseksi, jos joku reagoi hyvin pieneen määrään.

Missä annostelu väärässä: Potilaat odottavat, että heidän pitäisi tuntea olleensa stimuloitunut tai erilainen.

Sääntö: Oikealla annoksella oikean molekyylin pitäisi palauttaa ihminen normaaliin toimintatasoon, ei mihinkään keinotekoiseen lisättyyn tilaan ja ilman sivuvaikutuksia.

Jos ihminen tuntuu erilaiselta, annos on liian korkea tai liian pieni. Kun annos on pois päältä, hyperaktiivisilla ihmisillä on tapana hidastaa indeksointiin, joka tunnetaan nimellä zombie-oireyhtymä. Muita ihmisiä stimuloidaan väärillä annoksilla, ja tätä kutsutaan Starbucks-oireyhtymäksi. Jos potilaalla on persoonallisuusmuutoksia tai hän tuntee elpyneen tai hidastuvan, annos on yleensä liian korkea ja sitä on pienennettävä. Perinteisesti lääkärit koulutettiin antamaan suurin annos, jonka ihminen sietää. Nyt tutkimukset osoittavat, että tämä ”suurin annos” on liian korkea; optimi on tyypillisesti ainakin kaksi annoslujuutta heikompaa kuin tämä kynnysarvo.

6: Työskentele potilaan kanssa hienosäätääksesi

Hienosäädä lääkitys tavoiteoireen mukaan. Lääkärien tulisi kouluttaa potilaitaan siitä, kuinka lääkitys voi lievittää ADHD: n heikkenemistä. Muista, että nämä potilaat ovat aina olleet ADHD. Tapa, jolla he ovat, on heidän normaaliaan. Heillä ei ole aavistustakaan siitä, mitä lääkkeillä on mahdollista, joten on tärkeää kertoa heille mitä etsiä, mikä muuttuu, mikä ei muutu ja mitä he saavat aikaan ottaessaan sitä.

Lääkärit voivat istua potilaiden kanssa ja sanoa: "Tehdään luettelo ADHD: n asioista, joista haluat päästä eroon ja joista et pidä." ADHD: n ominaisuuksia, joita ihmiset pitävät, on paljon - älykkyys, ongelmanratkaisu, luovuus, hassu, utelias huumorintaju - ja hieno asia on, että kaikki nuo asiat pysyvät silloin, kun lääkitys pääsee eroon asioista, joista ihminen ei pidä. Kysy sitten: “Mikä ADHD: stä häiritsee sinua eniten?” Lääkkeisiin reagoivat häiriöt ovat viivästyminen, häiriötekijä, vaikea pysyä tylsissä tehtävissä, kärsimättömyys, impulsiivisuus ja levottomuus. Oireita, joihin lääkkeet eivät vaikuta, ovat epäjärjestys, väittelevyys ja oppositiokäyttäytyminen.

Stimulanttilääkkeet, Concertaa lukuun ottamatta, ovat tehokkaita tunnin sisällä - sisältäen kaikki edut ja kaikki sivuvaikutukset. Ei ole myöhässä ilmestyviä sivuvaikutuksia. Stimulantit ovat nopeavaikutteisia, joten aikuiset voivat muuttaa annosta päivittäin, jos lääkäri ja potilas haluavat. Lapset ja jotkut nuoret, jotka eivät pysty ilmoittamaan lääkityksen vaikutuksista, tarvitsevat viikon annoksen säätämisen välillä. Jos sinun on valittava yksi henkilö palautteen antamiseksi, valitse lapsen opettaja. Hän tietää, millainen toisen luokan käyttäytyminen näyttää, ja voi auttaa arvioimaan lasta, joka on liian nuori ilmoittamaan lääkityksen vaikutuksesta.

7: Löydä pienin mahdollinen annos

Korosta, että hienosäädät pienintä mahdollista annosta. Lääkärit voivat sanoa: “Katso kohdeoireesi. Joka kerta, kun nostat annosta, sinun pitäisi nähdä selkeä, dramaattinen parannus kaikissa tavoiteoireissasi eikä mitään muita haittavaikutuksia kuin lievä, ohimenevä ruokahaluttomuus. ”Niin kauan kuin näet asioiden paranevan ja parantuvan ilman sivuvaikutuksia, lääkärit voivat nostaa annos.

Jossain vaiheessa lääkärit nostavat kuitenkin annosta, ja potilas sanoo: "Ei tapahtunut mitään parannuksia. Joka toinen kerta kun nostoimme annosta, voin selvästi nähdä parannuksen. Tällä kertaa tämä annos ja edellinen annos vaikuttavat täsmälleen samalta minulta. ”Tuolloin aikaisempi annos on pienin annos, joka antaa potilaalle 100% siitä, mitä lääkitys tarjoaa. Jos henkilö on yli 16-vuotias, annoksen tulisi toimia koko elämänsä ajan. Suvaitsevaisuus on hyvin harvinaista näiden lääkkeiden eduksi; suvaitsevaisuus kehittyy hyvin nopeasti niiden sivuvaikutuksiin.

8: Älä lisää annosta tehostamisaikaan

Älä suurenna annosta pelkästään lääkityksen keston pidentämiseksi. Hyväksy mikä tahansa toiminnan kesto kyseisen henkilön optimaalisessa stimulanttiannoksessa. Kasvava aika, joka työntää ihmisen usein hänen ”makea piste” -annoksensa yli pisteeseen, jossa hänellä alkaa olla sivuvaikutuksia. Kasvu siihen, kuinka kauan se kestää, on hyvin vähäinen.

Muista, että vaikka pidennettyä julkaisua markkinoidaan kerran päivässä tai 24 tuntia, pisin tehoaika on 10–11 tuntia, paitsi Daytrana. Useimmiten vakuutus kattaa vain yhden pitkitetysti vapauttavan annoksen päivässä, joten iltaesityksen saamiseksi monet ihmiset käyttävät toisessa annoksessa välitöntä vapautumista.

9: Laita se kirjoittamiseen

Kirjoita kaikki muistiin potilaallesi. Tietoja on liian paljon muistettavaksi tarkasti, ja useimmat ihmiset eivät todellakaan kuuntele. Jopa ihmisillä, joilla ei ole ADHD: tä, on vaikeuksia muistaa kaikkia hoitosuunnitelman ylläpitämiseen tarvittavia tietoja. Muista, että myös lapsen mukana olevilla vanhemmilla voi olla ADHD.

Hyvät lääketulokset edellyttävät kirjallisia, yksinkertaistettuja ohjeita, joita potilas voi seurata vaihe vaiheelta. Olen kehittänyt lomakkeita kliinikoille tätä tarkoitusta varten CD-ROM-levyllä. Jos haluat kopion, ota minuun yhteyttä osoitteessa [email protected] ja postitan kopion lääkärille ilmaiseksi.

10: Kuvasta potilaan koko päivä johdonmukaisesti

14 vuoden iän jälkeen monet ihmiset tarvitsevat 16 tunnin suojan päivässä. Tämä vaatii useita lääkeannoksia koko päivän ajan. Potilaiden tulee käyttää lääkitystä aina ja kaikissa tilanteissa, joissa ADHD on heikentynyt, mukaan lukien nukkumaanmenoa. Se on enemmän kuin vain kouluun. Lääkitys auttaa meitä olemaan sosiaalisia, tulemaan toimeen perheen kanssa, tekemään kotitehtäviä yöllä ja ajamaan autoa turvallisesti.

Suurin osa lääkäreistä ei tarjoa seurannosta, koska he ovat huolissaan siitä, että se pitää potilaat hereillä, mutta tiedämme, että yöaikainen annos voi auttaa ADHD-potilaita hidastamaan ja rauhoittaa värisemistä mielissä. Kun olet löytänyt oikean annoksen, pyydä potilaita ottamaan iltapäivällä optimaalisen stimulanttiannoksen yhteydessä riskitöntä koeputkea osoittaaksesi, että ilta-annokset eivät pidä heitä hereillä. 95% ihmisistä voi nukkua lääkitystä. Kun näin tapahtuu, tiedät, että potilas voi ottaa toisen annoksen kattamaan kaiken tarvitsemansa ajan.

Lääkityslomaan ei ole perusteita. Suosittelen lapsille ja teini-ikäisille lääkityksen ottamista erittäin johdonmukaisesti. Koska lääkitys on täysin tehokasta yhdessä tunnissa, aikuisten ei tarvitse ottaa lääkkeitä koko päivän päivittäin. He voivat käyttää sitä tiettyyn tehtävään, jos he haluavat sen.

On kuitenkin syytä huomata, että ihmisillä, joilla on ADHD ja jotka eivät käytä lääkkeitä, on suurempi riski kehittää päihteiden väärinkäyttöongelmia, vammautumista aiheuttava onnettomuus, joka on riittävän vaikea mennä sairaalaan, saada suunnittelematon lapsi tai osallistua nuorten oikeudenkäyntiin järjestelmään. Lääkityksessä riskit ovat samat kuin väestölle.

11: Tutustu toisen ja kolmannen linjan lääkkeisiin

15 prosenttia ihmisistä ei reagoi tai siedä kahta metyylifenidaatin ja amfetamiinin standardimolekyyliä. Toisen linjan lääkkeet ovat klonidiini ja Guanfasiini. He työskentelevät noin joka kolmas henkilö. Niiden vaikutus on erittäin vankka, noin 1,3.

Ainoa FDA: n hyväksymä ADHD: n lääkevalmiste, jonka vaikutuskoko on suurempi kuin 1,0, on metamfetamiini. Pelkkä lääkkeen mainitseminen tekee monista lääkäreistä, apteekista ja potilaista epämukavan, mutta se on todennäköisesti tehokkain lääke ADHD: n hoidossa.

ADHD: n hoidossa käytettävät metamfetamiinin annokset ovat erittäin pieniä. Keskimääräinen ADHD-potilaan hoitoon käytetty annos on noin 1/200 ihmisten väärinkäytöksistä. Siitä huolimatta metamfetamiinin käytön kannalta miellyttävien lääkäreiden löytäminen on melko harvinaista.

Kolmannen linjan aine on Strattera (atomoksetiini). Sen vaikutuksen koko on peruskouluikäisillä lapsilla 0,7. Yläluokan oppilailla ja etenkin aikuisilla näemme tuskin havaittavissa olevan vaikutuksen koon 0,44. Jo tuskin havaittavissa oleva hyöty löytyy vain noin puolelta ihmisistä. Joten siksi amerikkalainen lasten ja nuorten psykiatrian akatemia asetti sen kolmanteen riviin tai vaihtoehtoiseen luokkaan.

Vaihtoehtoisessa tai merkitsemättömässä ryhmässä on muita lääkkeitä, joihin kuuluu Bupropion (Wellbutrin) ja modafiniili (Provigil). Näitä ei ole FDA: n hyväksymiä. Niitä ei ole tutkittu ADHD: n suhteen, mutta niiden vaikutuksesta on jonkin verran kirjallisuutta, jos kaikki muu on epäonnistunut.

Minulla ei ole koskaan ollut potilaan sanoa: "Gee, olen iloinen, että odotin muutama vuosi ylimääräistä lääkitystä." Se on aina päinvastoin. Se on: "Millainen elämäni olisi ollut, jos olisin tiennyt, kuinka hyvin nämä lääkkeet toimivat aikaisemmin?" Siellä on todellinen surunjakso siitä, mikä olisi voinut olla.

Nämä lääkkeet eivät tuota keinotekoista tilaa. Ne tarjoavat palaamisen normaaliin toimintaan, usein ilman muita haittavaikutuksia kuin ehkä lievä ruokahaluttomuus, joka häviää useimmille ihmisille. Näillä vaiheilla lääkärit voivat auttaa useampia potilaita saamaan aikaan.

[10 asiaa, joita lääkäri ei ehkä ole kertonut sinulle ADHD-lääkkeistä]

Päivitetty 16. joulukuuta 2019