Sähkökonvulsiivinen terapiatausta
Valmisteltu Yhdysvaltain terveys- ja ihmispalveluiden laitoksen päihteiden väärinkäytön ja mielenterveyspalveluiden mielenterveyspalveluiden hallintokeskukseen
Maaliskuuta 1998
Valmistettu CMHS-sopimuksen nro 0353-95-0004 mukaisesti
RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Wienin Virginia 22180
SISÄLLYSLUETTELO
TARKOITUS
ESITTELY
I. HISTORIA
II. ECT KÄSITTELYMENETELMÄN
ECT: n hallinto
riskit
Teoriat toimintamekanismista
Olosuhteet, joihin ECT: tä käytetään
Potilaan suostumuksen merkitys hoidossa
III. KULUTTAJAT JA JULKISET ASIAKIRJAT ECT: N KOHTAISESTI
esittely
ECT: n vastustamisen perusteet
Kysymykset henkilöistä, jotka antavat vapaaehtoisen tietoisen suostumuksen
ECT: n vastaväittäjät
ECT: n ja tietoisen suostumuksen kannattajat
IV. OIKEUDELLISET NÄKÖKOHDAT JA VALTIONASETUKSET
V. VUODEN 1985 NIMH-KONSENSSIN KEHITTÄMISKONFERENSSI, JOTKA tunnistettiin
YHTEENVETO
LIITE A - Haastattelut järjestöjen edustajien kanssa
TARKOITUS
Mielenterveyspalvelujen keskus (CMHS) antaa määräajoin raportteja mielenterveyttä ja amerikkalaista kansalaista huolestuttavista aiheista. Osana CMHS: n vastuuta on kehittää ja levittää tietoa palveluista, joita tarjotaan mielisairauksille ja heidän perheilleen.
Tämä raportti sähkökonvulsiivisesta terapiasta (ECT) on yhteenveto seuraavista tiedoista:
- tämän hoidon nykyinen tietämys;
- kuluttajien ja kansalaisten näkemykset;
- asiaankuuluvat lait ja asetukset; ja
- ensisijaiset tutkimustehtävät.
ESITTELY
ECT, vakavaan mielisairauteen liittyvä hoito, sisältää yleistyneen kohtauksen tuottamisen aivoihin lyhyen sähköisen ärsykkeen avulla. Sen jälkeen kun ECT: tä käytettiin ensimmäistä kertaa Italiassa yli 50 vuotta sitten, ECT: hen liittyvät menettelyt ovat parantuneet. Anestesiaan, sähkövirran toimittamiseen, potilaan valmisteluun ja suostumukseen on kehitetty parempia menetelmiä.
Lääketieteellis-psykiatrisessa yhteisössä on laaja yhteisymmärrys ECT: n tehokkuudesta ja turvallisuudesta tiettyjen mielisairauksien hoidossa. Jotkut niistä, joille ECT on annettu, ovat kuitenkin erittäin huolissaan sen mahdollisesta väärinkäytöstä. He ovat myös huolissaan siitä, mitä heidän mielestään ei voida suojella potilaiden oikeuksia. Niiden huolenaihe voi olla lisääntynyt sekä hoidon sivuvaikutusten (esimerkiksi hoidon jälkeisen sekaannuksen ja muistin) vuoksi menetys) eivät ole harvinaisia, ja koska tutkijoiden on vielä selvitettävä tarkkaan, kuinka ECT toimii oireiden lievittämisessä. ECT: tä käytetään ensisijaisesti potilailla, joilla on vaikea masennus. (1) Hoitoa tarjotaan yleensä yleissairaaloiden psykiatrisissa yksiköissä ja yksityisissä psykiatrisissa sairaaloissa. Vuoden 1995 raportin mukaan (2) ECT: n käyttöaste asukasta kohden vaihtelee suuresti Yhdysvaltojen välillä, ja arviolta 100 000 potilasta sai ECT: tä vuosina 1988-1989.
I. HISTORIA
Vuonna 1938 italialainen neuropsykiatri Ugo Cerletti kohdisti sähköiskun vakavan psykiatrisen sairauden ihmisen aivoihin. Raporttien mukaan miehen tila parani dramaattisesti, ja 10 vuoden kuluessa tätä hoitoa käytettiin laajasti Yhdysvalloissa. (3) 1940- ja 1950-luvuilla ECT: tä käytettiin pääasiassa vakavissa mielisairauksissa henkilöille, jotka asuivat suurissa mielenterveyslaitoksissa (lähinnä valtion sairaalat). Kansallisen mielenterveyslaitoksen (NIMH) konsensuskehityskonferenssin ECT-tutkimuksessa vuonna 1985 (4) kuvailtiin näitä varhaisia pyrkimyksiä:
"ECT: tä käytettiin moniin häiriöihin, usein suurina annoksina ja pitkiä aikoja. Monet näistä ponnisteluista osoittautui tehottomiksi ja toiset jopa haitallisiksi. Lisäksi ECT: n käyttö keinona hallitsemattomia potilaita, joille muita hoitoja ei silloin ollut käytettävissä, auttoi käsitys ECT: stä kroonisen psyykkisen sairauden hoitoon osallistuvien potilaiden käyttäytymisen valvonnan välineenä yksilöitä."
Vuonna 1975 Ken Keseyn 1962-romaaniin pohjautuva, Yksi lensi kädenpesän yli -elokuva, vahvisti dramaattisesti ECT-pelkoja ainakin elokuvien yleisölle. Äskettäin Texasissa käydyissä lainsäädäntökuulemisissa (5) ECT: n vastustajat painottivat huolensa sen turvallisuudesta ja tehokkuudesta todistamalla Internet-kyselyjen tuloksista. (6)
Alkuvuosina ECT: n käyttöön liittyi monia murtumia ja jopa useita kuolemantapauksia. (7) ECT on kuitenkin muuttunut vuosien mittaan. ECT: hen liittyvää tekniikkaa on parannettu, käytännössä eliminoimalla aiemmat riskit. (8) Turvallisempia antomenetelmiä on kehitetty, mukaan lukien lääkkeiden, lihasrelaksanttien käyttö ja riittävä hapenjakelu koko hoidon ajan.
Uskotaan, että suurin ECT-hoitoa saavien ihmisten ryhmä on vanhuksia, masentuneita naisia, jotka ovat sairaalassa yleisillä tai yksityisillä psykiatrisilla sairaaloilla. (9) Useimmat valtiot eivät vaadi lääkäreitä ilmoittamaan ECT: n käytöstä; Siksi vuotuiset arviot tätä hoitoa saavien potilaiden määrästä ovat spekulatiivisia. Se mitä tieteellisiä tietoja on olemassa, viittaa siihen, että sen käyttö vaihtelee suuresti alueellisesti - enemmän kuin useimpien muiden lääketieteellisten ja kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä. (10)
ECT-potilaiden absoluuttinen lukumäärä näyttää vähentyneen. Julkiset valitukset ja oikeudenkäynnit ovat saaneet aikaan monia julkisia laitoksia sen käyttö on yhä levottomampaa, ja valtion sääntely on vähentänyt sen hallintoa vuonna 2003 julkiset sairaalat. Lisäksi psykofarmakologian vallankumous 1960-luvulta lähtien on vähentänyt ECT-hoitoa saaneiden potilaiden määrää. Nykyään toimenpide annetaan useimmiten vasta sen jälkeen, kun muita hoitomuotoja on kokeiltu ja todettu epäonnistuneiksi.
Vaikka potilaiden huolenaihe ECT: stä on pitkä historia, kuluttajien oikeuksien liikkeen kasvava näkyvyys on viime vuosina nostanut asian yhä enemmän huomiota. Potilaiden ja heidän perheidensä ymmärretään ja hyväksytään käsitys tietoisesta hoidon suostumuksesta. Vastustajat, jotka puolustavat täydellistä lakikieltoa, väittävät, että ECT aiheuttaa pitkäaikaista muistin menetystä ja että sitä hoidetaan usein ilman, että sitä on selitetty riittävästi. Tällaiset väitteet ovat johtaneet siihen, että monet valtiot vaativat potilaita antamaan suostumuksensa ennen kuin ECT voidaan antaa (katso kohta IV jäljempänä).
II. ECT KÄSITTELYMENETELMÄN
ECT: n hallinto
ECT: ssä käytetään yhden tai kahden sekunnin ajan hallittujen sähkövirtojen käyttöä, jotka aiheuttavat 30 sekunnin kouristuskohtauksen. Yleensä toimenpide käsittää kahden elektrodin kiinnittämisen päänahkaan, yhden pään molemmille puolille, vaikka lääkärit joskus sijoittavat elektrodit vain pään toiselle puolelle. Usein kaksi tai kolme hoitoa annetaan viikossa useita viikkoja. Varhaisvuosinaan ECT annettiin potilaille ilman aikaisempaa lääkitystä. Nykyään anestesia, lihasrelaksantit ja elektroencefalografinen (EEG) seuranta hoidon aikana ja sen jälkeen antavat lääkärille mahdollisuuden tarkkailla tarkkaan potilaan reaktioita. Siten tahaton liike ECT: n aiheuttamasta kohtauksesta koostuu normaalisti sormien ja varpaiden pienestä liikkeestä. (11)
riskit
Jotkut ECT-potilaat ilmoittavat hoidon pitkäaikaisista sivuvaikutuksista. Muistivajeita on raportoitu jopa kolme vuotta hoidon jälkeen, vaikka suurin osa näyttäisi tapahtuvan välittömästi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. Vaikka suurin osa lääketieteellisen yhteisön jäsenistä ei minimoi haitallisten sivuvaikutusten merkitystä, väittää, että tällaisten sivuvaikutusten kesto on suhteellisen lyhyt:
"Se on.. .varmistanut, että ECT tuottaa muistivajeita. Objektiivisesti ja toistuvasti osoitetut muistitoimintojen puutteet jatkuvat myös ECT: n normaalin kulun lopettamisen jälkeen. Alijäämän vakavuus riippuu käsittelyjen lukumäärästä, elektrodien sijoittamisen tyypistä ja sähköisen ärsykkeen luonteesta... Mahdollisuuteen oppia ja säilyttää uutta tietoa vaikuttaa haitallisesti jonkin aikaa ECT: n antamisen jälkeen; useita viikkoja sen päättymisen jälkeen, tämä kyky kuitenkin tyypillisesti normalisoituu. "(12)
Teoriat toimintamekanismista
Vaikka monet teoriat ovat pyrkineet selittämään ECT: n terapeuttisia vaikutuksia, tarkan toimintamekanismin määrittäminen odottaa lisätutkimuksia. (13) Lääketieteellinen yhteisö uskoo yleensä, että jotain, joka liittyy itse takavarikkoon, eikä sellaista psykologista tekijää potilaan odotuksena aiheuttaa aivojen neurofysiologisia ja biokemiallisia muutoksia, jotka aiheuttavat munuaisten vähentymisen tai remission oireita. Pysyviä muutoksia aivojen rakenteissa ei ole löydetty eläintutkimuksissa tai ruumiinavauksissa, jotka on tehty sellaisten henkilöiden aivoihin, joilla on ollut ECT jonkin aikaa elämässään. Lisäksi tutkimuksissa, joissa eläimille on tehty paljon voimakkaampi ja pitkäaikaisempi sähköisku kuin ECT: n aikana käytetyillä, ei ole havaittu aivojen rakenteellisia tai biokemiallisia muutoksia. (14)
Olosuhteet, joihin ECT: tä käytetään
Koska hyödyllisiä psykofarmakologisia lääkkeitä on helpompi antaa, halvempia ja ne eivät ole niin kiistanalaisia kuin ECT, tällaisia toimenpiteitä yritetään yleensä ennen ECT: n käyttöä. ECT: tä harkitaan yleensä vain henkilöillä, joilla on vakavia tai psykoottisia afektiivisten häiriöiden muotoja (masennus tai bipolaarinen sairaus), jotka joko eivät ole reagoineet muihin terapioihin tai joiden katsotaan olevan välittömässä vaarassa itsemurhan. Koska masennuslääke ei ehkä ole täysin tehokas useita viikkoja hoidon aloittamisen jälkeen, oireiden nousu on nopeaa ECT: llä voi tehdä siitä valitun hoidon ihmisille, jotka eivät voi turvallisesti odottaa vaihtoehtoisia hoitoja (kuten ihmisille, jotka ovat itsemurha). (15) ECT voi antaa potilaalle pääsyn lääkkeiden ja psykoterapian tehokkaisiin vaikutuksiin. (16) Kliinisten lääkäreiden mukaan ECT voi lyhentää manian ja masennusjakson kestoa, (17) ja jos sitä käytetään nopeasti, voi auttaa lyhentämään toistuvasti merkittävää masennusta sairastavien ihmisten sairaalahoitoa. (18)
Terveydenhuoltopolitiikan ja tutkimuksen virasto ehdottaa äskettäisessä kliinisen käytännön ohjeessa (19) ECT: tä sopivasti valituille potilaille, joilla on vakava masennus.
"Se on ensisijainen vaihtoehto potilaille, jotka kärsivät vakavan tai psykoottisen muodon vakavasta masennuksesta, jonka oireet ovat voimakkaita, pitkittyneitä ja joihin liittyy neurovegetatiiviset oireet ja / tai huomattava toimintahäiriö, etenkin jos nämä potilaat eivät ole reagoineet täysin useisiin riittäviin lääketutkimuksiin lääkitys. Sähkökouristushoitoa voidaan harkita myös potilailla, jotka eivät reagoi muihin hoitoihin, kuten välitön itsemurhan tai komplikaatioiden riski ja henkilöt, joiden sairaus estää Lääkehoito ..."
"ECT: tä tulisi kuitenkin harkita varovaisesti ja käyttää sitä vain kuultuaan psykiatria, koska ECT:
- Ei ole testattu lievemmissä sairauden muodoissa.
- On kallista, kun siihen liittyy sairaalahoito.
- Sillä on spesifisiä ja merkittäviä sivuvaikutuksia (esim. Lyhytaikainen taaksepäin ja anterograde amnesia).
- Sisältää yleisanestesian riskit.
- Kantaa merkittävää sosiaalista leimautumista.
- Voidaan olla vasta-aiheinen, kun tiettyjä muita sairauksia esiintyy.
- Vaatii yleensä ennaltaehkäisyä masennuslääkkeillä, vaikka täydellinen, akuutti vaiheen vaste ECT: hen saavutettaisiin. "
Lääketieteellisessä yhteisössä ei ole yleistä sopimusta ECT: n hyödyllisyydestä skitsofrenian hoidossa. Vaikka useat kliiniset tutkimukset viittaavat siihen, että ECT on tehokas skitsofreniapotilaiden hoidossa, (20) ne eivät ole lopullisia.
Jatkotutkimuksia tarvitaan myös sen selvittämiseksi, vahvistaako ECT neuroleptisten lääkkeiden vaikutuksia. Kliinisten lääkäreiden mukaan useimmat ECT-potilaat hyötyvät tukevien lääkkeiden ja / tai puheterapian käytöstä, kun ECT on lievittänyt pahimmat masennus- tai muut oireet. Viimeaikaiset tieteelliset raportit viittaavat siihen, että raskaana olevien naisten vakavia mielialahäiriöitä voidaan turvallisesti hoitaa ECT: llä, jos ryhdytään tarvittaviin toimenpiteisiin sekä äidille että lapselle aiheutuvien riskien vähentämiseksi. (21,22)
Potilaan suostumuksen merkitys hoidossa
ECT: tä ympäröivän kiistan jälkeen lääketieteellisestä yhteisöstä on tullut yhä enemmän herkkä potilaille tietoisen vapaaehtoisen suostumuksen saamisen tärkeydelle ennen aloittamista hoitoa. Valtion laeissa ja määräyksissä sekä ammatillisissa ohjeissa (23) esitetään yksityiskohtaisesti suostumuksen luonne. Ne ehdottavat tai edellyttävät, että lääketieteellinen tarjoaja kouluttaa potilasta ja hänen perhettään käyttämällä kirjalliset ja audiovisuaaliset materiaalit sekä suulliset selitykset, ennen kuin potilas allekirjoittaa suostumuksensa muodostavat. (24) Vaaditut tai ehdotetut suostumuslomakkeet määrittelevät yleensä seuraavanlaiset tiedot:
- hoidon luonne;
- hoidon todennäköiset hyödyt ja mahdolliset riskit;
- suoritettavien hoitojen lukumäärä ja tiheys;
- vaihtoehtoiset lääkkeet; ja
- määräykset siitä, että potilailla on oikeus peruuttaa suostumus milloin tahansa hoitoprosessin aikana.
Jos kyseessä on psykiatrinen sairaus, kognitiivinen toiminta ja / tai harkinta saattaa heikentyä, se voi on vaikea olla varma täysin tietoon perustuvasta vapaaehtoisesta suostumuksesta (ks. oikeudellisia näkökohtia käsittelevä jakso IV) alla).
Vuoden 1985 NIMH-konsensuksen kehityskonferenssi ECT: ssä (25) kommentoi tietoon perustuvaa ja vapaaehtoista suostumusta:
"Kun lääkäri on määrittänyt kliiniset indikaatiot oikeuttamaan ECT: n antamista, laki vaatii potilaan vapauden hyväksyä tai kieltäytyä hoidosta, ja lääketieteellinen etiikka vaatii sitä kunnia. Neuvotteluprosessin tulisi jatkua. Tässä prosessissa lääkärin on tehtävä potilaalle selväksi käytettävissä olevien vaihtoehtojen luonne ja se, että potilaalla on oikeus valita näistä vaihtoehdoista. "
III. KULUTTAJAT JA JULKISET ASIAKIRJAT ECT: N KOHTAISESTI
esittely
Douglas G. Cameron (26) Maailman sähköshokkien eloonjääneiden yhdistyksestä puhuen Teksasin talon kansanterveyskomitealle Edustajat huhtikuussa 1995 pidetyssä julkisessa kuulemistilaisuudessa harkitsemaan ECT: n kieltoa pitivät monien ECT: n vastustajien voimakkaita tunteita seuraava lausunto:
(ECT on) "Instrumentti, joka on loukannut ja tuhonnut satojen ja tuhansien ihmisten ihmishenkiä sen perustamisesta lähtien ja tekee niin edelleenkin."
Huolimatta Cameronin ja muiden tuesta, Texasin lainsäätäjä ei antanut ehdotettua lakia ECT: n kieltämiseksi.
USA Today -sivun kaksiosaisen sarjan kommentit (27) kuvaavat, kuinka jotkut suositusta lehdistönäkymästä ECT:
"Vuosien laskun jälkeen sokkiterapia on dramaattinen ja joskus tappava paluu, jota harjoitetaan nyt enimmäkseen masennus vanhuksille, jotka ovat suurelta osin tietämättömiä shokin todellisista vaaroista ja harhaan šokin todellisesta riskejä."
Tutkimuksessa (28), joka perustuu Internet-tutkimukseen ECT-vastaanottajista, jotka valitsevat vastauksen, lainataan jotkut sanoneen:
"(ECT oli) pahin asia, mitä minulle koskaan on tapahtunut, ja:
"Tuhosi perheeni."
Kalifornian Berkeleyn kansalaiset äänestivät vuonna 1982 pidetyssä paikallisessa kansanäänestyksessä ECT: n käytön kieltämisestä. 40 päivää myöhemmin tuomioistuimet kuitenkin julistivat kansanäänestyksen tuloksen perustuslain vastaiseksi.
ECT: n vastustajien näkemykset ovat tasapainossa sellaisten ihmisten kanssa kuin keskustelukeskustelu-isäntä Dick Cavett, joka löysi ECT: n "ihmeellinen" (29) ja kirjailija Martha Manning, joka tunsi kuin saisi 30 IQ-pistettä takaisin masennuksen jälkeen nostettu. Hän menetti kuitenkin ikuisesti muistot ennen ECT: tä ja sen aikana. (30)
Vaikka kirjallisuudessa on raportoitu vain vähän tutkimuksia potilaiden suhtautumisesta ECT-hoitoon, jatkuvana havaintona niiden välillä on ollut suhde hyvän ECT-vasteen ja suotuisten asenteiden välillä. (31) Kontrolloidussa tutkimuksessa Pettinati ja hänen kollegansa kertoivat, että kuusi kuukautta ECT-hoidon jälkeen, suurin osa tutkituista potilaista sanoi, että he suostuisivat ECT: hen tulevaisuudessa, jos he joutuvat masennukseen uudelleen. (32)
ECT: n vastustamisen perusteet
Hoitoon kohdistuvien voimakkaiden tunteiden herättämiseksi ECT voi olla ainutlaatuinen nykyisten lääketieteellisten ja psykiatristen hoitomuotojen joukossa. Dramaattiset vaikutelmat ja kuvaavat sen kauhut rinnastetaan sen usein tarjoamaan oireiden nopeaan lievittämiseen ja lieventämiseen. Nämä vastakkaiset kuvat yhdistävät kiistelmän jatkamiseen. Tavat, joilla ECT: tä on käytetty ja hallinnoitu aiemmin, ovat todennäköisesti tärkeitä tekijöitä jatkuvassa riita-asiassa. ECT: n annosta johtuvia vakavia vammoja, kuten murtumia ja / tai kuolemaa, on nyt erittäin harvoin. (33) Näiden haitallisten vaikutusten esiintyminen aikaisemmin lisää kuitenkin edelleen yleistä huolta. Muistin menetys on ECT-vastaanottajien yleisin valitus. Vaikka sen kannattajat ovat yhtä mieltä siitä, että potilailla saattaa olla lyhytaikaisia muistivajeita (etenkin välittömästi jaksoina) ennen käsittelyä ja sen jälkeen) on olennaista erimielisyyttä tällaisen luonteesta, suuruudesta ja kestosta alijäämät.
Kysymykset henkilöistä, jotka antavat vapaaehtoisen tietoisen suostumuksen
Potilaiden oikeuksien liike 1970- ja 1980-luvulla lisäsi yleistä ja ammatillista tietoisuutta oikeuksien suojaamisesta psyykkisistä häiriöistä kärsivien henkilöiden keskuudessa, ja emotionaalisesti latautuvat ECT-ongelmat keskittyvät todennäköisesti tietoon perustuvan suostumuksen kysymyksiin. (34) Onko potilaille tarjottu täydellistä tietoa ja koulutusta ECT: n luonteesta, siihen liittyvistä riskeistä ja hyödyistä sekä vaihtoehtoisten, vähemmän häiritsevien hoitomuotojen saatavuudesta? Onko heille kerrottu, että he voivat peruuttaa suostumuksensa milloin tahansa hoitoprosessin aikana? Onko selvää, ettei pakkoa tai epäasianmukaista painostusta ole käytetty sopimukseen pääsemiseksi hoidossa? Onko selvää, että ECT: tä ei käytetä rankaisematta tai valvomattomia potilaita?
ECT: n tahdottomaan hallinnointiin saattaa liittyä merkittäviä eettisiä ja juridisia kysymyksiä. Wisconsin Advocacy-koalition (35) raportti osoittaa, että tällaiset kysymykset ovat edelleen ongelmallisia ainakin joissakin osavaltion sairaaloissa. Koalitio, joka toimii nimettynä valtion suojelu- ja puolustusvirastona mielenterveyspotilaille, vastasi kanteluihin, jotka koskevat potilaiden oikeuksien rikkomista vuonna 2004 sairaalan psykiatrian osastolla -Madison. He tarkistivat hoitotiedot ja tekivät syvähaastattelut, jotka paljastivat selkeitä todisteita:
- pakkokäytännöt potilaiden suostumuksen saamiseksi ja potilaiden hoidon epäämisten noudattamatta jättäminen;
- potilaille riittämättömien tietojen toimittaminen tietoisen suostumuksen saamiseksi; ja
- potilaiden suostumus hoitoon, jotka eivät olleet henkisesti päteviä suostumuksensa antamishetkellä. (36)
Ammatilliset järjestöt, kuten American Psychiatric Association, ovat ehdottaneet suuntaviivoja (37) potilaiden ja heidän perheenjäsentensä tietoisesta potilaan suostumuksesta ECT: hen, ja huomattava määrä valtioita on antanut lait, jotka sääntelevät käytäntöä ECT. Silti voi esiintyä tapauksia, joissa lääkärit ja laitokset eivät noudata lakien kirjainta, henkeä tai ammatillisia ohjeita. Kun sääntöjenvastaisuutta ilmenee, se lisää yleisön huolestumista ECT: n käytöstä.
ECT: n vastaväittäjät
Vaikka jotkut ECT: n vastustajat pyrkivät kieltämään sen käytön kokonaan, toiset keskittyvät tilanteisiin, joihin voi liittyä vähemmän kuin täysin tietoinen ja täysin vapaaehtoinen suostumus.
Dendron News -toimittajan tukikoalitio Internationalille -toimittaja David Oaks korostaa tietoisen suostumuksen merkitystä: "Kantamme TEC: ään hoitovaihtoehto on valinnan vastainen - jos potilas haluaa sen, se on hänen päätöksensä, mutta heidän on ymmärrettävä, ettei jatkuvasta tehokkuudesta ole näyttöä. " (38)
Yksityishoidon psykiatri Peter Breggin vastustaa voimakkaasti ECT: n käyttöä. Hän luonnehti ECT: n vaikutuksia "aivovaurioiksi". (39)
Leonard R. Frank, kirjailija, jota ECT: n vastustajat usein mainitsivat, sai yhdistelmäinsuliinin koomasähköshokin vuoden 1962 alussa. Hän syyttää "... Nykyisin rutiininomaisesti käytetty ECT on yhtä vähäinen kuin... / [[[; kokonaisuutena kuin se oli ennen muutoksia ECT: n hallinnon tekniikkaan. "(40)
Psykiatrian totuuden komitean kuluttajaoikeuksien puolustamisryhmän johtaja Linda Andre toteaa, että kaikki ECT viittaa tahattomaan hoitoon. Hänen organisaationsa, jonka 500 jäsentä on kokenut ECT, väittää, että kaikki ECT: tä saavat potilaat ovat jonkinlaisen pakotteen alaisia. He väittävät, että ECT aiheuttaa pysyviä päävammoja (aivovaurioita). Äskettäin Andre totesi: "Pakko järkytys on ihmisen hengen syvimpi rikkomus, joka kuviteltavissa. Voiman käyttö on toinen loukkaantuminen itse iskun vaurioiden päälle. "(41)
Kansallinen oikeuksien suojelu- ja etujärjestö on voittoa tavoittelematon järjestö, joka koostuu mielenterveydestä vammaisohjelmien ylläpitäjät, avustavat henkilöt, ammattilaiset, maallikot kannattajat ja mielenterveyden kuluttajat palvelut. Sen johtaja Bill Johnson uskoo, että suurin osa organisaation jäsenistä vastustaa ECT: n käyttöä ja tahatonta hoitoa. Hän totesi: "Jäsenemme vastustavat pakkokeinolakeja. Ihmisten tulisi tehdä omat valintansa, heillä on oikeus valita. Pyrimme lisäämään merkintöjä ihmisille. "(42)
ECT: n ja tietoisen suostumuksen kannattajat
Vaikka ei ole perustettu organisaatioita, jotka olisivat yksinomaan pitäneet ECT: tä hoitomenetelmänä, Jäljempänä nimettyjen organisaatioiden edustajat ovat ilmaisseet tukensa sille, että ECT on edelleen vaihtoehto.
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), organisaatio henkilöistä, jotka ovat kokeneet masennusta tai maanis-depressiivinen sairaus sekä heidän perheenjäsenensä ja ystävänsä "tukevat voimakkaasti sähkökouristushoidon asianmukaista käyttöä". (43)
Kansallinen mielenterveyden liitto (NAMI), ruohonjuuritason organisaatio, joka koostuu mielisairaudet ja mielisairauksista toipuneet ihmiset eivät tue erityistä hoitoa tai palvelut. Se tunnustaa kuitenkin ECT: n ja sellaisten lääkkeiden kuten Clozopine ja Prozac tehokkuuden ja vastustaa toimenpiteitä tarkoituksena on rajoittaa asianmukaisesti koulutettujen ja lisensoitujen tunnustettujen tehokkaiden hoitojen saatavuutta harjoittajia. (44)
Kansallinen mielenterveysyhdistys, voittoa tavoittelematon järjestö kansalaisille, jotka ovat huolissaan mielenterveyden edistämisestä sekä naisten ennaltaehkäisystä, hoidosta ja hoidosta mielisairaus, tukee ECT: n käyttöä hengenvaarallisissa tilanteissa (itsemurha) ja vakavien afektiivisten häiriöiden hoidossa, jotka eivät vastaa muihin hoitoja. (45)
Kansallinen suojelu- ja asianajajajärjestelmien liitto (NAPAS), valtion suojelun jäsenjärjestö ja asianajotoimistoilla, on liittovaltion viranomaisia ja varoja tutkiakseen henkisesti kärsivien henkilöiden väärinkäytöksiä ja laiminlyöntejä sairaus. Vaikka NAPAS ei ole ottanut muodollista kantaa ECT: hen, se tukee voimakkaasti potilaan täydellisen ja tietoisen suostumuksen merkitystä. (46)
IV. OIKEUDELLISET NÄKÖKOHDAT JA VALTIONASETUKSET
Neljäkymmentäkolme valtiota on antanut säädöksiä, joilla jollain tavoin säännellään ECT: n käyttöä. (47) Suurin osa valtion laista koskee suoraan ECT: n hallintoa; toiset säätelevät psykiatrista hoitoa yleensä ilman erityistä viittausta ECT: hen. Yleisin lähestymistapa, joka on valittu 20 valtiossa, vaatii joko tietoisen potilaan suostumuksen ennen ECT: n antaminen tai ilman tietoista suostumusta potilaan tuomioistuinpäätös incompetency. Vaatimuksissa on huomattavia eroja valtiosta toiseen.
Keskustelu jatkuu potilaiden oikeuksien suojaamisen tarpeesta ja tehokkaiden, vaikkakin tunkeutuvien hoitomuotojen, kuten ECT, käytöstä. (48) Väitetään, että liian suojaava sääntely voi johtaa kiireellisesti tarvittavan hoidon huomattavaan viivästymiseen. Suurin osa valtioista säätelee ECT: n hallintaa ja vaatii epäpätevyyden oikeudellista määrittämistä ennen kuin ECT: n tahaton antaminen voi alkaa. (49)
Tietoon perustuvan suostumuksen myöntämisellä on ollut viime vuosina merkittävä painopiste oikeudenkäynneissä, lainsäädännössä ja sääntelyssä. Kolme avainkysymystä on esitetty:
- Onko henkilöllä kyky tehdä kohtuullinen tuomio? (Esimerkiksi missä määrin ihmisen kyky antaa tietoinen suostumus ECT-hoitoon vaarantuu tai jopa poistuu tilasta, jolle ECT: tä suositellaan?);
- Saatiinko suostumus olosuhteissa, joissa ei ollut pakkoa tai uhkaa? (Esimerkiksi, antoiko potilas suostumuksensa vapaasti vai tunsivatko potilaat uhkana oikeudenkäynneissä tai eristyksessä? Missä olosuhteissa lääkärin "mielipide" vaikuttaa kohtuuttomasti potilaan tietoiseen vapaaehtoiseen suostumukseen?); ja
- Antoiko potilaalle riittäviä tietoja vähemmän invasiivisten hoitomuotojen riskeistä ja saatavuudesta osana koulutus- ja suostumusprosessia? (Tämä viimeinen kysymys on erityisen monimutkainen, ja siihen sisältyy muun muassa epävarmuus ECT: hen liittyvän lyhyen ja pitkän aikavälin muistin menetysten tarkasta luonteesta ja kestosta).
Kuten kaikissa lääketieteellisissä hoidoissa, ECT: n antamista säätelevät valtion lait ja asetukset. Jotkut valtiot sallivat puolison, huoltajan tai tosiasiallisen asianajajan "korvaavan suostumuksen" valtakirjan kautta. Muut valtiot noudattavat rajoittavampaa lähestymistapaa edellyttäen, että vain potilas voi antaa suostumuksensa hoitoon. (50)
Tuomioistuimet ovat yleensä päättäneet, että tahattomasti sitoutuneella potilaalla ei sinänsä ole kykyä antaa tietoista suostumusta. Ainoastaan äärimmäisissä olosuhteissa tuomioistuimet ovat päättäneet, että masennus vaarantaa oikeuden kieltäytyä hoidosta. Tuomioistuimet eivät myöskään yleensä salli tuomioistuimen tai huoltajan antamaa "korvattua tuomiota". (51)
V. VUODEN 1985 NIMH-KONSENSIKONFERENSSIEN TUNNUSTETUT TUTKIMUSPrioriteetit
Kansallinen mielenterveyslaitoksen konsensuskehityskonferenssi sähkökonvulsiivisesta terapiasta, joka kutsuttiin koolle kesäkuussa 1985, yksilöi viisi ensisijaista tutkimustehtävää: (52)
- Kansallisen tutkimuksen aloittaminen perustietojen saamiseksi ECT-hoidon käytöstä ja laajuudesta sekä potilaiden asenteiden ja ECT-potilaiden vastausten tutkimuksista;
- ECT: n terapeuttisten vaikutusten taustalla olevien biologisten mekanismien tunnistaminen ja muistivajeet, jotka voivat liittyä hoitoon;
- ECT: n pitkäaikaisten vaikutusten tarkempi kuvaus afektiivisten sairauksien kulkuun ja kognitiivisiin toimintoihin, mukaan lukien ECT: n terapeuttisen vaikutuksen keston selkeyttäminen;
- Elektrodien sijoitusmuodon tarkka määrittäminen (yksipuolinen vs. kahdenväliset) ja ärsykeparametrit (muoto ja intensiteetti), jotka maksimoivat tehon ja minimoivat kognitiivisen heikentymisen;
- Potilaiden alaryhmien tai tyyppien tunnistaminen, joille ECT on erityisen hyödyllinen tai toksinen.
Vaikka ECT: hen on tehty monia tutkimuksia ECT: n vuoden 1985 konsensuskehityskonferenssin jälkeen, aivovaurioita ja muistin menetyksiä koskevia kysymyksiä ei ole vielä tutkittu kokonaan tai ymmärretty. Kuluttajaryhmät ilmaisevat edelleen voimakasta halua laajempaa tutkimusta potilaiden kokemuksista ECT: llä, koska tähän mennessä julkaistujen harvojen tutkimusten perusteella on luotu pieniä ja / tai itse valittuja otoksia.
YHTEENVETO
Tämä raportti kuvaa ECT: n nykyistä tilannetta, ja siinä on yritetty saada laaja kirjo mielipiteitä ja näkemyksiä sen käytöstä.
LIITE A
HAASTATTELUT ORGANISAATIOIDEN EDUSTAJIEN kanssa
Jotta voitaisiin esittää monenlaisia mielipiteitä ECT: stä, haastateltiin viiden kansalais- / kuluttajajärjestön edustajia, jotka olivat erityisen kiinnostuneita ECT: stä. Kaikille haastateltaville esitettiin seuraavat kysymykset:
- Mikä asema organisaatiollasi on ECT: n käytössä?
- Mitä mieltä olet ECT: n tahattomasta antamisesta?
- Mikä on kantanne ECT: n tehokkuuteen?
- Mitä mieltä olet ECT: stä hoitovaihtoehtona?
- Yleisesti ottaen, kuinka organisaatiosi on ollut mukana ECT: ssä vuodesta 1985?
- Voitko kertoa minulle joitain jäsentenne kokemuksista?
- Mitkä ovat mielestäsi ECT: n yleiset hyödyt ja riskit kuluttajan kannalta?
- Mitä sanoisit tämän raportin avainkysymyksistä?
- Erityisesti mitä tulisi tehdä tulevan tutkimuksen kannalta?
- Mitä vaihtoehtoisia hoitoja suosittelisit?
- Mitä mielestänne olisi tarkasteltava ECT: hen osallistuvan terveydenhuollon henkilöstön koulutuksen kannalta? Kuluttajalle? Kuluttajan perheelle?
Organisaatioiden vastaus
Tukea Coalition Internationalia (David Oaks).
"Säännöissämme todetaan, että vastustamme pakkoa. Monet jäsenistämme vastustavat suoraan ECT: n käyttöä. Olemme koalitio, joka koostuu 45 ryhmästä kuudessa maassa, joka vastustaa vilpillistä tietoista suostumusta... Mielestämme pakkosähköisku on korkea. Hoito on niin tunkeileva. Ei tarkoittaa ei. Olemme valintaa tukevia, mutta vaadimme tietoon perustuvaa valintaa. "
"Lääkäreiden tulisi tarjota kestäviä vaihtoehtoja, kuten vertaisryhmiä, tarjoamalla huomiota ihmisten tosielämän tarpeisiin - asumiseen, yhteisöön ja työllisyys Asemamme ECT: ssä on, että jos potilas haluaa sen, se on hänen itsensä päätös, mutta heidän on ymmärrettävä, ettei ole todisteita jatkuvasta tehokkuus... (Hoito) on hallituksen todistamatonta, ylläpitämätöntä ja sääntelemätöntä. "
"Tukikoalitio perustettiin vuonna 1990... Pakotettuun ECT: hen voi liittyä alle viisi prosenttia kaikista tapauksista, mutta lakmusti on nähdä, vastaako liittovaltion hallitus kuluttajien vaikutusmahdollisuuksia. Yksikään kuluttaja / perhe-elämän järjestö ei tue pakotettua ECT: tä. "
"Jäsenemme ovat yleensä ihmisiä, joilla on kielteisiä kokemuksia. He ovat kokeneet tuhoisan, polttavan ja jatkuvan muistin menetyksen... Monet jäsenet ovat henkilökohtaisesti kokenut suuria ongelmia... Jäsenemme ovat menettäneet muistot hääistä, lasten syntymästä, kyvystä soittaa soittimia, he eivät muista videoita, lomia. "
"Olen tavannut joitain henkilöitä, joiden mielestä he ovat hyötyneet hoidosta. He saattavat kokea väliaikaisen nostamisen neljän viikon ajan. Tämä ei ole oikeasti paranemista. "
"Pakko ECT on avainkysymys. Tätä on kommentoitu enemmän kuin missään muussa asiassa. Se tuhoaa luottamuksen ja turvallisuuden; se on rikkomus, syvä loukkaaminen olemuksen ytimeen. Olemme pettyneitä siihen, että CMHS (mielenterveyspalvelujen keskus) on ollut hidas tunnistamaan ja käsittelemään tätä huolenaihetta... Toinen tärkeä asia on vilpillinen tietoinen suostumus. Tästä on paljon enemmän kuin American Psychiatric Association (APA) väittää. Myös kuolemat ovat paljon yleisempiä kuin APA-valtiot. "
"Kuluttajien ja heidän perheidensä on tiedettävä kaikki vaarat. Ihmisille ei kerrota, että muistiongelmat voivat kestää jopa kolme vuotta... Kuluttajilla tulisi olla laillinen edustaja läsnä, kun he tekevät päätöksiä hoidosta.. Heillä on oltava koulutus muista vaihtoehdoista ja oikeus kieltäytyä. "
Kansallinen oikeuksien ja etujärjestön yhdistys (NARPA) (Bill Johnson)
NARPA on voittoa tavoittelematon organisaatio, joka koostuu mielenterveysohjelmien ylläpitäjistä, avustajista, ammattilaisista, maallikojen puolustajista ja ECT-selviytyjistä.
"Vastustamme tahatonta kohtelua moraalisista ja eettisistä syistä ja olemme ainoa ammatillinen järjestö, joka ottaa tämän kannan... Vastustamme tahatonta hallintoa... Psykiatrian ammatti minimoi yleensä riskit ja yliarvioi ECT: n onnistumiset. "
"Jos ECT tehdään (potilaan) tahtoa vasten, se on täysin moraalitonta. Menettely on paljon turvallisempi kuin se oli, mutta silti se on kiivaasti tunkeileva. "
Vastaaja totesi, että NARPA: n jäsenten joukossa on paljon anti-shokki-aktivisteja ja useimmat kyseenalaistavat vakavasti shokkihoidon tehokkuuden. Hän pitää seuraavia kysymyksiä tärkeinä: 1) riippumaton tutkimus ECT: stä, sen tehokkuudesta ja epäonnistumisista; 2) Varmistetaan, että kuluttajat ovat täysin tietoisia sen eduista ja haitoista, kun he tekevät hoitovaihtoehtoja. ja 3) Tietojen saaminen ECT: ltä sairaaloiden ja lääkäreiden tuottamista voitoista.
Kansallinen masennus- ja maanis-masennusyhdistys (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)
NDMDA koostuu henkilöistä, jotka ovat kokeneet masennus [yksipolaarinen] tai maaninen masennus [bipolaarinen] sairaus, sekä heidän perheistään ja ystävistään. Otteita NDMDA: n lausunnosta ECT: stä seuraavat:
"Sähkökouristushoito on turvallinen ja tehokas hoito tietyille potilaille, joilla on vakava psykiatrinen sairaus. NDMDA tukee voimakkaasti yksilön oikeutta saada turvallista ja tehokasta psykiatristen sairauksien hoitoa, mukaan lukien sähkökouristushoito, ja siksi vastustaa voimakkaasti kaikkia lakeja tai määräyksiä, jotka häiritsevät potilaiden pääsyä pätevästi hoidettavaan sähkökohtaiseen hoitoon (ECT). "
"ECT: lle pääsyyn ja kaikkeen lääketieteelliseen hoitoon on oltava täydellinen jatkuva tietoinen suostumus. Suostumus on saatava vilpittömästi, ilman lääkärin tai laitoksen nimenomaista tai epäsuoraa pakotusta. Potilaan oikeutta peruuttaa suostumuksensa milloin tahansa hoidon aikana on suojeltava. Jos potilas ei kykene suostumaan hoitoon, asianmukaisiin paikallisiin oikeudellisiin menettelyihin on turvauduttava. "
Vastaaja kertoi kuuleneensa monilta kuluttajilta, että ECT toimii, kun muut hoidot eivät toimi ja:
"ECT voi viedä sinut paikkaan, jossa muut hoidot alkavat sitten toimia. Kuluttajat ovat kertoneet minulle, että ECT: stä menetetty muisti ei ole läheskään yhtä suuri kuin muisti, joka menetettiin, kun he olivat vakavasti masentuneita - joskus he ovat menettäneet viikonsa muististaan [masennukseen]. Suurimmalla osalla kuulemamme ihmisiä on ollut hyvät kokemukset ECT: stä. "
Vastaaja ilmoitti tietoon perustuvan suostumuksen ja ECT: n negatiivisen maineen voittamisen kahdeksi avainkysymykseksi.
Kansallinen suojelu- ja asianajajajärjestelmien liitto (NAPAS) (Curt Decker)
NAPAS on organisaatio, jolla on jäseniä kaikissa valtioissa ja alueilla, joilla on liittovaltion viranomaiset ja resurssit edustaa ja tutkia mielenterveyden väärinkäytöksiä ja laiminlyöntejä.
NAPAS: lla ei ole muodollista kantaa ECT: n käyttöön. Organisaatio kuitenkin suhtautuu harvoin ECT: n hallintoon ja tukee:
"... täydellinen ja tietoinen suostumus. Olemme erittäin huolissamme tahattomasta hallinnosta ja uskomme, että se loukkaa henkilöiden oikeuksia. Emme ole lääketieteellisiä ihmisiä. Olemme kuulleet kuluttajilta, jotka väittävät muistin menetystä, ja olemme tehneet yhteistyötä kuluttajaryhmien kanssa, jotka ovat yrittäneet kieltää ECT. Mutta meillä ei ole kantaa tähän... Olen kuullut ihmisiltä, joilla on ollut ECT ja joilla on ollut vakava muistin menetys. He ovat erittäin vihaisia ja katkeraa. Laajemmasta näkökulmasta katsottuna se vaikuttaa pakkohoitoon... ECT on todella leimahduspiste monille kuluttajille... Yksi avainkysymyksistä on siirtyminen pois tahattomasta ja pakotetusta hoidosta. Kuluttajien on voitava tarkastella erilaisia hoitomenetelmiä, jotta he voivat olla mukavammin ECT: n suhteen... Olisi oltava mahdollisuus valita ”ennakkodirektiivi”, joka on sopimus, jonka henkilö tekee etukäteen, kun se on selkeämpi ja vakaa. Tämä helpottaisi perheitä ja hoitajia, koska kuluttaja itse asiassa tekee päätöksen he voivat tietyillä hoidoilla, etukäteen, kun he ovat jaksossa, jossa he eivät enää voi tehdä a päätös."
Vastaaja ilmoitti, että on tarpeen tutkia sekä positiivisia että kielteisiä vaikutuksia pitkällä aikavälillä:
"Jotkut ihmiset näyttävät vastaavan vain ECT: hen. Kaikkia vähemmän pelottavia tai arvottomia hoitoja olisi toivottavaa... ECT on kuluttajien leimahduspiste. Terveydenhuollon ammattilaiset haluavat käyttää sitä, mikä on helposti saatavissa, ja ottaa helposti pois etenkin vaikeissa tilanteissa. Heidän on oltava herkempiä oikeuksia ja valintoja koskeville kysymyksille... Heillä on oltava enemmän empatiaa perheiden tunteista tässä suhteessa... Tutkimuksen kannalta on tärkeää tietää, miten ECT: tä käytetään, kuinka usein ja miksi, ja varmistaa, ettei sitä käytetä väärin. "
Psyykkisesti sairaiden kansallinen liitto (NAMI (Ron Honberg)
NAMI on ruohonjuuritason organisaatio, joka koostuu mielisairauksien ja mielisairauksista toipuneiden henkilöiden perheistä ja ystävistä. Ote ECT: n NAMI-lausunnosta seuraa:
"NAMI ei tue mitään erityistä hoitoa tai palveluita. Vaikka NAMI ei hyväksy minkäänlaista erityistä hoitomuotoa politiikkana, se uskoo saatavansa hoitomuotoja henkilöiden, joilla on mielenterveysongelmia, jotka FDA ja / tai NIMH ovat tunnustaneet tehokkaiksi, ei pitäisi olla estetty. Siksi NAMI vastustaa toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on rajoittaa tai tosiasiallisesti rajoittaa mielenterveyspotilaiden saatavuutta ja oikeuksia saa Clozaril (Clozopine), fluoksetiini (Prozac) ja / tai sähkökouristushoitoa (ECT) asianmukaisesti koulutetulta ja luvan saaneelta harjoittajia. NAMI erottaa nämä hoidot, koska eri yksilöt ja organisaatiot pyrkivät jatkuvasti rajoittamaan mielenterveys sairaiden henkilöiden oikeuksia saada niitä. "
"Tieteellisen näytön mukaan ECT on tehokas, joskus hengenpelastava hoito. Tiedän monia, joiden mielestä ECT on pelastanut heidän henkensä. Toisin sanoen sitä ei ole käytetty väärin, etenkin 1940- ja 1950-luvulla. Mutta hoidon tulisi olla saatavilla ihmisille, jotka eivät reagoi muihin hoidoihin. Vastustamme pyrkimyksiä kieltää ECT. Tämä olisi sopimatonta ja vakavaa vääryyttä niille, jotka todella tarvitsevat sitä... Vapaaehtoista hallintoa tapahtuu harvoin. Kun otetaan huomioon kiistanalainen historia ja hoidon dramaattinen luonne, suurin osa sitä käyttävistä on erittäin varovainen... Ihmiset, jotka sitä eniten tarvitsevat, eivät välttämättä pysty hyväksymään sitä tosiasiaa, jota he tarvitsevat. Vapaaehtoisen hallinnon tulisi olla viimeinen keino. Potilaalle tulee aina olla korvaaja. Jokainen vaihe olisi toteutettava tahattoman ECT: n huomioon ottamisen minimoimiseksi. "
"Uskomme vahvasti, että sen pitäisi olla hoitomuotojen joukossa. Olemme tietoisia sivuvaikutuksista ja lyhytaikaisesta muistin menetyksestä. Emme minimoi näitä, eivätkä heikentä sitä tosiasiaa, että se on tehokas ja dramaattinen käsittely. Kaiken kaikkiaan hyödyt ja haitat osoittavat kuitenkin myönteisiä puolia. Se voi aiheuttaa lyhytaikaisen muistin menetyksen ja voi olla pysyvä suhteessa todelliseen hoitoon liittyviin tapahtumiin. Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että vakava muistin menetys olisi pysyvää. "
"Suurin osa jäsenistämme pitää tärkeänä, ettei siitä tehdä poliittista kysymystä. Sikäli kuin vaihtoehtoisia hoitomuotoja on, niin masennusten kohdalla tulisi kokeilla vähemmän invasiivisia hoitoja. ECT: tä tulisi käyttää vain silloin, kun ihmiset eivät reagoi perinteisiin hoidoihin. Henkilöille olisi tiedotettava täysin hoidon riskeistä ja hyödyistä. Hoitoon osallistuvien merkittävien perheenjäsenten tulisi olla täysin tietoisia eduista ja mahdollisista haitoista. "
1.Konsensuskonferenssi. Sähkökouristushoito. JAMA 254: 2103 - 2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. ECT-käytön vaihtelu Yhdysvalloissa. Am J Psychiatry 152: 869 - 875, 1995.
3. Goodwin FK. Uudet ohjeet ECT-tutkimukselle. Johdanto. Psychopharmacology Bull 30: 265 - 268, 1994.
4. Konsensuskonferenssi. op. cit.
5. Kuulemiset ennen kansanterveyskomiteaa, Teksasin edustajainhuone. 18. huhtikuuta 1995.
6 Lawrence J. Ääni sisältä: Tutkimus ECT: stä ja potilaan käsityksistä. Julkaisematon tutkimus, 1996.
7. Konsensuskonferenssi. op. cit.
8.Konsensuskonferenssi. op. cit.
9. Hermann et ai. op. cit.
10. Hermann et ai. op. cit.
11. American Psychiatric Association. Sähkökonvulsiohoidon käytäntö: Hoitoa, koulutusta ja etuoikeuksia koskevat suositukset. Työryhmän raportti. Washington, DC: Yhdistys, 1990.
12. Konsensuskonferenssi. op. cit.
13. Sackeim HA. Elektrokonvulsiohoidon toimintamekanismeja koskevat keskeiset kysymykset: Ohjeet tulevaisuuden tutkimukselle. Psychopharmacology Bull 30: 281-308, 1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Muuttaako ECT aivojen rakennetta? Am J Psychiatry 151: 957 - 970, 1994.
15. Masennuksen ohjauspaneeli. Kliinisen käytännön suuntaviiva numero 5, masennus perusterveydenhuollossa, voi. 2., Suuren masennuksen hoito. DHHS-julkaisu nro 93-0551, Washington, D.C.: Asiakirjojen superintendentti, Yhdysvaltain hallituksen painotalo, 1993.
16. Harvardin naisten terveysvahti. Marraskuu 1997, s. 4.
17. Grinspoon L ja Barklage NE. Masennus ja muut mielialahäiriöt. Harvard Medical Schoolin mielenterveyskatsaus. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. ECT: n käyttö toistuvan suuren masennuksen potilaiden hoidossa. Am J Psychiatry 155: 22 - 29, 1998.
19. Masennuksen ohjauspaneeli. op. cit.
20 American Psychiatric Association. op. cit.
21 Miller U. Sähköhierontahoidon käyttö raskauden aikana. Hospital and Community Psychiatry 45: 444-450, 1994.
22. Walker R ja Swartz CM. Sähköshoitohoito korkean riskin raskauden aikana, sairaalan yleinen psykiatria. 16:348-353, 1994.
23 American Psychiatric Association. op. cit.
24. Psykiatrinen yhdistys. op. cit.
25 Konsensuskonferenssi. op. cit.
26. kuulemisessa ennen kansanterveyskomiteaa, Teksasin edustajainhuone, 18. huhtikuuta 1995.
27. Cauchon D. Kiistat ja kysymykset, sokkiterapia. USA TÄNÄÄN 5. joulukuuta 1995.
28. Lawrence J. op. cit.
29. Boodman SG. Shock terapia: Se on palannut. Washington Post 24. syyskuuta 1996.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Potilaan asenteet kohti sähköhöyryhoitoa. Psychopharmacology Bull 30: 471 - 475, 1994.
32.Pettinati et ai. op. cit.
33. Konsensuskonferenssi. op. cit.
34. SB et ai. Tietoinen suostumus geriatristen kuluttajien sähkökonvulsiivisessa hoidossa. Bull Am Acad Psychiatry Law 19: 395 - 403, 1991.
35. Wisconsin-puolustuskoalitio. Tietoinen suostumus sähkökouristushoitoon; Raportti Pyhän Marian sairaalan kuluttajien oikeuksien loukkauksista. Julkaisematon tutkimus, Wisconsin Advocacy-koalitio, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsin-puolustuskoalitio. ibid.
37. Psykiatrinen yhdistys. op. cit.
38. Oaks D. Henkilökohtainen viestintä, 1996.
39. Breggin P. Myrkyllinen psykiatria: Miksi hoidon, empatian ja rakkauden on korvattava uuden psykiatrian lääkkeet, sähköshokki ja biokemialliset teoriat. St. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Sähköshokki: Kuolema, aivovauriot, muistin menetys ja aivojen pesu. J Mind andBehavior 2: 489 - 512 1990.
41. Andre L. Henkilökohtainen viestintä, 1996.
42. Johnson B. Henkilökohtainen viestintä, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Henkilökohtainen viestintä, 1996.
44. Honberg R. Henkilökohtainen viestintä, 1996.
45. Nokes M. Henkilökohtainen viestintä, 1997.
46. Decker C. Henkilökohtainen viestintä, 1996.
47. Johnson SY -säätelypaineet haittaavat sähkökouristushoidon tehokkuutta. Law and Psychology Rev. 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. ECT: n oikeudelliset ja eettiset kysymykset. Psychiatr Clin North Am 14: 1007 - 1021, 1991.
49. Parry J. Sähkökonvulsiivisessa terapiassa sovellettavan tietoisen suostumuksen lailliset parametrit. Mielen ja fyysisen vamman laki Reporter 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Konsensuskonferenssi. op. cit.
Seuraava: Sähköshokki kääntyy rinteestä helvettiin
~ kaikki järkyttyneet! ECT-artikkelit
~ masennuksen kirjastoartikkeleita
~ kaikki masennusta koskevat artikkelit