Ravitsemusinterventio anorexia nervosan, bulimia nervosan ja muualle kuulumattomien syömishäiriöiden hoidossa (EDNOS)
Abstrakti
Yli 5 miljoonaa amerikkalaista kärsii syömishäiriöistä. Viidellä prosentilla naisista ja 1 prosentilla miehistä on anorexia nervosa, bulimia nervosa tai ruuansyömishäiriö. On arvioitu, että 85 prosentilla syömishäiriöistä puhketaan murrosikäkaudella. Vaikka syömishäiriöt kuuluvat psykiatristen diagnoosien luokkaan, on olemassa monia ravitsemus- ja lääketieteellisiä ongelmia ja kysymyksiä, jotka vaativat rekisteröidyn ravitsemusterapeutin asiantuntemusta. Syömishäiriöiden monimutkaisten biopsykososiaalisten näkökohtien vuoksi näiden tilojen optimaalinen arviointi ja jatkuva hallinta näyttää olevan monitieteisen ryhmän kanssa, joka koostuu lääketieteen, hoitotyön, ravitsemuksen ja mielenterveyden alojen ammattilaisista (1). Syömishäiriöiden alalla koulutetun rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tarjoamalla lääketieteellisellä ravitsemusterapialla on merkittävä rooli syömishäiriöiden hoidossa ja hoidossa. Rekisteröityjen ravitsemusterapeuttien on kuitenkin ymmärrettävä syömishäiriöiden kuten komorbidisairauksien, lääketieteellisten ja psykologisten komplikaatioiden ja raja-asioiden monimutkaisuudet. Rekisteröityjen ravitsemusterapeuttien on oltava tietoisia erityisistä väestöryhmistä, joilla on riski syömishäiriöistä, ja erityisistä näkökohdista, kun käsitellään näitä henkilöitä.
ASEMAN LAUSUMA
Amerikkalaisen dieettiyhdistyksen (ADA) kannan mukaan rekisteröidyn ravitsemusterapeutin suorittama ravitsemuskasvatus ja ravitsemustoimet ovat olennainen osa ryhmähoito potilaille, joilla on anorexia nervosa, bulimia nervosa ja syömishäiriöt, joita ei ole muuten määritelty (EDNOS) arvioinnin ja hoidon aikana jatkuvan hoito.
ESITTELY
Syömishäiriöitä pidetään psykiatrisina häiriöinä, mutta valitettavasti ne ovat merkittäviä ravitsemuksellisten ja lääketieteellisten ongelmiensa vuoksi, joista osa voi olla hengenvaarallinen. Syömishäiriöille on yleensä ominaista epänormaali syömismalli ja ruokaan ja painoon liittyvät kognitiiviset vääristymät, mikä puolestaan johtaa haitallisiin vaikutuksiin ravitsemustilaan, lääketieteellisiin komplikaatioihin sekä heikentyneeseen terveydentilaan ja toimintaan (2,3,4,5,6).
Monet kirjoittajat (7,8,9) ovat todenneet, että anorexia nervosa on havaittavissa kaikissa sosiaalisissa luokissa, mikä viittaa siihen että korkeampi sosioekonominen asema ei ole merkittävä tekijä anoreksian ja bulimian esiintymisessä nervosa. Syömishäiriöpotilailla nähdään laaja joukko väestötietoja. Syömishäiriöiden pääpiirteet ovat häiriintynyt kehon kuva, jossa ruumiin koetaan olevan rasvainen (jopa normaalissa tai pienessä painossa), voimakas painonnousun ja rasvan lisääntymisen pelko sekä säälimätön pakkomielle ohuemmaksi (8).
Anorexia nervosan, bulimia nervosan ja muuten määrittelemättömien syömishäiriöiden (EDNOS) diagnoosikriteerit ovat määritelty mielenterveyshäiriöiden diagnostiikan ja tilastollisen käsikirjan (DSM-IV-TR) (10) neljännessä painoksessa (ks. Kuva). Nämä kliiniset diagnoosit perustuvat psykologisiin, käyttäytymiseen ja fysiologisiin ominaisuuksiin.
On tärkeää huomata, että potilailla ei voida diagnosoida sekä anorexia nervosaa (AN) että bulimia nervosaa (BN) samanaikaisesti. EDNOS-potilaat eivät kuulu AN- tai BN-diagnoosikriteeriin, mutta heidän osuus on noin 50% väestöstä, jolla on syömishäiriöitä. Jos hoito jätetään käsittelemättä ja käyttäytyminen jatkuu, diagnoosi voi muuttua arvoksi BN tai AN. Juominen syömishäiriöt luokitellaan tällä hetkellä EDNOS-ryhmään.
Elinikäisen ajan yksilö voi täyttää diagnostiset kriteerit useammalle kuin yhdelle näistä sairauksista, mikä viittaa epäjärjestyneen syömisen jatkumiseen. Ruokaan ja painoon liittyvät asenteet ja käyttäytyminen ovat päällekkäisiä. Siitä huolimatta, asenteisiin ja käyttäytymiseen liittyvistä samankaltaisuuksista, jokaiselle näistä häiriöistä on tunnistettu ominaispiirteet komorbiditeetista ja riskitekijöistä. Siksi ravitsemukselliset ja lääketieteelliset komplikaatiot ja terapia voivat vaihdella merkittävästi (2,3,11).
Syömishäiriöiden monimutkaisten biopsykososiaalisten näkökohtien vuoksi näiden sairauksien optimaalinen arviointi ja jatkuva hallinta näyttävät olevan mahdollista olla monitieteisen ryhmän johdolla, joka koostuu lääketieteen, hoitotyön, ravitsemuksen ja mielenterveyden alojen ammattilaisista (1). Syömishäiriöiden alalla koulutetun rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tarjoama lääketieteellinen ravitsemusterapia (MNT) on olennainen osa syömishäiriöiden hoitoa.
KOMORBIDIVALTEEN SYÖTÄMINEN JA HAIRTOJEN RATKAISEMINEN
Syömishäiriöistä kärsivät potilaat voivat kärsiä muista psykiatrisista häiriöistä sekä syömishäiriöistään, mikä lisää hoidon monimutkaisuutta. Rekisteröityjen ravitsemusterapeuttien on ymmärrettävä näiden psykiatristen häiriöiden ominaispiirteet ja näiden häiriöiden vaikutukset hoidon kulkuun. Kokenut ravitsemusterapeutin tietää olevan usein yhteydessä mielenterveystiimin jäseneen saadakseen riittävän käsityksen potilaan nykyisestä tilanteesta. Psyykkisiä häiriöitä, joita usein havaitaan syömishäiriöväestössä, ovat mieliala ja ahdistus häiriöt (esim. masennus, pakko-oireinen häiriö), persoonallisuushäiriöt ja päihteiden väärinkäytöt (12).
Joillakin potilailla väärinkäyttö ja trauma voivat edeltää syömishäiriöitä (13). Rekisteröityjen ravitsemusterapeuttien on neuvoteltava pääterapeutin kanssa siitä, miten käsitellä potilasta parhaiten väärinkäytöstä tai dissosiaatiovaiheista, joita voi esiintyä ravitsemusneuvontaistuntojen aikana.
HOITOTYHMÖN ROLL
Syömishäiriöiden hoitoon kuuluu monitieteisen ryhmän asiantuntemus ja omistautuminen (3,12,14). Koska se on selvästi psykiatrinen häiriö, jolla on suuria lääketieteellisiä komplikaatioita, psykiatrinen hoito on hoidon perusta, ja se tulisi aloittaa kaikille potilaille yhdessä muun hoidon kanssa yksityiskohdista. Syömishäiriöistä perehtyneen lääkärin tulee suorittaa perusteellinen fyysinen tutkimus. Tähän voi kuulua potilaan perusterveydenhuollon tarjoaja, syömishäiriöihin erikoistunut lääkäri tai potilasta hoitava psykiatri. Hammaslääketutkimus tulisi myös suorittaa. Lääkityksen hallinta ja lääketieteellinen seuranta ovat ryhmän lääkäreiden vastuulla. Psykoterapia on kliinisen lääkärin vastuulla tarjota psykoterapiaa. Tämä tehtävä voidaan antaa sosiaalityöntekijälle, psykiatrisen sairaanhoitajan asiantuntijalle (syventävä sairaanhoitaja), psykologille, psykiatrille, luvan saaneelle ammatilliselle neuvonantajalle tai maisterin tason neuvonantajalle. Sairaanhoitajat seuraavat potilaan tilaa ja jakelevat lääkkeitä potilaan ollessa osittain ja osittain sairaalahoidossa virkistysterapeutit ja toimintaterapeutit auttavat potilasta saamaan terveellistä päivittäistä elämää ja virkistystoimintaa taitoja. Rekisteröity ravitsemusterapeutin arvioi potilaan ravitsemuksellista tilaa, tietopohjaa, motivaatiota ja nykyistä syömis- ja käyttäytymistilaa, kehittää hoitosuunnitelman ravitsemusosasto, toteuttaa hoitosuunnitelman ja tukee potilasta hoidossa asetettujen tavoitteiden saavuttamisessa suunnitelma. Ihannetapauksessa ravitsemusterapeutin yhteys on jatkuvaa potilaan kanssa koko hoidon ajan, tai ellei näin ole Jos mahdollista, viittaa potilaan toiseen ravitsemusterapeutiin, jos potilas siirtyy potilaasta avohoitoon asetus.
Lääketieteellinen ravitsemusterapia ja psykoterapia ovat kaksi olennaista osaa syömishäiriöiden hoidossa. Syömishäiriöpotilaiden kanssa työskentelevä ravitsemusterapeutin tarvitsee hyvää ymmärrystä henkilökohtaisista ja ammatillisista rajoista. Valitettavasti tätä ei opeteta usein perinteisissä koulutusohjelmissa. Rajojen ymmärtämisellä tarkoitetaan niiden erityistehtävien ja aiheiden tunnistamista ja arvostamista, jotka jokaisen ryhmän jäsenen vastuulla on kattaa. Erityisesti rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tehtävänä on puuttua ruoka- ja ravitsemuskysymyksiin, niihin liittyvään käyttäytymiseen antaa ja auttaa lääketieteellisen ryhmän jäsentä laboratorioarvojen, elintoimintojen ja niihin liittyvien fyysisten oireiden seurannassa aliravitsemuksesta. Psykoterapeuttiset kysymykset ovat psykoterapeutin tai mielenterveystiimin jäsenen painopiste.
Syömishäiriöiden potilaan tehokas ravitsemusterapia vaatii tietoa motivoivasta haastattelusta ja kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta (15). Rekisteröidyn ravitsemusterapeutin kommunikaatiotyyli, sekä suullinen että sanaton, voi vaikuttaa merkittävästi potilaan motivaatioon muuttaa. Motivoiva haastattelu kehitettiin ajatuksen perusteella, että yksilön motivaatio johtuu ihmissuhdeprosessista (16). CBT tunnistaa väärinkäytökset ja liittyy kognitiiviseen uudelleenjärjestelyyn. Virheelliset uskomukset ja ajattelutavat haastetaan entistä tarkemmilla käsityksillä ja tulkinnat ruokavalioon, ravitsemukseen sekä nälän ja fyysisen suhteeseen oireet (2,15).
Transstheoreettinen muutosmalli viittaa siihen, että henkilö etenee muuttaa ja käyttää kognitiivisia ja käyttäytymisprosesseja yrittäessään muuttaa terveyteen liittyvää käyttäytymistä (17,18). Vaiheet sisältävät ennakkoarvioinnin, pohdinnan, valmistelun, toiminnan ja ylläpidon. Syömishäiriöistä kärsivät potilaat etenevät usein näissä vaiheissa usein taaksepäin liukastuessaan syömishäiriöiden paranemiseen. Ravitsemusterapeutin tehtävänä on auttaa siirtämään potilaita jatkuvuutta pitkin, kunnes he saavuttavat ylläpitovaiheen.
LÄÄKETIETEELLISET JÄRJESTELYT JA HÄIRIÖIDEN SYÖTÄMINEN
Ravitsemustekijät ja laihdutuskäyttäytyminen voivat vaikuttaa syömishäiriöiden kehittymiseen ja kulkuun. Anorexia nervosan patogeneesissä laihduttaminen tai muut tarkoituksenmukaiset muutokset ruokavalinnoissa voivat vaikuttaa merkittävästi taudin kulkuun nälkään liittyvien fysiologisten ja psykologisten seurausten vuoksi, jotka jatkavat tautia ja estävät etenemistä kohti paranemista (2,3,6,19,20). Suuremmat esiintyvyysluvut erityisryhmissä, kuten urheilijat ja diabetes mellituspotilaat (21), tukevat käsite, että lisääntynyt riski esiintyy olosuhteissa, joissa ruokavalion hillitseminen tai painon hallinta ovat hyviä merkitys. Kuitenkin vain pienelle osalle ruokavaliota tai rajoituksia syövistä ihmisistä kehittyy syömishäiriö. Monissa tapauksissa psykologisten ja kulttuuristen paineiden on oltava olemassa yhdessä fyysisten, tunne- ja yhteiskunnallisten paineiden kanssa, jotta yksilö voi kehittyä syömishäiriöön.
ANOREKSIA
Lääketieteelliset oireet AN-diagnoosin kannalta on välttämätöntä, että potilaat painavat vähemmän kuin 85% odotetusta. 20-vuotiaita voidaan määrittää monella tapaa) BMI: tä <18,5 pidetään alipainoisena ja BMI: tä <17,5 diagnosoidaan AN: n suhteen (6,22). Postmenarchaal-murrosikäisille ja aikuisille vakiokaava keskimääräisen ruumiinpainon (ABW) määrittämiseksi Korkeutta voidaan myös käyttää (100 lb korkeudelle 5 jalkaa plus 5 lb jokaiselle tuumalle yli 5 jalkaa korkeille naisille ja 106 paunaa. 5 jalkaa korkeuteen plus 6 lb jokaisesta lisätuumasta). 85% ABW: stä voidaan diagnosoida AN (5). Alle 20-vuotiaille lapsille ja nuorille aikuisille keskimääräisen painon prosenttiosuus korkeudesta voidaan laskea käyttämällä CDC: n kasvukarttoja tai CDC: n painoindeksi-kaavioita (23). Koska lapset kasvavat edelleen, BMI kasvaa lasten iän myötä, ja siksi on käytettävä BMI-prosenttipisteitä, ei todellisia lukuja. Henkilöitä, joiden BMI on alle kymmenennen prosenttipisteen, pidetään alipainoisina ja alle viidennen prosenttipisteen asettamat BMI: t ovat vaarassa AN (3,5-7). Kaikissa tapauksissa potilaan kehon rakenne, painon historia ja kehitysaste (nuorilla) on otettava huomioon.
Fyysiset anoreksian oireet voivat vaihdella lanugon hiusten muodostumisesta henkeä uhkaaviin sydämen rytmihäiriöihin. Fysikaalisia ominaisuuksia ovat kasvojen ja rungon lanugo-hiukset, hauraat lukemattomat hiukset, käsien ja jalkojen syanoosi ja kuiva iho. Sydän- ja verisuonisairauksien muutoksiin kuuluvat bradykardia (HR <60 lyöntiä / min), hypotensio (systolinen <90 mm HG) ja ortostaattinen hypotensio (2,5,6). Monet potilaat samoin kuin jotkut terveydenhuollon tarjoajat omistavat matalan sykkeen ja matalan verenpaineen fyysiseen kuntoonsa ja liikuntaohjelmaansa. Nudel (24) osoitti kuitenkin, että nämä alemmat elintoiminnot muuttivat sydän- ja verisuonireaktioita liikuntaan potilailla, joilla oli AN. Alentuneeseen sydänmassaan on liitetty myös vähentynyt verenpaine ja pulssi (25–30). Sydän- ja verisuonisairaudet ovat liittyneet kuolemaan AN-potilailla.
Anorexia nervosa voi myös merkittävästi vaikuttaa näiden yksilöiden maha-suolikanavaan ja aivojen massaan. Itse aiheuttama nälkä voi johtaa viivästyneeseen mahalaukun tyhjentämiseen, vähentyneeseen suoliston liikkuvuuteen ja vaikeaan ummetukseen. On myös todisteita aivojen rakenteellisista poikkeavuuksista (kudoshäviöistä) pitkäaikaisella nälkään, joka ilmenee sairausprosessin varhaisessa vaiheessa ja voi olla huomattavan suuri. Vaikka on selvää, että aivojen muutosten palautuvuus tapahtuu painon palautumisen yhteydessä, on epävarmaa, onko täydellinen palautettavuus mahdollista. AN-potentiaalisen pitkäaikaisen fyysisen komplikaation minimoimiseksi varhainen tunnistaminen ja aggressiivinen hoito ovat välttämättömiä nuorille, joille kehittyy tämä sairaus (31-34).
Amenorrea on AN: n pääominaisuus. Amenorreaan liittyy hypotalamuksen toimintahäiriö, painonpudotus, vähentynyt kehon rasva, stressi ja liiallinen liikunta. Amenorrrea näyttää johtuvan muutoksesta gonadotropiinia vapauttavan hormonin säätelyssä. AN: ssä gonadotropiinit palautuvat prepubertal-tasoihin ja eritysmalleihin (4,7,35).
Osteopenia ja osteoporoosi, kuten aivomuutokset, ovat vakavia ja mahdollisesti peruuttamattomia anorexia nervosan lääketieteellisiä komplikaatioita. Tämä voi olla niin vakava, että seurauksena voi olla nikamien puristuminen ja rasitusmurtumat (36-37). Tutkimustulokset osoittavat, että luun jonkinlainen palautuminen voi olla mahdollista painon palauttamisen ja toipuminen, mutta vaarannettu luutiheys on ollut ilmeistä 11 vuotta painon palautumisen ja palautumisen jälkeen (38,39). Teini-ikäisillä luun lisääntyminen voi olla mahdollista. Toisin kuin muut tilat, joissa alhainen verenkierrossa oleva estrogeenipitoisuus liittyy luun menetykseen (esim. perimenopausa), jolloin eksogeenisen estrogeenin ei ole osoitettu säilyttävän tai palauttavan luun massaa anorexia nervosassa potilas (40). Pelkästään kalsiumlisäainetta (1500 mg / dl) tai yhdessä estrogeenin kanssa ei ole havaittu edistävän luun tiheyden lisääntymistä (2). Riittävä kalsiumin saanti voi auttaa vähentämään luukatoa (6). Vain painon palauttamisen on osoitettu lisäävän luutiheyttä.
AN-potilailla laboratorioarvot pysyvät yleensä normaaleilla alueilla, kunnes sairaus on edennyt pitkälle, vaikka todelliset laboratorioarvot voivat peittää kroonisen kuivumisen. Jotkut varhaisimmista laboratorion poikkeavuuksista sisältävät luuytimen hypoplasian, mukaan lukien vaihtelevat asteet leukopeniaa ja trombosytopeniaa (41-43). Huolimatta vähärasvaisista ja vähän kolesterolia sisältävistä ruokavalioista, potilailla, joilla on AN, on usein kohonnut kolesteroli ja epänormaalit lipidiprofiilit. Syitä tähän ovat lievät maksan toimintahäiriöt, vähentynyt sappihapon eritys ja epänormaalit syömistavat (44). Lisäksi seerumin glukoosilla on taipumus olla alhainen, toissijainen glukoneogeneesin ja glukoosin tuotannon prekursorien puutteen kanssa (7). AN-potilailla voi olla toistuvia hypoglykemiajaksoja.
Ruokavalion puutteista huolimatta, vitamiini- ja mineraalivajeita on harvoin havaittu ammoniumnitraatissa. Tämän on katsottu johtuvan vähentyneestä aineenvaihdunnan tarpeesta katalaboolisessa tilassa oleville mikroravinteille. Lisäksi monet potilaat käyttävät vitamiini- ja kivennäislisäaineita, jotka voivat peittää todelliset puutteet. Huolimatta alhaisesta raudan saannista rautavajeanemia on harvinaista. Tämä voi johtua amenorreasta johtuvista vähentyneistä tarpeista, vähentyneistä tarpeista katabolisessa tilassa ja muuttuneista nestetiloista (20). Pitkäaikainen aliravitsemus johtaa alhaisiin sinkki-, B12-vitamiini- ja folaattipitoisuuksiin. Mahdolliset alhaiset ravinnepitoisuudet on käsiteltävä asianmukaisesti ruoalla ja lisäravinteilla tarpeen mukaan.
Lääketieteellinen ja ravitsemuksellinen hallinta
Anorexia nervosan hoito voi olla ambulanssi tai ambulatorinen, riippuen häiriön lääketieteellisten ja käyttäytymiskomponenttien vakavuudesta ja kroonisuudesta. Yksikään ammatillinen tai ammatillinen kurinalaisuus ei pysty tarjoamaan potilaiden toipumiseen tarvittavaa laajaa lääketieteellistä, ravitsemuksellista ja psykiatrista hoitoa. Säännöllisesti kommunikoivien ammattilaisten ryhmien on huolehdittava tästä hoidosta. Tämä ryhmätyö on välttämätöntä riippumatta siitä, hoidetaanko potilaalla ambulatorista tai avohoitoa.
Vaikka paino on kriittinen seurantatyökalu potilaan etenemisen määrittämiseksi, kunkin ohjelman on yksilöitävä oma protokolla potilaan punnitsemista varten potilasohjelmassa. Protokollaan tulisi sisältyä kuka punnitsee, milloin punnitus tapahtuu, ja sallitaanko potilaan tietää paino. Ambulanssiympäristössä potilasta punnitseva ryhmän jäsen voi vaihdella asetuksen mukaan. Kliinisessä mallissa sairaanhoitaja voi punnita potilaan osana vastuutaan elintoimintojen ottamisessa. Potilaalla on sitten mahdollisuus keskustella reaktiostaan painoon, kun rekisteröity ravintoloitsija näkee sen. Yhteisön avohoitomallissa ravitsemusistunto on sopiva paikka potilaan punnitsemiseen, painoreaktioiden keskusteluun ja painonmuutosten selitysten tarjoamiseen. Joissakin tapauksissa, kuten potilaalla, joka ilmaisee itsemurhan, voidaan käyttää vaihtoehtoja painomenetelmälle. Esimerkiksi potilas voidaan punnita selkänsä kanssa asteikolle, eikä hänelle kerro painoaan, henkistä terveydenhuollon ammattilainen voi punnituksen suorittaa tai jos potilas on lääketieteellisesti vakaa, kyseisen vierailun paino voi olla ohitetaan. Tällaisissa tapauksissa on monia muita työkaluja potilaan terveydentilan seurantaan, kuten elintoiminnot, tunneterveys ja laboratoriomittaukset.
Poliklinikka
AN-hoidossa ambulatorisen hoidon tavoitteena on keskittyä ravitsemuksen kuntoutukseen, painon palauttamiseen, lopettamiseen painonpudotuskäyttäytymisen, syömiskäyttäytymisen parantamisen sekä psykologisen ja emotionaalisen paranemisen osavaltio. Pelkästään painon palauttaminen ei yksin tarkoita palautumista, ja painonnousun pakottaminen ilman psykologista tukea ja neuvoja on vasta-aiheista. Tyypillisesti potilas pelkää painonnousua, ja hän voi kamppailla nälkään ja kehottaa juominen, mutta ruoat, jotka hän sallii itsensä, on liian rajoitettu riittävän energian saannin mahdollistamiseksi (3,45). Henkilökohtainen ohjeistus ja ateriasuunnitelma, joka tarjoaa puitteet aterioille ja välipalloille ja ruokien valinnalle (mutta ei jäykälle ruokavaliolle), on hyödyllinen useimmille potilaille. Rekisteröity ravitsemusterapeutin määrittelee yksilölliset kaloritarpeet ja kehittää yhdessä potilaan kanssa ravintasuunnitelman, jonka avulla potilas pystyy täyttämään nämä ravintotarpeet. AN-hoidon varhaisessa hoidossa tämä voidaan tehdä asteittain, lisäämällä kalorimääriä askelittain tarvittavan kalorimäärän saavuttamiseksi. MNT: n tulisi olla suunnattu auttamaan potilasta ymmärtämään ravitsemustarpeet sekä auttamaan heitä aloittamaan tehdä viisaita ruokavalintoja lisäämällä ruokavalion monipuolisuutta ja harjoittamalla asianmukaista ruokakäyttäytymistä (2). Yksi tehokas neuvontatekniikka on CBT, johon liittyy virheellisten uskomusten ja ajattelumallien haastaminen entistä tarkemmin käsitykset ja tulkinnat ruokavaliosta, ravinnosta sekä nälän ja fyysisten oireiden välisestä suhteesta (15). Monissa tapauksissa ihosarjojen seuraamisesta voi olla apua myös painonnousun koostumuksen määrittämisessä on hyödyllistä opetusvälineenä näyttää potilaalle minkä tahansa painonnousun koostumus (laiha kehon massa) vs. rasvamassa). Kehorasvan prosentuaalinen osuus voidaan arvioida neljän ihon taitemittauksen summasta (triicepsit, hauislihas, alakapselin poikkileikkaus ja ylemmän tason harja) käyttämällä Durninin (46-47) laskelmia. Tämä menetelmä on validoitu vedenalaisten punnitusten suhteen murrosikäisillä tyttöillä, joilla on AN (48). Bioelektrisen impedanssianalyysin on osoitettu olevan epäluotettava potilailla, joilla on AN solun sisäisen ja solunulkoisen nesteen muutosten ja kroonisen dehydraation seurauksena (49,50).
Rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tulee suositella ravintolisäaineita tarpeen mukaan ravintotarpeiden tyydyttämiseksi. Monissa tapauksissa rekisteröitynyt ravitsemusterapeutin on tiimin jäsen, joka suosittelee fyysisen aktiivisuuden tasoja lääketieteellisen tilan, psykologisen tilan ja ravinnonsaannin perusteella. Fyysistä aktiivisuutta voidaan joutua rajoittamaan tai aluksi eliminoimaan pakollisella kuntoilijalla, jolla on AN, jotta paino voidaan palauttaa. Neuvontatoimissa on keskityttävä viestiin, että liikunta on nautintoa ja kuntoa edistävää toimintaa, eikä tapa kuluttaa energiaa ja edistää painonpudotusta. Valvottu, pienipainoinen voimaharjoittelu estää painonnousua vähemmän kuin muut liikuntamuodot, ja se voi olla psykologisesti hyödyllinen potilaille (7). Ravitsemusterapian on oltava jatkuvaa, jotta potilas voi ymmärtää ravitsemustarpeensa samoin kuin ravintosuunnitelman mukauttaminen ja mukauttaminen vastaamaan potilaan lääketieteellistä ja ravitsemuksellista tasoa vaatimuksista.
Refetaatiovaiheen aikana (etenkin varhaisessa uudellemisprosessissa) potilasta on tarkkailtava tarkoin uudelleenreportointioireyhtymän oireiden varalta (51). Ruokintaoireyhtymälle on ominaista äkillinen ja joskus vaikea hypofosfatemia, äkilliset kalium- ja magnesiumpisarat, glukoosi-intoleranssi, hypokalemia, maha-suolikanavan toimintahäiriöt ja sydämen rytmihäiriöt (pitkittynyt QT-aika on syy rytmihäiriöille) (27,52,53). Vedenpidätys uudelleenarvioinnin aikana on ennakoitava ja siitä on keskusteltava potilaan kanssa. Olisi annettava myös ohjeita ruokavalinnoista normaalin suolen toiminnan edistämiseksi (2,45). Painonnousutavoitteena on 1–2 kiloa viikossa avohoidossa ja 2–3 kiloa avohoidossa. Hoidon alussa rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tulee nähdä potilas usein. Jos potilas reagoi lääketieteelliseen, ravitsemukselliseen ja psykiatriseen hoitoon, ravitsemusvierailut voivat olla harvempia. Ruokintaoireyhtymä voidaan nähdä sekä avohoidossa että potilaalla, ja potilasta on tarkkailtava tarkasti varhaisen uudelleenkäsittelyprosessin aikana. Koska sairaalahoidossa aloitetaan aggressiivisempi ja nopea uudelleenarviointi, oireyhtymä esiintyy yleisemmin näissä yksiköissä. (2,45).
sairaalapotilas
Vaikka monet potilaat saattavat reagoida avohoitoon, toiset eivät. Alhainen paino on vain yksi aliravitsemuksen indeksi; Painoa ei tule koskaan käyttää ainoana kriteerinä sairaalahoitoon. Suurin osa AN-potilaista on riittävän osaavia väärentääkseen painoja sellaisten strategioiden avulla, kuten liiallinen veden / nesteen saanti. Jos yksin ruumiinpainoa käytetään sairaalahoitoperusteissa, käyttäytyminen voi johtaa akuuttiin hyponatremiaan tai vaaralliseen määrään tunnistamatonta painonlaskua (5). Kaikkia maahanpääsyperusteita tulisi harkita. Polkumyynnin perusteisiin sisältyy (5,7,53):
Vakava aliravitsemus (paino <75% odotettu paino / pituus) Dehydraatio Elektrolyyttihäiriöt Sydämen rytmihäiriöt (mukaan lukien pitkittynyt QT) Fysiologinen epävakaus
vaikea bradykardia (45 / min) hypotensio hypotermia (36 ° C) ortostaattiset muutokset (pulssi ja verenpaine)
Kasvun ja kehityksen pidättäminen Avohoidon epäonnistuminen Välitön ruuan kieltäytyminen Hallitsematon ruokailu ja puhdistus Akuutin lääkärin komplikaatio aliravitsemus (esim. pyörtyminen, kouristukset, sydämen vajaatoiminta, haimatulehdus jne.) Akuutit psykiatriset hätätilanteet (esim. itsemurha-ajatukset, akuutit psykoosit) Yhdistelmädiagnoosi, joka häiritsee syömishäiriön hoitoa (esim. Vaikea masennus, pakko-oireinen häiriö, vakava perhe toimintahäiriö).
Sairaalahoidon tavoitteet ovat samat kuin avohoidossa; vain intensiteetti kasvaa. Jos lääketieteellinen ja ravitsemuksellinen vakauttaminen myönnetään lääketieteellisen epävakauden vuoksi, se on ensimmäinen ja tärkein tavoite sairaalahoidossa. Tämä on usein välttämätöntä ennen kuin psykologinen terapia voi olla optimaalisesti tehokasta. Usein potilaiden hoidon ensimmäinen vaihe on lääketieteellisessä yksikössä potilaan lääketieteelliseksi vakauttamiseksi. Lääketieteellisen vakautuksen jälkeen potilas voidaan siirtää potilaan psykiatriseen lattialle tai vapauttaa kotiin, jotta potilas voi kokeilla avohoitoa. Jos potilas otetaan psykiatriseen epävakauteen, mutta hän on lääketieteellisesti vakaa, potilas tulee päästää suoraan psykiatriseen kerrokseen tai sairaalaan (7,54,55).
Rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tulisi ohjata ravitsemussuunnitelmaa. Ravintosuunnitelman pitäisi auttaa potilasta mahdollisimman nopeasti kuluttamaan ruokavaliota, joka on riittävä energiankulutuksen suhteen ja ravitsemuksellisesti tasapainoinen. Rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tulee seurata energian saantia ja kehon koostumusta varmistaakseen, että sopiva painonnousu saavutetaan. Kuten avohoidossa, myös MNT: n tulisi olla suunnattu auttamaan potilasta ymmärtämään ravitsemustarpeet ja auttamaan Potilaan tulee alkaa tehdä viisaita ruokavalintoja lisäämällä ruokavalion monipuolisuutta ja harjoittamalla sopivaa ruokakäyttäytymistä (2). Hyvin harvinaisissa tapauksissa enteraalinen tai parenteraalinen ruokinta voi olla tarpeen. Näiden potilaiden aggressiiviseen ravitsemustukeen liittyvät riskit ovat kuitenkin huomattavat, mukaan lukien hypofosfatemia, turvotus, sydämen vajaatoiminta, kouristukset, enteraalisen kaavan aspiraatio ja kuolema (2,55). Elintarvikkeiden luottaminen (enteraalisen tai parenteraalisen ravitsemustuen sijasta) painon palauttamisen ensisijaisena menetelmänä auttaa merkittävästi onnistumaan pitkällä aikavälillä. Yleisenä tavoitteena on auttaa potilasta normalisoimaan syömismalleja ja oppia, että käyttäytymisen muutokseen on sisällytettävä suunnittelua ja harjoittelua oikealla ruoalla.
Osittainen sairaalahoito
Osittaista sairaalahoitoa (päivähoito) käytetään entistä enemmän yrittäessä lyhentää joidenkin potilaiden sairaalahoitojen kestoa ja myös lievemmissä AN-tapauksissa sairaalahoidon sijasta. Potilaat hoitavat yleensä 7-10 tuntia päivässä, ja heille tarjotaan kaksi ateriaa ja 1-2 välipalaa. Päivän aikana he osallistuvat lääketieteelliseen ja ravitsemuksen seurantaan, ravitsemusneuvontaan ja psykoterapiaan, #ryhmän ryhmään ja yksilöihin. Potilas vastaa yhdestä ateriasta ja kaikista suositeltavista välipaloista kotona. Osittaiseen sairaalahoitoon osallistuvan henkilön on oltava motivoitunut osallistumaan ja kykenemään kuluttaa riittävä ravitsemustaso kotona ja noudattaa fyysistä aktiivisuutta koskevia suosituksia (11).
Elpyminen
AN: sta toipuminen vie aikaa. Vaikka potilas on toipunut lääketieteellisesti, hän voi tarvita jatkuvaa psykologista tukea muutoksen ylläpitämiseksi. AN-potilailla yksi heidän suurimmista pelkoistaan on saavuttaa alhainen terveellisyyspaino eikä kykene lopettamaan painon nousua. Pitkäaikaisessa seurannassa rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tehtävänä on auttaa potilasta saavuttamaan hyväksyttävä terveellinen paino ja auttaa potilasta ylläpitämään tätä painoa ajan myötä. Rekisteröidyn ravitsemusterapeutin neuvonnan tulisi keskittyä potilaan auttamiseen kuluttamaan tarkoituksenmukaista, monipuolista ruokavaliota painon ja sopivan kehon koostumuksen ylläpitämiseksi.
BULIMIA NERVOSA
Bulimia Nervosaa (BN) esiintyy noin 2–5%: lla väestöstä. Suurimmalla osalla BN-potilaista on yleensä normaalipainoisia tai kohtalaisen ylipainoisia, ja siksi he ovat usein havaitsemattomia pelkästään ulkonäön perusteella. Keskimäärin BN: n puhkeaminen tapahtuu murrosiän puolivälin ja 20-luvun lopun välillä, ja sosioekonominen asema on hyvin monimuotoinen. BN: n täysi oireyhtymä on harvinaista ensimmäisen elämän vuosikymmenen aikana. Biopsykososiaalinen malli näyttää parhaiten selittävän BN: n etiologian (55). Häiriön riskillä olevilla henkilöillä voi olla biologinen haavoittuvuus masennukseen, jota pahentaa kaoottinen ja ristiriitainen perheen ja sosiaalisen roolin odotukset. Yhteiskunnan painotus ohuuteen auttaa usein ihmistä tunnistamaan painonpudotuksen ratkaisuna. Laihduttaminen johtaa sitten bingingiin, ja suhdannehäiriö alkaa (56,57). Näiden potilaiden alaryhmä on olemassa, jos bingointi jatkaa laihduttamista. Tällä ryhmällä on taipumus olla suurempi ruumiinpaino (58). BN-potilaalla on syömismalli, joka on tyypillisesti kaoottinen, vaikka säännöt siitä, mitä tulisi syödä, kuinka paljon ja mitä hyviä ja huonoja ruokia muodostuu ajatusprosessista suurimmalle osalle potilaasta päivä. Vaikka kulutusruoan määrä, joka on merkitty liialliseksi jaksoksi, on subjektiivinen, bulimiakriteerit nervosa vaatii muita toimenpiteitä, kuten hallitsemattoman käytöksen tunteen turvotuksen aikana (ks Kuva).
Vaikka tämän häiriön diagnostiikkakriteerit keskittyvät roiske- / huuhtelukäyttäytymiseen, BN-potilas rajoittaa suurta osaa ruokavaliostaan. Ravintosisältörajoitus voi olla fysiologinen tai psykologinen laukaiseva seuraavan tarpeettoman syömisen kannalta. Myös sääntöjen rikkomisen trauma syömällä jotain muuta kuin mitä oli tarkoitettu tai enemmän kuin oli tarkoitettu, voi johtaa tuhoavaan ruokailukäyttäytymiseen. Jokainen subjektiivinen tai objektiivinen vatsan täytetyisyyden tunne voi saada ihmisen puhdistumaan. Yleiset puhdistusmenetelmät koostuvat itse aiheuttamasta oksentamisesta ipecac-siirappin kanssa tai ilman, laksatiivisesta käytöstä, diureettisesta käytöstä ja liiallisesta liikunnasta. Puhdistuksen jälkeen potilas voi tuntea alustavaa helpotusta; tätä seuraa kuitenkin usein syyllisyys ja häpeä. Normaalin syömisen jatkaminen johtaa yleensä maha-suolikanavan vaurioihin, kuten turvotukseen, ummetukseen ja ilmavaivoihin. Tämä fyysinen epämukavuus sekä bingin aiheuttama syy johtaa usein syklisiin kuvioihin, kun potilas yrittää päästä takaisin raiteilleen rajoittamalla jälleen kerran. Vaikka keskitytään ruokaan, roiske- / puhdistuskäyttäytyminen on usein ihmisen keino säädellä ja hallita tunteita ja lääkittää psykologista kipua (59).
Lääketieteelliset oireet
Alkuarvioinnissa on tärkeää arvioida ja arvioida sairauksia, joilla voi olla merkitystä huuhtelukäyttäytymisessä. Tilat, kuten ruokatorven refluksitauti (GERD) ja helicobacter pylori, voivat lisätä kipua ja potilaan oksennustarvetta. Näihin tiloihin kohdistuvat toimenpiteet voivat auttaa vähentämään oksentelua ja antamaan BN-hoidolle entistä kohdennetumman. Ravitsemukselliset poikkeavuudet potilailla, joilla on BN, riippuvat rajoitusten määrästä muiden kuin jaksojen aikana. On tärkeätä huomata, että puhdistuskäyttäytyminen ei estä kokonaan käyttämästä kaloreita; keskimäärin 1200 kaloria pidätetään erikokoisilla ja -sisältöisillä pakkauksilla (60,61).
Lihasheikkous, väsymys, sydämen rytmihäiriöt, nestehukka ja elektrolyyttitasapainon epätasapaino voivat johtua puhdistuksesta, etenkin itse aiheuttamasta oksentamisesta ja laksatiivisesta väärinkäytöstä. On yleistä nähdä hypokalemia ja hypokloreeminen alkaloosi sekä maha-suolikanavan ongelmat, joihin liittyy maha- ja ruokatorvi. Itsensä aiheuttamasta oksentamisesta johtuva hammasten eroosio voi olla melko vakava. Vaikka laksatiiveja käytetään puhdistamaan kaloreita, ne ovat melko tehottomia. Kroonisen ipecac-käytön on osoitettu aiheuttavan luurankoiden myopatiaa, sähkökardiografisia muutoksia ja kardiomyopatiaa, josta seuraa kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt ja äkillinen kuolema (2).
Bulimia Nervosan lääketieteellinen ja ravitsemuksellinen hallinta Kuten AN: nkin kanssa, monitieteinen ryhmän johtaminen on välttämätöntä hoidossa. Suurinta osaa BN-potilaista hoidetaan avohoidossa tai osittaisessa sairaalahoidossa. Sairaalahoidon indikaatioihin kuuluvat vakavat vammaiset oireet, jotka eivät reagoi avohoidossa tai muissa lääketieteellisissä ongelmissa, kuten hallitsematon oksentelu, vakava laksatiivisen väärinkäytön lopettaminen, aineenvaihdunnan häiriöt tai elintoimintojen muutokset, itsemurha-ajatukset tai vakava, samanaikainen päihteiden väärinkäyttö (12).
Rekisteröidyn ravitsemusterapeutin päärooli on auttaa kehittämään syömissuunnitelmaa, joka auttaa normalisoimaan syömisen BN-potilaalle. Rekisteröity ravitsemusterapeutin auttaa potilaiden lääketieteellisessä hoidossa seuraamalla elektrolyyttejä, elintoimintoja, ja paino ja seuraa kulutusta ja käyttäytymistä, mikä sallii joskus ehkäiseviä toimia ennen biokemiallista indeksiä muuttaa. Useimmat BN-potilaat haluavat jonkin verran laihtumista hoidon alussa. Ei ole harvinaista kuulla potilaiden sanovan haluavansa hyvin, mutta he haluavat myös menettää niiden puntien määrän, jotka heidän mielestään ovat suurempia kuin heidän pitäisi punnita. On tärkeää kertoa potilaalle, että se ei sovi yhteen ruokavalion kanssa ja toipua syömishäiriöstä samanaikaisesti. Heidän on ymmärrettävä, että intervention päätavoite on normalisoida syömismalleja. Mahdollinen painonpudotus tapahtuu normalisoidun syömissuunnitelman ja purentamisen poistamisen seurauksena. Potilaiden auttaminen torjumaan ruokamyyttejä vaatii usein erityistä ravitsemustietoa. Rekisteröity ravitsemusterapeutin pätevyys on ainutlaatuinen tarjoamaan tieteellistä ravitsemusalan koulutusta (62). Koska ravinnossa on niin paljon huijausruokavalioita ja virheellisiä virheitä, ei ole harvinaista, että ravitsemusvirheet sekoittavat muita hoitoryhmän jäseniä. Aina kun mahdollista, ehdotetaan, että hoitoryhmälle tarjotaan joko muodolliset tai epämuodolliset ravitsemuksen perusopinnot.
307,1 Anorexia Nervosa
Diagnostiikkakriteerit 307.1 Anorexia Nervosalle
A. Kieltäytyminen pitämästä painoa vähintään minimaalisen normaalin painon ylläpitämisessä ikän ja pituuden suhteen (esim. Painonpudotus, joka johtaa ruumiinpainon ylläpitämiseen alle 85% odotetusta; tai epäonnistuminen saavuttaessa odotettua painonnousua kasvujakson aikana, mikä johtaa kehon painoon alle 85% odotetusta).
B. Voimakas pelko saada painoa tai tulla lihavaksi, vaikka alipainoinenkin.
C. Häiriöt ruumiin painon tai muodon kokemisessa, ruumiin painon tai muodon kohtuuton vaikutus itsearviointiin tai nykyisen pienen ruumiinpainon vakavuuden kieltäminen.
D. Menopartalaisissa naisilla amenorrea, ts. Vähintään kolmen peräkkäisen kuukautiskierron puuttuminen. (Naisella katsotaan amenorrea, jos hänen jaksot esiintyvät vasta hormonin, esim. Estrogeenin antamisen jälkeen.)
Määritä tyyppi:
Rajoittava tyyppi: Anorexia Nervosan tämänhetkisen jakson aikana henkilö ei ole säännöllisesti harjoittanut ruokailu- tai huuhtelukäyttäytymistä (ts. itsensä aiheuttamaa oksentelua tai laksatiivien, diureettien tai vihollisten väärinkäyttöä)
Juomista syövä / puhdistava tyyppi: Anorexia Nervosan tämänhetkisen jakson aikana henkilö on säännöllisesti harjoittanut ruokailu- tai puhdistuskäyttäytymistä (ts. itse aiheuttamaa oksentelua tai laksatiivien, diureettien tai vihollisten väärinkäyttöä)
307,51 Bulimia Nervosa
Diagnostiikkakriteerit 307.51 Bulimia Nervosa A. Toistuvat tarpeelliset syömisjaksot. Liika syömisen jaksolle on ominaista molemmat seuraavat:
1. syömällä tietyn määrän ruokaa erillisenä ajanjaksona (esim. minkä tahansa 2 tunnin aikana) ehdottomasti suurempi kuin useimmat ihmiset syöisivät saman ajanjakson aikana ja samanlaisina olosuhteet
2. syömisen hallinnan puute jakson aikana (esim. tunne, ettei syömistä voi lopettaa tai hallita mitä tai kuinka paljon syö)
B. Toistuva epäasianmukainen korvaava käyttäytyminen painonnousun, kuten itsensä aiheuttaman oksentelun, estämiseksi; laksatiivien, diureettien, entsyymien tai muiden lääkkeiden väärinkäyttö; paasto; tai liiallinen liikunta.
C. Liiallinen syöminen ja epäasianmukainen korvaava käyttäytyminen tapahtuvat keskimäärin vähintään kahdesti viikossa kolmen kuukauden ajan.
D. Kehon muoto ja paino vaikuttavat tarpeettomasti itsearviointiin.
E. Häiriöannosta ei esiinny yksinomaan Anorexia Nervosan jaksoissa.
Määritä tyyppi:
Puhdistustyyppi: Bulimia Nervosan nykyisen jakson aikana henkilö on säännöllisesti harjoittanut itsensä aiheuttamaa oksentelua tai laksatiivien, diureettien tai vihollisten väärinkäyttöä
Puhdistamaton tyyppi: Bulimia Nervosan nykyisen jakson aikana henkilö on käyttänyt muita sopimattomia korvauskäyttäytymiä, kuten paastoamista tai liiallinen liikunta, mutta ei ole säännöllisesti harjoittanut itsensä aiheuttamaa oksentelua tai laksatiivien, diureettien tai vihollisten väärinkäyttöä.
307.50 Syömishäiriötä, jota ei ole muuten määritelty
Syömishäiriö, jota ei ole muuten määritelty, on tarkoitettu syömishäiriöille, jotka eivät täytä minkään tietyn syömishäiriön kriteerejä. Esimerkkejä ovat:
1. Naisilla kaikki Anorexia Nervosan kriteerit täyttyvät paitsi, että yksilöllä on säännölliset kuukautiset.
2. Kaikki Anorexia Nervosan kriteerit täyttyvät paitsi, että huomattavasta painonpudotuksesta huolimatta yksilön nykyinen paino on normaalilla alueella.
3. Kaikki Bulimia Nervosan kriteerit täyttyvät paitsi, että liiallinen syöminen ei ole tarkoituksenmukaista korvausmekanismeja esiintyy vähemmän kuin kahdesti viikossa tai vähemmän kuin 2 viikossa 3 kuukautta.
4. Normaalin ruumiinpainon omaavan henkilön säännöllinen epäasianmukaisen korvaavan käyttäytymisen jälkeen syöminen pieniä määriä ruokaa (esim. Itsensä aiheuttama oksentelu kahden evästeen kulutuksen jälkeen).
5. Toistuvasti pureskella ja sylkemällä, mutta nielemättä, suuria määriä ruokaa.
6. Liikahduksen syömishäiriöt; toistuvat tarpeelliset syömisjaksot, jos Bulimia Nervosalle ominaista sopimatonta korvaavaa käyttäytymistä ei käytetä säännöllisesti (ks. 785 (ehdotetut tutkimuskriteerit).
Juominen syömishäiriö
Tutkimuskriteerit syömättömyyden häiriöille A. Toistuvat tarpeelliset syömisjaksot. Liika syömisen jaksolle on ominaista molemmat seuraavat:
1. syöminen erillisellä ajanjaksolla1 (esim. minkä tahansa 2 tunnin ajanjakson aikana) sellainen ruokamäärä, joka on ehdottomasti suurempi kuin useimmat ihmiset syövät samana ajanjaksona samanlaisissa olosuhteissa
2. syömisen hallinnan puute jakson aikana (esim. tunne, ettei syömistä voi lopettaa tai hallita mitä tai kuinka paljon syö)
B. Liiallisen syömisen jaksot liittyvät kolmeen (tai useampaan) seuraavista:
1. syö paljon normaalia nopeammin
2. syö, kunnes tunnet olosi epämukavaksi
3. syö suuria määriä ruokaa, kun et ole fyysisesti nälkäinen
4. syö yksin, koska häpeää siitä, kuinka paljon joku syö
5. tunne inhoa itsensä suhteen, masentunut tai erittäin syyllinen ylensyönnin jälkeen
C. Liiallisesta syömisestä on huomattava hätätilanne.
D. Liiallinen syöminen tapahtuu keskimäärin vähintään 2 päivää, 1 viikossa 6 kuukauden ajan.
E. Liiallinen syöminen ei liity sopimattoman korvaavan käyttäytymisen säännölliseen käyttöön (esim. paasto, liiallinen liikunta) ja sitä ei tapahdu yksinomaan anorexia nervosan tai bulimian aikana Nervosa.
Normalisoitu syömissuunnitelma ja ruuansyömisen lopettaminen. Potilaiden auttaminen torjumaan ruokamyyttejä vaatii usein erityistä ravitsemustietoa. Rekisteröity ravitsemusterapeutin pätevyys on ainutlaatuinen tarjoamaan tieteellistä ravitsemusalan koulutusta (62). Koska ravinnossa on niin paljon huijausruokavalioita ja virheellisiä virheitä, ei ole harvinaista, että ravitsemusvirheet sekoittavat muita hoitoryhmän jäseniä. Aina kun mahdollista, ehdotetaan, että hoitoryhmälle tarjotaan joko muodolliset tai epämuodolliset ravitsemuksen perusopinnot.
Kognitiivis-käyttäytymishoito on nyt vakiintunut hoitomuoto BN: lle (15,63). Keskeinen osa CBT-prosessia on ravitsemuskasvatus ja ruokavalio-ohjeet. Ateriasuunnittelu, säännöllisen syömismallin tukeminen sekä laihduttamisen perusteet ja estäminen sisältyvät kaikki CBT: hen. Ravintotaidot koostuvat opetuksesta kehon painon säätelystä, energiatasapainosta, nälkä, väärinkäsitykset ruokavaliosta ja painonhallinnasta sekä puhdistuksen fyysiset seuraukset käyttäytymistä. Ateriasuunnittelu koostuu kolmesta ateriasta päivässä, a-kohdassa määrätystä yhdestä kolmeen välipalaa päivässä jäsennelty muoti rikkomaan kaoottista syömiskuviota, joka jatkaa binging- ja huuhtelua. Kalorin saannin tulisi alun perin perustua painon ylläpitämiseen nälän estämiseksi, koska nälän on osoitettu lisäävän huomattavasti alttiutta bingingille. Yksi vaikeimmista haasteista BN-potilaan syömismallin normalisoinnissa on laajentaa ruokavaliota sisällyttämällä potilaan itse määräämät "kielletyt" tai "pelätyt" ruuat. CBT tarjoaa rakenteen, jolla voidaan suunnitella ja altistaa potilaat näille ruokia vähiten pelkäämistä ja eniten pelätyille, samalla kun se on turvallisessa, jäsennellyssä, tukevassa ympäristössä. Tämä vaihe on kriittinen katkaistakseen kaiken käyttäytymisen tai sen puuttuessa käytöstä, joka menee vierashoitojakson kanssa.
Puhdistuksen lopettaminen ja syömismallien normalisointi ovat hoidon painopiste. Saavuttuaan potilas joutuu nesteretentioon ja tarvitsee paljon koulutusta ja ymmärrystä tästä väliaikaisesta, mutta silti häiritsevästä ilmiöstä. Koulutus koostuu tiedoista, kuinka kauan nesteretentio voi odottaa, ja tiedoista kalorien muuntamisessa kehon massaksi todisteeksi siitä, että painonnousu ei aiheuta kehon massaa saada. Joissakin tapauksissa ihon taittumisen mittausten käyttäminen kehon rasvaprosentin määrittämiseen voi olla hyödyllistä kehon koostumuksen muutosten määrittämisessä. Potilaalle on myös opetettava, että jatkuva huuhtelu tai muut dehydraatiomenetelmät, kuten natriumin rajoittaminen tai diureettien tai laksatiivien käyttö, pidentävät nesteretentiota.
Jos potilas on laksatiivisesta riippuvainen, on tärkeää ymmärtää laksatiivisen vieroitusmenettely suoliston tukkeutumisen estämiseksi. Rekisteröityllä ravitsemusterapeudilla on avainasemassa autettaessa potilasta syömään runsaasti kuitua sisältävää ruokavaliota riittävästi nesteitä, kun taas # fyysikko valvoo laksatiivien hidasta vetämistä ja määrää ulosteesta huuhteluaine.
Ruokarekisteri voi olla hyödyllinen työkalu potilaan nautinnon normalisoimiseksi. Potilaan lääketieteellisen, psykologisen ja kognitiivisen tilan perusteella ruokarekisterit voidaan yksilöidä sarakkeilla, joissa tarkastellaan potilaan ajatukset ja reaktiot syömiseen / syömättä jättämiseen lisätietojen keräämiseksi ja potilaan kouluttamiseksi hänen edeltäjistään käyttäytymistä. Rekisteröity ravitsemusterapeutin asiantuntija selittää potilaalle, kuinka pitää ruokatietoa, tarkistaa ruokarekisterit ja ymmärtää ja selittää painon muutokset. Muut ryhmän jäsenet eivät välttämättä ole yhtä herkkiä elintarvikkeiden kirjaamisen pelolle tai niin perehtyneitä tietueiden tarkistamisstrategioille kuin rekisteröity dieetti. Rekisteröity ravitsemusterapeutin voi selvittää johtuuko painon muutos nesteensiirrosta vai kehon massan muutoksesta.
Lääkehoito on tehokkaampaa BN: n hoidossa kuin AN: n hoidossa ja etenkin potilailla, joilla on komorbidit sairaudet (11,62). Nykyisten todisteiden mukaan yhdistetty lääkityksen hallinta ja CBT ovat tehokkaimpia BN: n hoidossa, (64) vaikka tutkimuksessa tutkitaan edelleen muiden menetelmien ja menetelmien yhdistelmien tehokkuutta hoitoa.
SYÖTÄMINEN MUUTTAMATTOMASTI (EDNOS)
Suuri joukko potilaita, joilla on EDNOS, koostuu subakuutteista AN- tai BN-tapauksista. Lääketieteellisten ja ravitsemuksellisten ongelmien luonne ja voimakkuus sekä tehokkain hoitomuoto riippuvat vamman vakavuudesta ja oireista. Nämä potilaat ovat saattaneet täyttää kaikki anoreksian kriteerit paitsi, että he eivät ole menettäneet kolmea peräkkäistä kuukautisjaksoa. Tai ne voivat olla normaalipainoisia ja puhdistettuja ilman bingumista. Vaikka potilaalla ei ehkä ole lääketieteellisiä komplikaatioita, hänellä on usein lääketieteellisiä huolenaiheita.
EDNOS sisältää myös huolestuttavan syömishäiriön (BED), joka on lueteltu erikseen DSM: n liiteosassa IV (katso kuva), jossa potilaalla on binging-käyttäytyminen ilman Bulimiassa havaittua korvaavaa huuhtelua Nervosa. Tämän häiriön arvioidaan olevan 1-2% väestöstä. Binge-jaksojen on tapahduttava vähintään kahdesti viikossa ja vähintään 6 kuukauden ajan. Useimmat potilaat, joilla on diagnosoitu BED, ovat ylipainoisia ja kärsivät samoista lääketieteellisistä ongelmista, jotka kohtaavat rasvattoman lihavan väestön kuten diabetes, korkea verenpaine, korkea veren kolesterolitaso, sappirakon sairaus, sydänsairaus ja tietyt tyypit syöpä.
Liian syömishäiriöistä kärsivällä potilaalla on usein painonhallintaongelmia syömishäiriöiden sijaan. Vaikka tutkijat yrittävät edelleen löytää hoidon, joka on eniten hyödyllistä huumausaineiden hallinnassa syömishäiriöitä, on olemassa monia hoitokäsikirjoja, joissa käytetään CBT-mallia, joka on osoittautunut tehokkaaksi Bulimia Nervosalle. Painonpudonnan tulisi tapahtua samanaikaisesti CBT: n kanssa vai vakaamman ja johdonmukaisemman syömisen jälkeen edelleen tutkitaan (65,66,67)
Perusterveydenhuollossa rekisteröidyn ruokavalion hoitaja tunnistaa usein taustalla olevat syömishäiriöt ennen muita ryhmän jäseniä, jotka voivat vastustaa keskittymisen muutosta, jos potilaan yleistavoite on paino menetys. Tällöin rekisteröidyn ravitsemusterapeutin tulee vakuuttaa perusterveydenhuollon ryhmä ja potilas muuttamaan hoitosuunnitelmaa sisällyttämään syömishäiriön hoitoon.
ADOLESCENT Potilas
Syömishäiriöt ovat kolmannes yleisimpiä kroonisia sairauksia murrosikäisissä naisilla, joiden esiintyvyys on jopa 5%. Levinneisyys on lisääntynyt dramaattisesti viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana (5,7). Suuri määrä murrosikäisiä nuoria, jotka eivät ole syömishäiriöitä, eivät täytä tiukkoja DSM-IV-TR-kriteerejä joko AN: lle tai BN: lle, mutta ne voidaan luokitella EDNOS: ksi. Yhdessä tutkimuksessa (68) yli puolet syömishäiriöistä arvioiduista murrosikäisistä oli subkliinisiä sairaus, mutta kärsi samanlaisesta psykologisesta ahdistuksesta kuin ne, jotka täyttivät tiukan diagnoosin kriteeri. Syömishäiriöiden, kuten DSMIV-TR: n, diagnoosikriteerit eivät välttämättä sovellu kokonaan murrosikäisiin. Laaja variaatio sekä korkeuden että painonnousun nopeudella, ajoituksella ja suuruudella normaalin murrosiän aikana, kuukautisten puuttuminen varhaisen murrosiän aikana yhdessä #mensesin ennakoimattomuuden kanssa pian menarhen jälkeen ja abstraktien käsitteiden puuttumisen vuoksi diagnostisten kriteerien soveltaminen rajoittuu nuoriin (5,69,70).
Syömishäiriön mahdollisesti peruuttamattomien vaikutusten vuoksi fyysiseen ja henkiseen kasvuun ja kehitys # nuorekkaina, intervention alkamisen ja intensiteetin tulisi olla nuorempana kuin aikuisia. Mahdollisesti peruuttamattomia murrosikäisiä lääketieteellisiä komplikaatioita ovat muun muassa: kasvun hidastuminen, jos häiriö ilmenee ennen epifyyttien sulkemista, murrosiän viivästyminen tai pysähtyminen ja luun huipun heikentynyt hankinta toisen elämän vuosikymmenen aikana, mikä lisää osteoporoosin riskiä aikuisina (7,69).
Syömishäiriöissä olevat nuoret tarvitsevat arvioinnin ja hoidon, joka keskittyy näiden monimutkaisten, kroonisten terveystilojen biologisiin, psykologisiin, perhe- ja sosiaalisiin piirteisiin. Erityisesti nuorten ja heidän perheidensä kanssa työskentelevien hoitoryhmän jäsenten asiantuntemus ja omistautuminen ovat tärkeämpiä kuin erityinen hoitoympäristö. Itse asiassa perinteiset asetukset, kuten yleinen psykiatrinen osasto, saattavat olla vähemmän sopivia kuin murrosikäisen lääketieteen yksikkö. Sujuvaa siirtymistä sairaalahoidosta avohoitoon voi helpottaa monitieteinen ryhmä, joka tarjoaa hoidon jatkuvuutta kattavalla, koordinoidulla, kehitykseen suuntautuneella tavalla. Teini-ikäisten terveydenhuollon asiantuntijoiden on tunnettava työskentely paitsi potilaan kanssa myös perhe, koulu, valmentajat ja muut virastot tai henkilöt, joilla on tärkeitä vaikutuksia terveeseen murrosikäiseen kehitys (1,7).
Sen lisäksi, että hänellä on taitoja ja tietoja syömishäiriöiden suhteen, rekisteröidyllä ruokavaliohoitajalla, joka työskentelee murrosikäisten kanssa, tarvitaan taitoja ja tietoja alueilla nuorten kasvun ja kehityksen, nuorten haastattelujen, nuorten erityisten ravitsemustarpeiden, nuorten kognitiivisen kehityksen ja perheen dynamiikan (71). Koska monilla syömishäiriöistä kärsivillä potilailla on pelko syödä muiden edessä, potilaan voi olla vaikeaa saavuttaa riittävä saanti aterioista koulussa. Koska koulu on tärkeä tekijä nuorten elämässä, ravitsemusterapeuttien on kyettävä auttamaan nuoria ja heidän perheitään työskentelemään järjestelmässä terveellisen ja monipuolisen ravitsemuksen saavuttamiseksi. Rekisteröidyn ravitsemusterapeutin on kyettävä tarjoamaan MNT murrosikäiselle yksilöinä, mutta myös työskentelemään perheen kanssa säilyttäen nuoren luottamuksellisuus. Työskennellessäsi murrosikäisen perheen kanssa on tärkeää muistaa, että murrosikäinen on potilas ja että kaikki hoito tulee suunnitella yksilöllisesti. Vanhemmat voidaan sisällyttää yleiseen ravitsemusalan koulutukseen mukana olevan murrosikäisen kanssa. Usein on hyödyllistä saada tauti tapaamaan murrosikäisiä potilaita ja heidän vanhempiaan tarjotakseen ravitsemusta koskevaa koulutusta sekä selventääkseen ja vastaamalla kysymyksiin. Vanhemmat ovat usein peloissaan ja haluavat pikakorjauksen. Vanhempien kouluttaminen ravitsemussuunnitelman vaiheista ja sairaalahoitoperusteiden selittäminen voivat olla hyödyllisiä.
Syömishäiriöiden murrosikäisten pitkäaikaistuloksia on rajoitetusti tutkittu. Prognostisia indikaattoreita näyttää olevan rajoitetusti tulosten ennustamiseksi (3,5,72). Yleensä heikko ennuste on ilmoitettu, kun murrosikäisiä potilaita ovat hoitaneet melkein yksinomaan mielenterveydenhuollon ammattilaiset (3,5). Nuorisolääketieteessä toimivien hoito-ohjelmien tiedot osoittavat suotuisampia tuloksia. Kriepen ja kollegoiden (3, 5, 73) arvostelut osoittivat 71 - 86%: n tyydyttävän lopputuloksen, kun niitä hoidettiin murrosikäisissä ohjelmissa. Strober ja hänen kollegansa (72) pitivät pitkäaikaisia mahdollisia seurantaa sairaalaan otettujen vakavien AN-potilaiden hoidosta. Seurannan yhteydessä tulokset osoittivat, että lähes 76% kohortista täyttää täydellisen palautumisen kriteerit. Tässä tutkimuksessa noin 30%: lla potilaista oli uusiutumisia sairaalahoidon jälkeen. Kirjoittajat huomauttivat myös, että aika toipumiseen vaihteli 57-79 kuukaudesta.
KORKEA RISKI
Tietyt väestöryhmät, jotka keskittyvät ruokaan tai ohuuteen, kuten urheilijat, mallit, kulinaariset ammattilaiset ja nuoret joiden sairaustilan vuoksi saatetaan joutua rajoittamaan ruoansaantia, ovat vaarassa syömishäiriöihin (21). Lisäksi syömishäiriön kehittymisriskit voivat johtua altistavista tekijöistä, kuten mielialan perheen historiasta, ahdistuksesta tai päihteiden väärinkäytöksistä. Perhehistoria syömishäiriöstä tai liikalihavuudesta, ja raskauttavat tekijät, kuten dynaaminen perheenjäsenten välinen vuorovaikutus ja vähäiset yhteiskunnalliset paineet ovat lisää riskitekijöitä (74,75).
Muodollisesti diagnosoitavan AN- ja BN-määrän esiintyvyys miehillä on 5-10% kaikista syömishäiriöistä kärsivistä potilaista (76,77). Nuoria miehiä, jotka kehittävät AN: tä, kuuluvat yleensä alaryhmiin (esim. Urheilijat, tanssijat, mallit / esiintyjät), jotka korostavat painonpudotusta. Miesten ruokahaluttomat ovat todennäköisesti liikalihavia ennen oireiden puhkeamista. Laihduttaminen on saattanut olla vastaus aikaisempaan kiusaukseen tai kritiikkiin hänen painostaan. Lisäksi ruokavalion ja urheilun välillä on vahvempi yhteys miehillä. Sekä ruokavalio- että toimintahistoriassa tulisi kiinnittää erityistä huomiota miespotilaan kehon kuvaan, suorituskykyyn ja urheiluun osallistumiseen. Nämä samat nuoret miehet tulisi seuloa androgeenisen steroidien käytön suhteen. DSM-IVTR-diagnoosikriteeri AN: lle, joka on <85. prosenttipiste ihanteellisesta painosta, on vähemmän hyödyllinen miehillä. Keskittyminen BMI: hen, nonlean-kehon massaan (% rasvaprosentteista) ja pituuden ja painosuhteen ovat paljon hyödyllisempiä arvioitaessa miehiä, joilla on syömishäiriöitä. Nuorten miesten, joiden alle BMI: n, olkavarten ympärysmitan ja ihon allekapselin ja trivapsin ihonpaksuudet ovat alle 25 prosenttipisteen, on katsottava olevan epäterveellisessä aliravitsemassa tilassa (69).
Nälkäisempää / yhteiskunnallista kaatoa syövän häiriön hallinnassa
Vaikuttaa siltä, että häiriintymättömän syömisen ja liikalihavuuden hoitoon liittyvän laiminlyövän lähestymistavan myötä ilmenee että nälän / kylläisyyden osoitusten käyttö syömishäiriöiden hallinnassa voi auttaa normaalin syömisen jatkamisessa kuviot. Tässä vaiheessa tutkimukset viittaavat siihen, että syömishäiriöisillä potilailla on pääosin "abnorma" -nälki- ja nälkämallit, mikä viittaa näiden käsitteiden sekoittamiseen. Palautuvatko normaalit nälkä- ja kylläisyystunnet painojen ja syömiskäyttäytymisen normalisoitumisen jälkeen vai eivät (79 - 81).
YHTEENVETO
Syömishäiriöt ovat monimutkaisia sairauksia. Jotta näistä sairauksista kärsiviä henkilöitä voitaisiin hoitaa tehokkaasti, tarvitaan monien tieteenalojen ammattilaisten vuorovaikutusta. Rekisteröity ravitsemusterapeutin on olennainen osa hoitoryhmää ja hänellä on ainutlaatuinen pätevyys tarjota lääketieteellistä ravitsemusterapiaa syömishäiriöiden potilaille. Tämän väestön kanssa työskentelevän rekisteröityneen ravitsemusterapeutin on ymmärrettävä siihen liittyvät monimutkaisuudet ja pitkäaikainen sitoutuminen. Entry-level dieetti tarjoaa arvioinnin ja ravitsemusneuvonnan perusteet, mutta työskenteleminen tämän väestön kanssa vaatii syventävää koulutusta, joka saattaa tulevat yhdistelmästä itseopiskelua, täydennyskoulutusohjelmia ja toisen kokeneen rekisteröidyn ravitsemusterapeutin ja / tai syömishäiriön ohjausta terapeutti. Motivoivaan haastatteluun ja kognitiiviseen käyttäytymiseen liittyvä tieto ja harjoittelu lisäävät väestön ohjaamisen tehokkuutta. Amerikan dieettiyhdistysten, kuten urheilu-, sydän- ja liikuntaravinteiden (SCAN), sekä lastenlääketieteen harjoitteluryhmät Ravitsemuskäytäntöryhmä (PNPG) sekä muut syömishäiriöjärjestöt, kuten syömishäiriöakatemia ja Syömishäiriöiden ammattilaisten kansainvälinen yhdistys tarjoaa työpajoja, uutiskirjeitä ja konferensseja, joista on apua rekisteröity dieetti.
Seuraava: Kysyttäviä kysymyksiä, kun harkitset syömishäiriöiden hoitoa
~ syömishäiriökirjasto
~ kaikki syömishäiriöitä koskevat artikkelit
