Etupuolen oireyhtymien psykopatologia
Michael H. Thimble, F.R.C.P., F.R.C. psykologia
Neurologian seminaareista
Osa 10, nro 3
Syyskuu 1990
Vaikka persoonallisuus- ja käyttäytymishäiriöitä on kuvattu edessä olevien lohkon vaurioiden seurauksena viime vuosisadan puolivälistä lähtien, on huomattavaa, kuinka etuosakehä patologiset tilat jäävät usein huomaamatta kliinisesti, ja miten ihmisen etusuolen oireyhtymien merkitys aivojen ja käyttäytymisen välisten suhteiden ymmärtämiselle on ollut? laiminlyöty. Tämä on huolimatta Jacobsenin (2) asiaankuuluvista havainnoista kädellisten etusuolen leesioiden vaikutuksista, huolellisista raporteista päävammojen seurauksista toisen maailmansodan aikana, (3) ja prefrontaalisten leukotomioiden jälkeen tutkitut potilaat (4), jotka kaikki tutkimukset johtavat erityisiin toimintavikojen rajaamiseen, jotka liittyvät leesioihin tässä osassa aivot. Niiden kasvava merkitys ja kliininen merkitys todetaan äskettäin julkaistu useita monografioita eturintaan oireyhtymät (5,6) ja kasvava kirjallisuus erilaisista eturunko-häiriöistä, esimerkiksi etuosakehyksen dementioista ja etuosakeilasta epilepsis.
ANATOMISET HUOMAUTUKSET
Rintakehää edustavat anatomisesti aivokuoren alueet, jotka ovat etusijalla keskimmäisestä sirkuksesta, mukaan lukien pääkortaaliset alueet, jotka turvaavat moottorin käyttäytymistä. Cingulaattisen etuosan etuosaa voidaan pitää osana mediaalista eturintausta. Käsitettä "etupintakuoren aivokuori" käytetään sopivimmin kuoren pääasiallisten kohdeprojektioiden osoittamiseen talamuksen keskiydinydinydin, ja tätä aluetta kutsutaan joskus myös edestä rakeiseksi aivokuori. Sitä merkitään Brodmann-alueilla 9-15, 46 ja 47.
Nauta ja Domesick (7) ehdottivat kädellisten tietojen perusteella, että kiertoradan eturintakuori muodostaa yhteyksiä amygdalassa ja siihen liittyvissä subkortikaalisissa rakenteissa, ja sitä voidaan pitää olennaisena osana limbistä järjestelmää. Muita tärkeitä prefrontaalisia yhteyksiä tehdään mesokortikaalisilla dopamiiniprojektioilla keskiaivojen ventraalisesta pääluuma-alueesta. Toisin kuin subkortikaaliset dopamiiniprojektiot, näistä neuroneista puuttuu autoreseptoreita. (8) Lisäyhteydet edestä aivokuoressa ovat hypotalamukseen (pelkästään orbitaalinen eturintakuori neokortex projisoituu hypotalamukseen), hippokampukseen sekä retrospleniaaliseen ja entorinaaliseen kuorikerroksia. Lisäksi on huomattava, että eturauhasen aivokuori lähettää projisointeja, mutta ei vastaanota ulkonemat striatumista, erityisesti kaudaatin ytimestä, globus palliduksesta, putamenista ja nigra. Viimeinen kohta on, että prefrontaalisen aivokuoren alue, joka vastaanottaa hallitsevan dorsomediaalisen talamuksen ytimen, on päällekkäinen dopaminergisen ventraalin tementalisen alueen kanssa.
Siksi neuropsykiatrisesta näkökulmasta merkityksellisimmät anatomiset yhteydet näyttävät olevan frontothalamic, frontostriatal, frontolimbic ja frontocortical, viimeksi johdettu eturintamän laajoista vastavuoroisista yhteyksistä aistien assosiaatioalueisiin, etenkin alempaan parietaaliseen lobuleen ja etuosan ajalliseen aivokuori.
KÄYTÄNTÖÖN LIITTYVÄT ONGELMAT, JOTKA KOSKEVAT TYÖPAIKKAA
Yksi erityisistä käyttäytymisvajeista etusuoran vaurioiden seurauksena on huomiohäiriö, potilailla, jotka osoittavat irrotettavuutta ja huonoa huomiota. Heillä on huono muisti, jota joskus kutsutaan "unohtamaan muistaminen". Potilaiden ajattelu eturintaan kohdistuvilla vammoilla on taipumus olla konkreettisia, ja ne saattavat osoittaa jatkavansa ja stereotypioita vastauksia. Vainoaminen kyvyttömyyden kanssa siirtyä ajattelutavasta toiseen johtaa vaikeuksiin aritmeettisten laskelmien, kuten sarjaseitsenttien tai siirtovähennysten suhteen.
Ahasiaa nähdään joskus, mutta tämä eroaa sekä Wernicken että Brocan afaasiasta. Luria (9) viittasi siihen dynaamiseen afaasiaan. Potilailla on hyvin säilynyt motorinen puhe eikä anomiaa. Toisto on ehjä, mutta heillä on vaikeuksia ehdotuksen tekemisessä, ja aktiivinen puhe on vakavasti häiriintynyt. Luria ehdotti, että tämä johtui puheen ennustavan toiminnan häiriöistä, joka osallistuu lauseiden jäsentämiseen. Oireyhtymä on samanlainen kuin afaasia, jota kutsutaan transkortikaaliseksi motoriseksi afaasiaksi. Benson (10) keskustelee myös joidenkin etusäleikköpotilaiden "sanallisesta toimintahäiriöstä". Heidän kieleltään puuttuu johdonmukaisuus, heidän diskurssinsa ovat sosiaalisesti sopimattomia ja estettyjä, ja he saattavat hahmotella.
Muihin eturintame-oireyhtymien piirteisiin sisältyy vähentynyt aktiivisuus, etenkin spontaanin toiminnan vähentyminen, ajettavuuden puute, kyvyttömyys suunnitella eteenpäin ja huolenaihe. Joskus tähän liittyy levottoman, tavoitteettoman, koordinoimattoman käytöksen ottelut. Vaikutus voi olla häiritty. apatiikalla, tunnetiheydellä ja potilas osoittaa välinpitämättömyyttä ympäröivään maailmaansa. Kliinisesti tämä kuva voi muistuttaa suurta afektiivista häiriötä psykomotorisella hidastumisella, kun taas välinpitämättömyys on toisinaan samankaltainen kuin "belle välinpitämättömyys", joka toisinaan todetaan hysteria.
Sitä vastoin muissa tilanteissa kuvataan euforiaa ja estämistä. Euforia ei ole maaninen tila, sillä sen laatu on tyhjä. Desinhibitio voi johtaa merkittäviin poikkeavuuksiin käyttäytymisessä, joka joskus liittyy ärtyneisyyden ja aggression puhkeamisiin. On kuvattu ns. Witzelsucht, jossa potilailla on epäasianmukainen kasvohoito ja taipumus punoittaa.
Jotkut kirjoittajat ovat erottaneet lateraalisen etukuoren vauriot, jotka ovat läheisimmin yhteydessä aivot, jotka johtavat liikkumisen ja toiminnan häiriöihin ja jatkamiseen ja inertiaan, sekä kiertoradan ja mediaalin vaurioihin alueilla. Viimeksi mainitut liittyvät toisiinsa limbisiin ja retikulaarijärjestelmiin, joiden vaurioituminen johtaa estoon ja vaikutuksen muutoksiin. Termejä "pseudodepressed" ja "pseudopsychopathic" on käytetty kuvaamaan näitä kahta oireyhtymää. "Kolmas oireyhtymä, mediaalinen frontaalioireyhtymä, myös akineesia leimaa, liittyy mutismiin, kävelyhäiriöihin ja inkontinenssin. Cummings (12) on luetellut näiden erilaisten kliinisten kuvien ominaisuudet taulukossa I esitetyllä tavalla. Todellisuudessa kliinisesti useimmilla potilailla on sekoitus oireyhtymiä.
Pöytä 1. Kolmen ensisijaisen eturunko-oireyhtymän kliiniset ominaisuudet
Orbitofrontaalinen oireyhtymä (estetty)
Estetty, impulsiivinen käyttäytyminen (pseudopsykhopaattinen)
Sopimaton leikkausvaikutus, euforia
Emotionaalinen joustavuus
Huono arviointi ja käsitys
distractibility
Frontaalinen kuperaisuusoireyhtymä (apaattinen)
Apatia (satunnaiset lyhyet vihaiset tai aggressiiviset puhkeamiset yleiset)
Välinpitämättömyys
Psykomotorinen hidastuminen
Moottorivaino ja pysyvyys
Itsensä menetys
Stimulukseen sitoutunut käyttäytyminen
Huono moottori- ja sanallinen käyttäytyminen
Moottorin ohjelmoinnin alijäämät
- Kolmivaiheinen käsisarja
Vuorottelevat ohjelmat
Vastavuoroiset ohjelmat
Rytmi napauttamalla
Useita silmukoita
Huono sanaluettelo sukupolvi
Huono abstraktio ja luokittelu
Segmenttinen lähestymistapa visospatiaaliseen analyysiin
Medial frontaalioireyhtymä (akineettinen)
Spontaanin liikkeen ja eleen heikkous
Harva sanallinen tulos (toisto voidaan säilyttää)
Alaraajojen heikkous ja sensaation menetys
pidätyskyvyttömyys
Joillakin potilailla havaitaan paroksysmaalisia käyttäytymishäiriöitä. Nämä ovat yleensä lyhytaikaisia, ja niihin voi sisältyä sekaannuksia ja joskus hallusinaatioita. Niiden uskotaan heijastavan etumolimbisten yhteyksien ohimeneviä häiriöitä. Massiivisten rintakehän vaurioiden seurauksena voi ilmetä ns. Apateettis-akinetikoabuliininen oireyhtymä. Potilaat makaavat passiivisesti, käyttämättä, eivätkä pysty suorittamaan tehtäviä tai tottelemaan käskyjä.
Muihin eturintaan liittyviin vaurioihin liittyviin kliinisiin oireisiin sisältyy aistihavaitseminen kontralateraalisessa aistikentässä, poikkeavuudet visuaalisen etsinnän, kaiun ilmiöiden, kuten echolalia ja echopraxia, konfabulaation, hyperphagia ja erilaisten kognitiivisten muutosten toimia. Lhermitte (13,14) on kuvaillut käyttö- ja jäljitelmäkäyttäytymistä, ympäristöriippuvuusoireyhtymien variantteja. Nämä oireyhtymät saadaan aikaan tarjoamalla potilaille arjen esineitä ja tarkkailemalla, että he käyttävät niitä ilman ohjeita ne sopivasti, mutta usein kontekstin ulkopuolella (esimerkiksi asettamalla toinen silmälasipari, kun yksi pari on jo sisään paikka). He myös jäljittelevät tutkijan eleitä ilman ohjeita, riippumatta siitä, kuinka naurettavaa.
EPILEPSIA
Tarkka kohtausdiagnoosin merkitys epilepsiapotilaille on lisääntynyt viime vuosina käyttämällä edistyneitä seurantatekniikoita, kuten videotelemetria. Epilepsian vastaisen kansainvälisen ligan viimeisimmät luokittelujärjestelmät tunnustavat merkittävän ero osittaisten ja yleistyneiden kohtausten (20) ja lokalisaatioon liittyvien ja yleistyneiden välillä epilepsis. (21) Viimeisimmässä luokituksessa (22) lokalisaatioon liittyvät epilepsiat sisältävät etusuolen epilepsioita useilla eri malleilla. Näiden yleiset ominaisuudet on esitetty taulukossa 2 ja niiden alaluokat taulukossa 3.
Taulukko 2. Epilepsioiden ja epilepsiaoireiden kansainvälinen luokittelu
1. Lokalisaatioon liittyvät (fokaaliset, paikalliset, osittaiset) epilepsiat ja oireyhtymät.
- 1.1 idiopaattinen (ikään liittyvä)
1.2 Oireellinen
1.3 Salaus
2. Yleistyneet epilepsiat ja oireyhtymät
- 2.1 Idiopaattinen (ikään liittyvä alkaminen - lueteltu ikäjärjestyksessä)
2.2 Salaus tai oireet (ikäjärjestyksessä)
2.3 Oireellinen
3. Epilepsiat ja oireyhtymät määrittämättä, ovatko ne fokusoivia vai yleistyviä.
Taulukko 3. Lokalisaatioon liittyvät (fokaaliset, paikalliset, osittaiset) epilepsiat ja oireyhtymät
1. 2 oireellinen
- Lapsuuden krooninen etenevä epilepsiapartis continua (Kojewnikowin oireyhtymä)
Oireyhtymät, joille on ominaista kouristuksia erityisillä sademoodilla
Ajallinen lohko
Etuosa- Lisämoottorikohtaukset
cingulate
Frontapolaarinen etuosa
orbitofrontal
dorsolateraalinen
Opercular
Motor cortex
Parietaalikeila
Occipital-lohko - Lisämoottorikohtaukset
Ne voidaan luokitella anatomisesti esimerkiksi kohtauksiin, jotka johtuvat haavoittuvasta alueesta, lisämoottorialueesta (SMA). polaarisilta alueilta (Brodmann-alueet 10, 11, 12 ja 47), dorsolateraaliselta alueelta, leikkausalueelta, kiertoradalta ja kingulaatista gyrus-alueelta. Rolandic-kohtaukset ovat tyypillisiä jacksonian yksinkertaisia osittaishyökkäyksiä, kun taas SMA: sta peräisin olevat hyökkäykset johtavat usein vastenmielisyyteen postaus- ja autonomisten muutosten kanssa. Rintamaisiin alueisiin liittyvien monimutkaisten osittaisten kohtausten ominaispiirteitä ovat lyhyiden kohtausten toistuva ryhmittely äkillisen alkamisen ja lopettamisen kanssa. Usein mukana oleva moottorin käyttäytyminen voi olla outoa; ja koska pintaelektroskelogrammi (EEG) voi olla normaali, nämä hyökkäykset voidaan helposti diagnosoida hysteerisinä pseudoseasiseina.
SKITSOFRENIA
Skitsofrenian kliinisen tilan taustalla olevat neurologiset poikkeavuudet ovat nyt varmat tiedot (katso Hyde ja Weinberger tässä Seminaarien numerossa). Tarkat patologiset leesiot ja poikkeavuuksien lokalisointi herättävät kuitenkin edelleen kiinnostusta ja kiistanalaisia. Paljon viimeaikaista työtä on korostettu etusuoran toiminnan poikkeavuuksia tässä tilassa. Useat kirjoittajat ovat kiinnittäneet huomiota joidenkin skitsofreenisten oireiden samankaltaisuuteen eturintakalvon häiriöiden kanssa, etenkin sellaisten, jotka koskevat dorsolateraalista etupään aivokuorta. Oireita ovat afektiiviset muutokset, heikentynyt motivaatio, huono näkemys. ja muut "vikaoireet". Neuropatologisissa tutkimuksissa on saatu todisteita skitsofreniapotilaiden eturintakeiden toimintahäiriöistä tutkimukset, (23) EEG-tutkimuksissa, (24) radiologisissa tutkimuksissa, joissa käytetään CT-toimenpiteitä, (25) MRI: llä (26) ja aivojen verenvirtauksessa (CBF) opinnot. (27) Viimeksi mainitut ovat toistuneet hypofronaalisuuden havainnoista useissa tutkimuksissa, joissa on käytetty positroniemissiotomografiaa (PET). (28) Nämä havainnot korostavat skitsofreniapotilaiden neurologisen ja neuropsykologisen tutkimuksen merkitystä menetelmillä, jotka voivat paljastaa edestä johtuvat rintakehähäiriöt ja tärkeä rooli, joka etusuolen toimintahäiriöillä voi olla skitsofreenisen oireita. (23)
DEMENTIA
Dementioiden merkitys psykiatrisessa käytännössä kasvaa ja edistystä on tapahtunut niiden luokittelussa ja niiden taustalla olevien neuropatologisten ja neurokemiallisten ominaisuuksien löytämisessä perusta. Vaikka moniin dementian muotoihin liittyy frontaalikeilan muutoksia, on nyt selvää, että useat dementiatyypit vaikuttavat selektiivisemmin frontaalikeilan toimintaan, etenkin sairauden varhaisessa vaiheessa. Eturauhasen dementian paradigma on Pickin vuonna 1892 kuvailema malli, joka liittyi sekä etu- että ajallisten lohkojen rajattuun surkastumiseen. Tämä dementian muoto on paljon vähemmän yleinen kuin Alzheimerin tauti. Se on yleisempi naisilla. Se voidaan periä yhden autosomaalisen dominantin geenin kautta, vaikka useimmat tapaukset ovat satunnaisia.
On erottavia piirteitä, jotka heijastavat Pickin taudin taustalla olevia patologisia muutoksia ja erottavat sen Alzheimerin taudista. Erityisesti käyttäytymisen epänormaalisuudet, tunteelliset muutokset ja afaasia ovat usein ominaispiirteitä. Jotkut kirjoittajat ovat havainneet Kluver-Bucy-oireyhtymän elementtejä taudin yhdessä vaiheessa. (29) Henkilöidenväliset suhteet huononevat, käsitys menetetään varhain, ja eturintaan kohdistuvien vaurioiden yhteensopivuus voi jopa ehdottaa maanista kuvaa. Afaasia heijastuu sanan löytämisvaikeuksiin, tyhjään, tasaiseen, ei-sujuvaan puheeseen ja afaasiaan. Etenemisen myötä kognitiiviset muutokset käyvät ilmi: niihin sisältyy muistin häiriöitä, mutta myös heikkenemistä etusuolen tehtävissä (katso myöhemmin). Viime kädessä nähdään ekstrapyramidaalisia merkkejä, inkontinenssi ja laajalle levinnyt kognitiivinen heikkeneminen.
EEG: llä on taipumus pysyä normaalina tässä sairaudessa, vaikka CT tai MRI antaa varmentavia todisteita lobar-atrofiasta. PET-kuva vahvistaa vähentyneen aineenvaihdunnan frontaalisesti ja ajallisesti. Patologisesti muutokset kohdistuvat näihin aivoalueisiin ja koostuvat pääasiassa hermosolujen menetyksestä glioosin kanssa. Tyypillinen muutos on "pallokenno", joka sisältää epäjärjestyneitä neurofilamenteja ja neurotubulukset ja Pick-rungot, jotka ovat hopeanvärisiä ja koostuvat myös neurofilamenteista ja tubulukset.
Äskettäin Neary ja hänen kollegansa (30) ovat kiinnittäneet huomiota ryhmään potilaita, joilla on ei-Alzheimerin dementiaa jotka tyypillisesti esiintyvät persoonallisuuden ja sosiaalisen käyttäytymisen muutoksilla ja epätyypillisen Pickin muutoksilla aivot. He huomauttavat, että tämä dementian muoto voi olla yleisempi kuin aiemmin ajateltiin.
Toinen dementian muoto, joka ensisijaisesti vaikuttaa eturintaan, on normaalipaineinen vesipää. Tämä voi liittyä useisiin taustalla oleviin syihin, mukaan lukien aivotrauma, aikaisempi aivokalvontulehdus, neoplasia tai subaraknoidinen verenvuoto, tai se voi ilmetä idiopaattisesti. Pohjimmiltaan on kommunikoiva vesipää, jossa aivo-selkäydinnesteen (CSF) imeytyminen epäonnistuu sagitaalinen sinus tukkeutumisen kautta, CSF ei kykene saavuttamaan aivojen kuperaisuutta tai imeytymään araknoidinen villi. Normaalin paineverenkuoren tyypillisiä kliinisiä piirteitä ovat kävelyhäiriöt ja inkontinenssi normaalin CSF-paineen kanssa. Dementia on alkanut äskettäin, ja sillä on piirteitä subkortikaaliselle demenialle psykomotorisella hidastumisella ja rappeutumisella kognitiivisen suorituskyvyn suhteen, toisin kuin erillisemmät muistihäiriöt, jotka voivat kertoa Alzheimerin puhkeamisesta sairaus. Potilaat menettävät aloitteellisuutensa ja muuttuvat apaattisiksi; joissakin tapauksissa esitys voi muistuttaa afektiivista häiriötä. Todellisuudessa kliininen kuva voi vaihdella, mutta eturintamerkit ovat yleinen piirre ja etenkin Kun inkontinenssi ja ataksia yhdistetään, tulisi lääkärin varoittaa tästä diagnoosi.
Muita dementian syitä, joita voi ilmeisesti olla fokusoituneessa etukuvassa, ovat kasvaimet, etenkin meningiomat, ja harvinaiset sairaudet, kuten Kufsin tauti ja kortikobaasien rappeutuminen.
ETUJEN TYÖPAIKOJEN VAIKUTTAMINEN
Rintakehän vaurioiden havaitseminen voi olla vaikeaa, varsinkin jos suoritetaan vain perinteiset neurologisen testauksen menetelmät. Tätä asiaa ei todellakaan voida yliarvioida, koska se heijastaa yhtä tärkeimmistä eroista perinteisten neurologisten oireyhtymien välillä, jotka vaikuttavat vain ihmisen käyttäytymisen elementit - esimerkiksi halvaus kontralateraalisen motorisen aivokuoren tuhoutumisen jälkeen ja limbisen järjestelmän häiriöt yleisesti. Jälkimmäisessä vaikuttaa koko potilaan motoriseen ja psyykkiseen elämään, ja itse käyttäytymishäiriöt heijastavat patologista tilaa. Usein muutokset voidaan havaita vain viitaten sen aikaisempaan persoonallisuuteen ja käyttäytymiseen potilaan, eikä väestöön perustuvien standardisoitujen ja validoitujen käyttäytymisnormien suhteen opinnot. Lisäkomplikaatio on, että nämä epänormaalit käytökset voivat vaihdella testitilanteesta toiseen. Siksi tavanomainen neurologinen tutkimus on usein normaalia, samoin kuin psykologisten testien, kuten Wechslerin aikuisten älykkyysasteikon, tulokset. Etupään lohkon toiminnan tutkimiseksi tarvitaan erityistekniikoita ja huolehditaan siitä, miten potilas nyt käyttäytyy ja miten tätä verrataan hänen esi-sikiökykyyn.
Orbitofrontaaliset leesiot voivat liittyä anosmiaan, ja mitä enemmän vauriot ulottuvat takaosaan, sitä neurologisempi merkkejä, kuten afaasia (hallitsevien leesioiden kanssa), halvaus, tartuntarefleksit ja okulomotoriset poikkeavuudet ilmestyvät. Niistä monista tehtävistä, joita voidaan kliinisesti käyttää frontaalisten patologisten tilojen havaitsemiseen, taulukossa 4 annetut ovat arvokkaita. Kaikilla potilailla, joilla on edestä vaurioita, ei kuitenkaan esiintyä epänormaaleja testauksia, eikä kaikkien testien havaita olevan epänormaaleja yksinomaan etuosan keuhkojen patologisissa tiloissa.
Taulukko 4. Joitakin hyödyllisiä testejä eturintatoiminnossa
Sanan sujuvuus
Abstrakti ajattelu (jos minulla on 18 kirjaa ja kaksi kirjahyllyä ja haluan kaksinkertaisesti niin monta kirjaa yhdessä hyllyssä kuin toinen). kuinka monta kirjaa jokaisella hyllyllä?)
Sananlaskun ja metaforin tulkinta
Wisconsin-kortin lajittelutesti
Muut lajittelut
Lohkon suunnittelu
Sokkelo et
Käden asentotesti (kolmivaiheinen käsisarja)
Kopiointitehtävät (useita silmukoita)
Rytmi napauttavat tehtävät
Kognitiivisiin tehtäviin kuuluu sanan sujuvuustesti, jossa potilasta pyydetään tuottamaan yhden minuutin sisällä mahdollisimman monta sanaa, joka alkaa annetulla kirjaimella. (Normaali on noin 15.)
Sananlaskun tai metaforin tulkinta voi olla erittäin konkreettinen.
Ongelmanratkaisu, esimerkiksi siirrettävät lisäykset ja vähennykset, voidaan testata yksinkertaisella kysymyksellä (katso taulukko 4). Potilailla, joilla on rintakehän poikkeavuuksia, sarjaseitsemän on usein vaikea suorittaa.
Abstraktin päättelyn laboratoriopohjaisiin kokeisiin sisältyy Wisconsin Card Sort Test (WCST) ja muut esineiden lajittelutehtävät. Kohteen on järjestettävä joukko kohteita ryhmiin riippuen yhdestä abstraktista ominaisuudesta, esimerkiksi väristä. WCST: ssä potilaalle annetaan pakkaus kortteja, joissa on symbolit, jotka eroavat muodon, värin ja lukumäärän välillä. Saatavana on neljä ärsykorttia, ja potilaan on asetettava jokainen vastauskortti yhden neljästä ärsykkeestä eteen. Testeri kertoo potilaalle, onko hän oikeassa vai väärin, ja potilaan on käytettävä näitä tietoja asettaaksesi seuraava kortti seuraavan ärsykkeen kortille. Lajittelu tapahtuu mielivaltaisesti väriin, muotoon tai numeroon, ja potilaan tehtävänä on siirtää sarja yhdestä ärsykevasteen tyypistä toiseen annettujen tietojen perusteella. Frontaalipotilaat eivät voi voittaa aikaisemmin todettuja vasteita, ja niillä on suuri esivaikuttavien virheiden esiintymistiheys. Nämä puutteet ovat todennäköisimpiä hallitsevan pallonpuoliskon sivuvaurioissa.
Potilaat, joilla on rintakehän vaurioita, tekevät myös huonoja sokkelo-oppimistehtäviä, Stroop-testiä ja lohkosuunnittelua; ne osoittavat motoristen tehtävien jatkamista ja vaikeuksia motoristen toimien suorittamisessa. Taitavia liikkeitä ei enää suoriteta sujuvasti, ja aiemmin automatisoidut toiminnot, kuten soittimen kirjoittaminen tai soittaminen, ovat usein heikentyneet. Suorituskyky kokeissa, kuten peräkkäisissä käsiasennoissa (käden asettaminen ensin tasaiseksi, sitten toiselle puolelle, ja sitten nyrkkinä, tasaisella pinnalla) tai napauttamalla monimutkaista rytmiä (esimerkiksi kaksi kovaa ja kolme pehmeää lyöntiä) on heikentynyt. Ei-hallitsevien pallonpuoliskon leesioiden jälkeen laulaminen on heikkoa, samoin kuin melodian ja tunneäänen tunnistaminen, potilaan ollessa aprosodinen. Pysyvyys (erityisen näkyvä syvempien leesioiden kanssa, joissa esimoottorin aivokuoren moduloiva tehtävä basaalgangliaalien moottorirakenteissa on kadonnut (9) voidaan testata pyytämällä potilasta piirtämään esimerkiksi ympyrä tai kopioimaan monimutkainen kaavio toistuvilla muodoilla, jotka vuorottelevat yhden ja toinen. Potilas voi jatkaa ympyrän piirtämistä ympyrän jälkeen, pysähtymättä yhden kierroksen jälkeen, tai kadottaa toistuvien muotojen kuvion (kuva. 2). Jäljitelmä- ja käyttökäyttäytymistä voidaan myös testata.
Monissa näistä testeistä on selvä ero potilaan tietämisen kanssa ja sen, että hän pystyy sanallistamaan ohjeet, ja sen välillä, että hän ei suorita motorisia tehtäviä. Arkielämässä tämä voi olla erittäin harhaanjohtava ja johtaa varovaisen tarkkailijan pohtimaan potilaan olla joko hyödytöntä ja obstruktiivista tai (esimerkiksi lääketieteellisessä ympäristössä) olla tekosairas.
Jotkut näistä tehtävistä, esimerkiksi sanan sujuvuus tai kyvyttömyys tehdä melodisia kuvioita, ovat todennäköisempiä liittyvän lateraaliseen toimintahäiriöön, ja motoristen tehtävien estäminen liittyy dorsolateraaliseen oireyhtymä.
ETUJEN SYDROMEN NEUROANATOMISET PERUSTEET
Useat kirjoittajat ovat esittäneet selityksiä eturintaleikkauksen oireyhtymiin. (6,9) Rintakehän posterolateraaliset alueet ovat tiiviimmin yhteydessä aivojen etuosa, mikä johtaa moottorin hitauteen ja vaurioilla havaittuihin vainoihin tässä. Ne ovat voimakkaampia hallitsevien pallonpuoliskojen leesioiden jälkeen, kun puheeseen liittyvät häiriöt ilmestyvät. Lisää takaosan vaurioita näyttää liittyvän vaikeuksiin liikkeen järjestämisessä; anterioriset leesiot aiheuttavat vaikeuksia motorisessa suunnittelussa ja dissosiaatio käyttäytymisen ja kielen välillä. Alkuperäiset motoriset vainoamiset vaativat todennäköisesti vaurioita, jotka ovat riittävän syviä aiheuttamaan perusgangliaa. Huomion häiriöt liittyvät aivotärmä-talamuksen ja eturintaman järjestelmään, ja perus- (kiertoradan) oireyhtymät johtuvat edestä johtuvista limbaalisista yhteyksistä. Inhibiittoritoiminnan menetys parietaalilohkoissa, kun niiden aktiivisuus vapautuu, lisää tutkittavan riippuvuus ulkoisesta visuaalisesta ja koskettavasta tiedosta, mikä johtaa kaikuilmiöihin ja ympäristöriippuvuuteen oireyhtymä.
Teuber (31) ehdotti, että etusäleiköt "ennakoivat" käytöksestä johtuvia aistiärsykkeitä, valmistaen siten aivot tuleville tapahtumille. Odotettuja tuloksia verrataan todellisiin kokemuksiin ja siten toiminnan tulosten sujuvaa sääntelyä. Äskettäin Fuster (5) on ehdottanut, että etupään aivokuorella on rooli käyttäytymisen ajallisessa jäsentämisessä syntetisoimalla kognitiiviset ja motoriset teot tarkoituksenmukaisiksi sekvensseiksi. Stuss ja Benson (6) esittelevät hierarkkisen konseptin käyttäytymisen säätelemiseksi etusäleissä. He viittasivat kiinteisiin toiminnallisiin järjestelmiin, mukaan lukien joukko tunnistettuja hermoaktiivisuuksia, kuten muisti, kieli, tunteet ja huomio. joita moduloivat aivojen "takaosat", toisin kuin frontaalikuori. Kaksi etupuolella olevaa vastinetta ehdotetaan, nimittäin eturintakuoren kyky järjestää, muuttaa joukkoa ja integroida informaatio ja moduloi ajotapaa, motivaatiota ja tahtoa (entiset ovat voimakkaimmin riippuvaisia ehjistä sivu-, selkä- ja kiertoradan etuseinämäalueista; viimeksi mainitut liittyvät enemmän mediaaliseen frontaaliseen rakenteeseen). Lisä riippumaton taso on ihmisen eturintaleipien toimeenpano (ennakointi, tavoitteen valinta, esisuunnittelu, seuranta), joka on superordinoitu ajamiseen ja sekvensointiin, mutta voi olla alisteinen edessä olevan aivokuoren roolille itsetuntemusta.
YHTEENVETO
Tässä katsauksessa on keskusteltu eräistä eturintaukon toiminnan perusekijöitä ja hahmoteltu frontaalisen lohkon poikkeavuuksien testausmenetelmiä. On korostettu, että etuosakehään kohdistuu lukuisia sairauksia, jotka kattavat laajan spektrin neuropsykiatrisia ongelmia. Lisäksi ehdotetaan, että etuosakehät osallistuvat oireyhtymiin, joiden ei perinteisesti ajatella olevan yhteydessä etuosakeilaan toimintahäiriöt, esimerkiksi skitsofrenia, ja harvemmat esitykset, kuten virheelliset tunnistamisoireyhtymät, etusuolen toimintahäiriöt menevät usein tunnistamaton, etenkin potilailla, joilla on normaali neurologinen testaus ja jotka ovat ilmeisesti ehjät IQ, kun rutiinit tutkimusmenetelmät ovat palveluksessa. Vaikka eturintamän toimintahäiriöistä johtuvia merkittäviä käyttäytymishäiriöitä on nyt kuvattu jo yli 120 vuoden ajan, nämä suuret ihmisen aivojen alueet ja heidän yhteydet joihinkin ihmiskunnan korkeimpiin ominaisuuksiin, ovat olleet suhteellisen laiminlyötyjä, ja ne ansaitsevat neuropsykiatrisista kiinnostuneille paljon lisätutkimuksia ongelmia.
Suositukset
1. Harlow JM. Toipuminen raudan sauvan kulkumisesta pään läpi. Julkaisut Mass Med Soc 1898; 2: 129-46
2. Jacobsen CF. Toiminnot ja edestä muodostuva aivokuori. Arch Neurol Psychiatry 1935; 33: 558-9
3. Weinstein S. Teuber ML. Aivovamman tunkeutumisen vaikutukset älykkyystestien tuloksiin. Science. 1957;125:1036-7
4. Scoville WB. Aivokuoren selektiivinen alittaminen keinona keulanauhan toiminnan muokkaamiseen ja tutkimiseen ihmisessä: Alustava raportti 43 leikkaustapauksesta. J Neurosurg 1949; 6: 65-73
5. Fuster JM. Eturauhasen kuori. New York: Raven Press, 1980
6. Stuss DT, Benson DF. Etupään lohko. New York: Raven Press. 1986
7. Nauta WJH, Domesick VB. Limbaalisen järjestelmän hermoyhdistykset. Julkaisussa: Beckman A, toim. Neuraalinen käyttäytymisen perusta. New York: Spectrum. 1982:175-206
8. Bannon CM, Reinhard JF, Bunney EB, Roth RH. Ainutlaatuinen vastaus antipsykoottisiin lääkkeisiin johtuu terminaalisten autoreseptoreiden puuttumisesta mesokortikaalisissa dopamiinineuroneissa. Nature 1982; 296: 444-6
9. Luria AR. Toimivat aivot. New York: Basic Books, 1973
10. Benson DF. Esitys maailman neurologikongressille. Uusi Delhi, Intia, 1989
11. Blumer D, Benson DF. Persoonallisuus muuttuu edestä ja ajallisesta lohkovauriosta johtuen. Julkaisussa: Benson DF, Blumber D. toim. Neurologisen sairauden psykiatriset näkökohdat. New York: Grune ja Stratton. 1975:151-69
12. Cummings JL. Kliininen neuropsykiatria. New York: Grune ja Stratton. 1985
13. Lhermitte F. Käyttökäyttäytyminen ja sen suhde eturintahkojen vaurioihin. Brain 1983: 106: 237 - 55
14. Lhermitte F, Pillon B, Sedaru M. Ihmisen autonomia ja eturinta. Ann Neurol 1986: 19: 326-34
15. Mesulam M. Frontaalikuori ja käyttäytyminen. Ann Neurol 1986; 19:320-4
16. Pudenz RH, Sheldon CH. Lusiittikalvarium - menetelmä aivojen välittömään havaitsemiseen. J Neurosurg 1946: 3: 487-505
17. Lishman WA. Aivovaurio suhteessa psyykkiseen vammaan pään vamman jälkeen. Br J Psychiatry 1968: 114: 373-410
18. Hillbom E. Aivovaurioiden vaikutukset. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960; 35 (Suppl 142): 1
19. Trimble MR. Post traumaattinen neuroosi. Chichester: John Wiley ja pojat. 1981
20. Kansainvälinen epilepsian vastainen liiga. Ehdotus epileptisten kohtausten tarkistetusta kliinisestä ja elektroencefalografisesta luokituksesta. Epilepsia 1981: 22: 489-501
21. Kansainvälinen epilepsian vastainen liiga. Epilepsioiden ja epilepsiaoireiden luokittelua koskeva ehdotus. Epilepsia 1985: 26: 268-78
22. Kansainvälinen epilepsian vastainen liiga. Ehdotus epilepsioiden ja epilepsiaoireyhtymien tarkistetusta luokituksesta. Epilepsia 1989: 30: 289-99
23. Benes FM. Davidson J. Lintu ED. Skitsofrenien aivokuoren kvantitatiiviset sytoarkkitehtitutkimukset. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 31-5
24. Guenther W. Breitling D. Vallitseva sensoroisen moottorin alueen vasemman pallonpuoliskon toimintahäiriö skitsofreniassa, mitattu BEAM: lla. Biol Psychiatry 1985: 20: 515-32
25. Golden CJ. Graber B, Coffman J. et ai. Aivojen tiheyden alijäämät kroonisessa skitsofreniassa. Psychiatry Res 1980: 3: 179-84
26. Andreasen N. Nasrallah HA. Van Dunn V. et ai. Etujärjestelmän rakenteelliset poikkeavuudet skitsofreniassa. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 136-44
27. Weinberger DR. Berman KF. Zee DF. Dorsolateral prefrontaalisen aivokuoren fysiologinen toimintahäiriö skitsofreniassa. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 114 - 24
28. Trimble MR. Biologinen psykiatria. Chichester: John Wiley ja pojat. 1988
29. Cummings JL, Benson DF. Dementia, kliininen lähestymistapa. Lontoo: Butterworths. 1983
30. Neary D. Snowden JS. Bowen DM. et ai. Aivojen biopsia ja aivojen surkastumisesta johtuvan esisyntyisen dementian tutkiminen. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986: 49: 157-62
31. Teuber HL. Frontaalisen lohkon arvoitus toimii ihmisessä. Julkaisussa: Warren JM, Akert K, toim. Etupuolen rakeinen kuori ja käyttäytyminen. New York: McGraw-Hill. 1964:410-44
Seuraava:Elektrokonvulsiivisen terapian (ECT) asiakasoppaan suositukset
~ kaikki järkyttyneet! ECT-artikkelit
~ masennuksen kirjastoartikkeleita
~ kaikki masennusta koskevat artikkelit
