Menettääkö masennuslääkkeet vaikutuksensa?
Joskus masennuslääkkeet menettävät vaikutuksensa. Sitä kutsutaan masennuslääkkeeksi. Näin lääkärit torjuvat masennuslääkityksen menettämistä.
Farmakologiset toimenpiteet masennuspotilailla asettavat useita haasteita kliininen lääkäri, mukaan lukien masennuslääketoleranssi ja vastustuskyky tai tulenkestävyys masennuslääke. Tähän luetteloon haluamme lisätä masennuslääkevaikutuksen.
Tällaisesta tehon menetyksestä keskustellaan tässä jatko- ja ylläpitohoidon vaiheiden yhteydessä ilmeisen tyydyttävän kliinisen vasteen jälkeen hoidon akuutissa vaiheessa.
Kirjallisuusarvostelu
Masennuslääkkeiden terapeuttisten vaikutusten menetys on havaittu amoxapine, trisykliset ja tetrasykliset masennuslääkkeet, monoaminioksidaasin estäjät (MAOI) ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI). Zetin et al. Ilmoittivat alustavan, nopean "amfetamiinin kaltaisen", stimulantin ja euforianssin kliinisen vasteen amoksapiinille, mitä seurasi läpimurron masennus, joka ei vastannut annoksen muuttamista. Kaikilla näiden kirjoittajien ilmoittamalla kahdeksalla potilaalla kärsi masennuslääkevaikutus yhdestä kolmeen kuukauteen. Ei ole selvää, liittyikö tämä vaikutuksen menetys amoksapiinille ominaisiin piirteisiin vai potilaiden sairauksiin, esimerkiksi nopean syklin aiheuttamiseen.1-3.
Cohen ja Baldessarini4 ilmoittivat kuudesta potilaasta, joilla oli krooninen tai usein uusiutuva unipolaari suuri masennus, joka havainnollisti myös suvaitsevaisuuden ilmeistä kehitystä vuoden aikana terapiaa. Kuudesta tapauksesta neljällä kehittyi toleranssi trisyklisiin masennuslääkkeisiin (imipramiini ja amitriptyliini), yhdelle maprotiliinia ja toiseen MAOI-feneltsiinille. Mann havaitsi, että hyvän alkuperäisen kliinisen vasteen jälkeen tapahtui huomattava heikkeneminen huolimatta MAOI (feneltsiini tai tranyylisypromiini) -annoksen ylläpidosta, vaikka verihiutaleiden monoaminoksidaasin estämistä havaittiin.5 Kaikilla neljällä tämän tutkimuksen potilaalla masennuslääke saavutettiin väliaikaisesti palauttamalla nostamalla MAO-estäjä. Kirjailija ehdotti kahta mahdollisuutta masennuslääkityksen menettämiseen. Ensimmäinen oli aivoamiinien, kuten norepinefriinin tai 5-hydroksitryptamiinin, määrän lasku päätepisteen vuoksi synteesin estäminen, ja toinen oli post-synaptisen reseptorin mukautuminen, kuten a: n alempi säätely serotoniini-1-reseptori. Donaldson kertoi 3 dystymian päälle sijoitetusta suuresta masennuksesta kärsivästä potilaasta, jotka reagoivat alun perin feneltsiiniin, mutta kehittyivät myöhemmin masennustilan, joka ei vastannut MAOI-indikaattoreita. ja muut hoidot.6 Kirjailija huomautti, että kaksinkertaisen masennuksen luonnollinen historia, johon liittyy lisääntyneet uusiutumisen ja uusiutumisen määrät, voi selittää ilmiön hänen patients.7
Kain kertoi neljästä masentuneesta ambulanssista, jotka eivät pystyneet ylläpitämään alkuperäisiä parannuksiaan 4-8 viikon hoidolla fluoksetiini.8 On huomionarvoista, että nämä potilaat eivät osoittaneet ilmeisiä sivuvaikutuksia fluoksetiinille, mutta heidän masennusoireensa kasvoivat merkittävästi alkuperäisestä paranemisesta. Hän postuloi, että ylimääritys, joka johtuu emo- ja metaboliittien kertymisestä fluoksetiinin kanssa, voi näyttää vasteen epäonnistumisena. Persad ja Oluboka kertoivat moklobemidi-ilmeisen sietokyvyn tapauksesta naisella, joka kärsi suuresta masennuksesta.9 Potilaalla oli alkuperäinen vaste, minkä jälkeen hänellä oli läpimurto-oireita, jotka palautuivat väliaikaisesti kahteen annokseen lisääntyy. Jatkuva vaste saavutettiin myöhemmin trisyklisen masennuslääkkeen ja trijodityroniinin (T3) yhdistelmällä.
Masennuslääkkeiden sietokykyä ei tunneta hyvin. Erilaisia hypoteeseja on esitetty, kuten yllä todettiin yrittäessään selvittää taustalla olevaa mekanismia. Lisäksi voi olla, että akuutin vaiheen alkuperäinen vaste on seurausta spontaanista remissio, lumelääkevaste tai bipolaarisilla potilailla vaiheen alkaminen masennuksesta mania. Se voi johtua vaatimustenvastaisuudesta joillakin potilailla, etenkin jos lääketasoja ei tarkkailla.
Johtamisstrategiat
Kun lääkäri kohtaa mahdollisuuden, että masennuslääke on menettänyt tehokkuutensa, hänellä on yksi neljästä vaihtoehdosta. Ensimmäinen vaihtoehto, jota useimmat kliiniset lääkärit yleensä seuraavat, on masennuslääkkeen annoksen kasvattaminen, mikä voi palauttaa tehokkuuden. Tähän vaihtoehtoon liittyviä ongelmia ovat sivuvaikutusten esiintyminen ja kustannusten nousu. Lisäksi useimpien potilaiden parantaminen tällä hoitostrategialla on ohimenevää, joten tarvitaan lisääminen tai vaihtaminen toiseen antidepressanttiluokkaan.
Toinen vaihtoehto on vähentää masennuslääkkeen annosta. Prien ym .10 huomauttavat, että ylläpitoannokset olivat noin puolet - kaksi kolmasosaa masennuslääkeannoksesta, johon potilaat olivat alun perin reagoineet hoidon akuutissa vaiheessa. On ehdotettu, että SSRI-lääkkeillä voi olla terapeuttinen ikkuna, joka on samanlainen kuin nortriptyliinin.8.8 Tämä strategia saattaa olla erityisen tärkeä SSRI-ylläpitoterapian yhteydessä, jossa nykyinen lähestymistapa vaatii potilaiden pitämistä täysin akuuteissa annoksia. 12-13 Kun annoksia pienennetään, suositellaan asteittaista annoksen pienentämistä, koska nopea annostuksen pienentäminen voi johtaa vieroitusoireyhtymiin ja oireiden palautumiseen palautumiseen14.
Kolmas kliinikoiden usein käyttämä vaihtoehto on masennuslääkkeen lisääminen muilla aineilla, esim. Litiumilla, trijodityroniinilla, tryptofaanilla, buspironilla tai jollain muulla masennuslääkkeellä. Lisäystä suositellaan yleensä, kun osittainen vaste on edelleen ilmeinen, kun taas masennuslääkkeet vaihdetaan yleensä, kun uusiutuminen on täynnä. Lisäyksen etuna on parannuksen varhainen alkaminen, joka on alle 2 viikkoa useimmille strategioille. Tätä lähestymistapaa kuitenkin rajoittavat lisättyyn lääkehoitoon liittyvät sivuvaikutukset ja lääkevuorovaikutukset.
Neljäs vaihtoehto on masennuslääkityksen lopettaminen ja potilaan uudelleenvalinta 1-2 viikon kuluttua.8 Ei ole selvää, miten tämä strategia toimii. Lääkityksen lopettamisen ja uudelleen aloittamisen tulisi ottaa huomioon lääkkeen puoliintumisaika ja vieroitusoireyhtymä. Viimeinen ja kiistatta yleinen vaihtoehto on masennuslääkkeen korvaaminen toisella. Tämän vaihtoehdon tulisi harkita pesuajan tarvetta etenkin, kun muutos toiseen luokkaan tehdään.
johtopäätös
Akuutti vaste masennuslääkehoitoon ei aina jatku. Masennuslääkehoidon vaikutuksen menetys näyttää tapahtuvan useimpien tai kaikkien masennuslääkkeiden kanssa. Taudin uusiutumisen syyt ovat useimmiten tuntemattomia, lukuun ottamatta hoidon noudattamatta jättämistä, ja voivat liittyä sairaustekijöihin, farmakologisiin vaikutuksiin tai näiden tekijöiden yhdistelmään. Masennuslääkityksen menetyksen hallinta on edelleen empiiristä.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, Lontoo, Ontario
Viitteet:
- Zetin M, et ai. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J psykiatria. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J psykiatria. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psykiatria. 1989; 50:33-5.
- Keller MB, et ai. Am J psykiatria. 1983; 140:689-94.
- Cain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Voiko J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen psykiatria. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et ai. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psychiatry 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin. Psychopharmacol 1993; 8: 189 - 95.
- Faedda GL, al. Arch Gen psykiatria. 1993;50:448-55.
Tämä artikkeli ilmestyi alun perin Atlantic Psychopharmacology -lehdessä (Kesä 1999), ja se on toimitettu toimittajan, Serdar M., luvalla. Dursan, MD tohtori FRCP (C) ja David M. Gardner, PharmD.
