Myöhäisen elämän kaksisuuntaisen mielialahäiriön ohjeet ja haasteet
Bipolaarinen häiriö geriatrisissa populaatioissa ja mitkä bipolaariset lääkkeet ovat tehokkaita vanhusten hoitamiseksi bipolaarisella.
"Geriatristen potilaiden bipolaarisen häiriön suhteen meillä ei itse asiassa ole julkaistu ohjeita", aloitti MD Martha Sajatovic puheessaan American Geriatric Associationin 17. vuosikokouksessa Psykiatria. Bipolaaristen häiriöiden hoitamiseksi yleisillä väestöryhmillä on ohjeita, mutta nämä ohjeet "eivät todellakaan ole keittokirjoja mutta tarjoavat meille todella oppaita ja hyödyllisiä suosituksia erittäin monimutkaisesta sairaudesta potilaillemme ", hän tunnusti.
Mutta mitä ohjeet, kuten American Psychiatric Associationin, veteraanien julkaisemat ohjeet, tekevät Administration (VA) ja brittiläinen psykofarmakologiayhdistys (Association of Psychopharmacology) sanovat myöhään elävän bipolaarisen hoidon häiriö? Dr. Sajatovic varoitti, että tällä suurella potilaspopulaatiolla on ainutlaatuisia ongelmia, koska vanhemmilla henkilöillä, joilla kehittyy bipolaarinen häiriö, voi olla sairauden uusi muoto. "Voimme arvioida olemassa olevien tietojen perusteella, että esiintyvyysaste on 10% yli 50-vuotiailla. Ja se yllättää monia ihmisiä, joiden mielestä se on harvinainen lintu. "
Ei tietoja, vain tosiasiat
Vaikka vanhempien potilaiden hoidossa voidaan noudattaa samoja periaatteita kuin muiden potilasryhmien hoidossa, myöhästymiselle ominaista tietoa on vaikeaa bipolaarinen häiriö, selitti tohtori Sajatovic, joka on apulaisprofessori Case Western Reserven yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun psykiatrian laitoksella, Cleveland. "Itse asiassa, jos tarkastellaan hoitosuosituksia, ne todella koskevat vain bipolaarisia häiriöitä sairastavien ikääntyneiden ihmisten hoitoa hyvin yleisillä tavoilla. Paljon on spekulointia. Meillä ei ole selkeitä ja erityisesti kohdistettuja suuntaviivoja bipolaaristen häiriöiden suhteen myöhemmässä elämässä. "
Mitä tapahtuu ilman selkeitä, näyttöön perustuvia ohjeita? Hän mainitsi Shulmanin ym. Tekemän tutkimuksen, jossa hänen tiiminsä analysoi yli 66-vuotiaiden ihmisten reseptilääkkeiden kehitystä Kanadassa Ontariossa sijaitsevassa Ontarion lääkeetuohjelmassa vuosina 1993-2001. "Hyvin mielenkiintoista, että kyseisenä ajanjaksona uusien lukumäärä litium reseptejä laski 653: sta 281: ään. Uusien lukumäärä valproaatti käyttäjien määrä nousi 183: sta yli 1 000: een vuonna 2001.
"Uusien valproaattien käyttäjien lukumäärä ylitti uusien litiumin käyttäjien määrän vuonna 1997, joten kun litiumin käyrä laski, valproaatin käyrä nousi ja ylitti vuonna 1997. Tämä suuntaus havaittiin myös silloin, kun dementiapotilaat jätettiin analyysin ulkopuolelle, joten todellakin se oli myöhässä elämän bipolaarisen häiriön vuoksi. On selvää, että lääkärit ja potilaat puhuvat täällä jaloillaan. Meillä ei ole tietoja, jotka sanoisivat tämän tekevän, mutta näin tapahtuu. "
VA vs. yhteisö
Dr. Sajatovic tarkasteli myös tutkimusta VA-psykoosirekisteristä, jossa tarkasteltiin bipolaarisia häiriöitä VA-järjestelmässä ja ikään liittyviä kliinisen hoidon modifioijia. Mielenkiintoisella tavalla hän kertoi, että VA-tietokannassa on yli 65 000 kaksisuuntaisen mielialahäiriön omaavaa henkilöä ja yli neljäsosa on yli 65-vuotiaita. "Sinun ei tarvitse olla tilastotieteilijä selvittääksesi mihin olemme menossa tämän kanssa. On suuri joukko henkilöitä, jotka ovat siirtymässä bipolaarisen häiriön diagnoosiin myöhemmässä elämässä. "
Kun kaksisuuntainen mielialahäiriöryhmä oli tunnistettu, tohtori Sajatovic keskittyi heidän lääkehoitomuotoihinsa, jotka olivat ristiriidassa Shulmanin ym. Havaintojen kanssa. Henkilöt jaettiin kolmeen ikäryhmään: 30-vuotiaita ja nuorempia, 31 - 59-vuotiaita ja 60-vuotiaita ja vanhempia. Hän havaitsi, että 70% potilaista, joille oli määrätty mielialan vakauttaja, saivat litiumia. "VA-järjestelmässä litium oli valitun mielialan vakauttaja kaukaa. Hyvin erilainen kuin mitä yhteisössä tapahtuu ", hän totesi. Tohtori Sajatovic myönsi, että ei ollut selvää, olivatko nämä potilaat jo hoidettu litiumilla vai ovatko nämä havainnot heijastivat VA: n väestöä, jota seurataan pidempään kuin pirstoutunutta yhteisöä näyte.
Valproaatin käyttöä havaittiin 14 - 20% VA: n väestöstä, mikä on melko vähän vähemmän kuin litiumin käyttö; karbamatsepiini käyttö oli samanlainen kuin valproaatti. "Oli pieni joukko kahta tai useampaa edustajaa - jälleen erilainen kuin yhteisönäyte, jossa näet paljon enemmän polyfarmakioita", hän huomautti.
Se on myös mielenkiintoinen tarina antipsykoottisten lääkkeiden käytöstä, koska tohtori Sajatovic kertoi, että 40% potilaista oli määrätty suun kautta otettavia psykoosilääkkeitä. olantsapiini oli VA-järjestelmässä yleisimmin määrätty epätyypillinen antipsykootti ikäryhmissä, jota seurasi risperidoni, vaikka risperidoni ei vielä ollut FDA-indikaatio bipolaarisesta häiriöstä.
Litiumin plussat ja miinukset
Litium on laajimmin tutkittu ikäihmisten bipolaaristen häiriöiden lääkitys. Se on tehokas mielialan vakauttaja vanhemmilla aikuisilla ja sillä on masennuslääkevaikutus joillakin potilailla, sanoi Dr. Sajatovic. Litiumilla tapahtuvan akuutin myrkyllisyyden esiintyvyys geriatrisilla potilailla on ilmoitettu olevan 11–23%, ja lääketieteellisesti sairailla potilailla esiintyvyys voi olla jopa 75%.
Kokemustensa perusteella tohtori Sajatovic antoi seuraavat suositukset lääkäreille: Milloin litiumin määräämiselle vanhuksille, pienennä annosta kolmanneksella puoleen nuoremmille annetusta annoksesta potilaita; annos ei saisi ylittää 900 mg / päivä. Munuaisten toiminnan, elektrolyyttien ja paastoverensokerin sekä EKG: n lähtötason seulonta tulisi suorittaa. "Seerumin tavoitepitoisuuksista on jonkin verran kiistanalaisia. Geriatrisista tiedoista tiedämme, että potilailla, joilla veren pitoisuus on korkeampi, on parempi bipolaarisen häiriön oireiden hallinta, mutta he saavat todennäköisemmin toksisia. Joten he todennäköisesti sietävät alhaisempia veren pitoisuuksia ja joutuvat jatkamaan hoitoaan alhaisilla veren pitoisuuksilla. "Litium voi olla ongelma, etenkin korkeammissa veren pitoisuuksissa, hän sanoi.
Muut aineet - valproaatti ja karbamatsepiini
valproaatti "Monien klinikoiden lääkärit käyttävät yhä useammin bipolaarisiin häiriöihin ensisijaisena lääkkeenä", mutta taas meillä ei ole kontrolloitua tietoa. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole julkaistu. "Vaikka valproaatin käytöstä toissijaisessa tilanteessa ei ole kontrolloitua tietoa. mania, tohtori Sajatovic suositteli - EKG: n ja maksaentsyymien ja verihiutaleiden seulonnan jälkeen - tyypillistä aloitusannosta 125 - 250 mg / päivä vähitellen titraus. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden tavanomaisen annosalueen tulisi olla 500 - 1 000 mg / päivä; dementiapotilaat saattavat tarvita pienempiä annoksia.
Valproaatti ei ole ilman vaaroja, hän varoitti, etenkin korkeilla seerumitasoilla. Kirjallisuudessa on suositeltavaa terapeuttista aluetta 65 - 90 mg / päivä. karbamatsepiini käytetään kohtalaisella taajuudella; vaikka sen sivuvaikutukset voivat olla ongelmallisempia kuin valproaatin, se voi olla parempi kuin litium toissijaisissa maniaseissa, hän selitti. Seulonta on melko samanlainen kuin valproaatin seulonta, ja sopiva annos on 100 mg kerran tai kahdesti päivässä, ja se voidaan nostaa 400-800 mg / päivä. "Pieni karbamatsepiinihoitaja on, että automaattinen induktio voi tapahtua kolmen ensimmäisen tai kuuden viikon aikana ja saatat vaatia suurempaa annosta tänä aikana. Tarkista seerumin tasot ennen sen tekemistä ", tohtori Sajatovic neuvoi.
Entä epätyypilliset antipsykootit?
VA-tietokanta osoittaa, että 40% vanhemmista potilaista hoidetaan psykoosilääkkeillä; valitettavasti suurin osa raporteista on avoimia ja retrospektiivisiä, tohtori Sajatovic sanoi. klotsapiini, risperidoni, olantsapiinija ketiapiini Niiden kaikkien on ilmoitettu olevan hyödyllisiä ikäihmisille potilaille, joilla on bipolaarinen häiriö. Hän huomautti, että kaikilla klotsapiinia lukuun ottamatta on FDA: n hyväksyntä bipolaaristen häiriöiden hoitoon. Klozapiinia käytetään tulenkestävän sairauden hoitoon, pääasiassa manian kanssa. "Käytämme klotsapiinia vain vähän tulenkestävässä maniassa. Ja se on varmasti totta VA: ssa ", hän valitsi.
Käyttö lamotrigiini toistuvasti yhä tärkeämmäksi aiheeksi, ja taas lamotrigiinille ei ole erityistä tietoa, tohtori Sajatovic huomautti. American Psychiatric Associationin vuosikokouksessa 2004 esittämien tietojen mukaan näyttää siltä, että vanhemmat aikuiset saattavat sietää lamotrigiiniä paremmin kuin litium, joka ei ollut odottamaton havainto, kun otetaan huomioon olemassa olevat toksisuustiedot. "Lamotrigiinin haittapuoli on, että et pysty titraamaan sitä nopeasti. Tarvitset kuukauden saadaksesi ihmiset saamaan terapeuttisia annoksia. "Siksi hän ei suosittele sitä ensisijaiseksi lääkkeeksi maniaksi, ja tutkimukset eivät tue tätä käyttöä. "Mutta etenkin toistuvasti bipolaarisesta masennuksesta kärsiville ihmisille tämä voi olla erittäin mukava yhdiste", hän salli ja julkaistiin tapaustutkimuksia, jotka tukevat sen käyttöä vanhuksilla.
Pitäisikö kliinikoiden muuttaa potilaiden lääkkeitä sivuvaikutusten vuoksi? "Britannian suuntaviivojen puoluejohdon on noudatettava litiumia, ellei siihen ole syytä, kuten sivuvaikutuksia. Yhdysvaltain psykiatria näyttää olevan hiukan avoimempi muille tekijöille, etenkin epätyypillisille, vaikka osa tästä saattaa johtua markkinointivoimista. Se, että ei ole takeita siitä, että potilas reagoi epätyypilliseen, on pätevä. "
Lähde: Neuropsychiatry Reviews, voi. 5, nro 4, kesäkuu 2004
Seuraava: Manian hallinta vanhuksilla
~ kaksisuuntaisen mielialahäiriön kirjasto
~ kaikki bipolaarisia häiriöartikkeleita
