2 maan lääkärin / tutkijan kirjeet
Terveystieteiden yliopisto / Chicagon lääketieteellinen koulu
Psykiatrian ja käyttäytymistieteiden laitos
3333 Green Bay Road
Pohjois-Chicago, Illinois 60064-3095
Puhelin 708.578.3331
10. lokakuuta 1990
Dockets Management -osasto
FDA
Huone 4-62
5600 kalastajakaistaa
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR, osa 882 (Asiakirja nro 82P-0316): Neurologiset laitteet; Ehdotettu sääntö vakaan masennuksen hoitoon tarkoitetun sähkökonvulsiivisen terapialaitteen luokittelemiseksi uudelleen
Hyvät herrat:
Minulla on seuraavat huomautukset edellä viitatusta
ehdotettu sääntö, joka ilmestyi liittovaltion rekisteriin, voi. 55,
Nro 172, s. 36578-36590, keskiviikko, 5. syyskuuta 1990.
1. Käyttötarkoituksen rajoittaminen vakavaan masennukseen, sellaisena kuin se on määritelty DSM-III-R-kriteereissä melankolian aiheuttaman masennuksen kohtauksille. (jakso IV, s. 1) 36580)
a. Ei-melankolisten suurten masennuslääkkeiden sulkeminen pois.
Tämän ehdotetun rajoituksen tueksi mainitut 5 viitettä ovat pääosin vanhentuneita - 4 niistä ilmestyi vuosien 1953 ja 1965 välillä - etenkin kun otetaan huomioon useita satunnaisia määrityksiä, kaksoissokkot, näennäiset ECT-kontrolloidut tutkimukset, jotka osoittavat ECT: n tehokkuuden masentuneilla potilailla, jotka eivät täytä DSM-III-R -kriteerejä melankolian aiheuttaman masennustilan yhteydessä, kuten seuraa.
Freeman, Basson ja Crighton (1978) havaitsivat aitoa ECT (N = 20) parempaa kuin näennäinen ECT (N = 20) potilailla, jotka kärsivät "masennuksesta", jonka kirjoittajat määritetään vain pysyvänä mielialanmuutoksena, joka ylittää tavanomaisen surun, ja siihen liittyy ainakin yksi syyllisyyden, unettomuuden, hidastumisen tai levottomuus. Tämä määritelmä on huomattavasti vähemmän rajoittava kuin DSM-III-R: n masennuksen episodin kanssa melancholian kanssa, joka vaatii vähintään 10 masennusominaisuutta: vähintään 5 masennustilanteessa ja vähintään 5 lisää melancholialla.
West (1981) osoitti todellisen (N = 11) paremmuuden näennäisestä (N = 11) ECT: stä potilailla, joilla on "primaarinen masennus", joka on diagnosoitu Feighner-kriteerien mukaan, jotka ovat oleellisesti vähemmän rajoittavia kuin DSM-III-R: n päämepressiovaiheet melancholian kanssa, koska ne vaativat vain viisi masentavaa ominaisuutta "selvälle" tai 4 "todennäköiselle" diagnoosi.
Brandon et ai (1984) havaitsivat edun aidolle (N = 38) vs. näennäinen (N = 31) ECT potilailla, joilla on kuvattu vain "suuri masennus", ilman endogeenisyyttä, psykoosia, melancholiaa tai tarvittavien oireiden lukumäärää tai tyyppiä koskevia eritelmiä.
Gregory et ai (1985) ilmoittivat edun aitolle (N = 40) vs. näennäinen (N = 20) ECT potilailla, jotka täyttivät ICD-9-kriteerit vakavan masennushäiriön kannalta (296,2 / 3), jotka määritellään hyvin yksinkertaisesti ja laajasti "laajalle levinneeksi masentuneeksi synkkyyden ja kurjuus jossain määrin ahdistuneisuutta ", usein vähentyneellä aktiivisuudella tai levottomuudella ja levottomuudella, ja paljon vähemmän rajoittava kuin DSM-III-R -kriteerit masennustilanteessa melankolia.
Lisäksi FDA: n oma yhteenveto tiedoista ehdotetun uudelleenluokittelun tueksi (jakson IV kohta 1). A, s. 36580) vetoaa vahvasti Avery: n ja Winokurin vuonna 1976 tekemään tutkimukseen (FDA-viitenumero 7) väitteensä tueksi, jonka mukaan ECT: llä on voimakkaampia masennuslääkkeitä kuin trisyklisillä masennuslääkkeillä. Avery ja Winokur (1976) -tutkimuksessa käytettiin kuitenkin vain Feighnerin "todennäköistä" masennusta - ts. Ainakin neljä masennusoiretta - mikä on paljon vähemmän rajoittavaa kuin DSM-III-R -vaatimukset masennusvaiheen yhteydessä melankolia.
Siksi ehdotettu sääntö, joka rajoittaa ECT-laitteiden käytön masennuksen hoidossa potilaille, jotka täyttävät DSM-III-R-kriteerit suuri masennusjakso melancholian kanssa on perusteettomasti rajoittava, ja sitä tulisi laajentaa pudottamalla "melancholian kanssa" karsinta.
b. Skitsofreniapotilaiden sulkeminen pois.
FDA: n asema (s. 1) 36582), että todisteet ECT: n tehosta skitsofreniassa eivät ole vakuuttavia, koska ne perustuvat pääasiassa anekdoottiset ja hallitsemattomat tutkimukset jättävät huomioimatta kaksi tärkeää sokean, sokean, satunnaista kohtelua, näennäis-ECT-kontrolloitua opinnot:
Bagadia ym. (1983) havaitsivat kuuden aidon ECT: n ja lumelääkkeen (N = 20) kurssin terapeuttisesti yhtä suureksi kuin 6 näennäisen ECT: n kurssi. plus 600 mg / päivä klooripromatsiinia (N = 18) näytteessä 38 potilasta, jotka täyttivät tiukat tutkimusdiagnostiikkakriteerit skitsofrenia. Tämä tutkimus on merkittävä, jotta voidaan sulkea pois potilaat, joilla on näkyviä tunnevaikutuksia.
Brandon et al (1985) havaitsivat 8 aidon ECT: n (N = 9) kurssin, joka oli huomattavasti tehokkaampi kuin 8 näennäisen ECT: n (N = 8) lasku Montgomery-Ashergin skitsofrenia-asteikko pistemäärässä otoksessa, joka sisälsi 17 potilasta, joille diagnosoitiin skitsofreeninen PSE-pohjaisen CATEGO: n mukaan ohjelmoida.
Yhdessä FDA: n mainitseman Taylorin ja Flemingerin (1980) huono-ECT-kontrolloidun tutkimuksen kanssa nämä raportit tarjoavat vahvan tieteellisen näytön ECT: n tehokkuudesta skitsofreniassa.
C. Potilaiden poissulkeminen, joilla on diagnosoitu mania.
Ottaessasi kantaa (p. 36585), että tarvitaan lisä tieteellistä tutkimusta ECT: n tehokkuuden osoittamiseksi maniassa, FDA toteaa, että se on jo tietoinen J.G. "hyvin suunnitellusta tulevaisuuden tutkimuksesta". Small et ai (1988). Ehkä koska FDA on ainoa valvottu tutkimus aiheesta, FDA ilmeisesti päätti olla antamatta sille paljon painoarvoa; tämä tutkimus on kuitenkin tarpeen sijoittaa näkökulmaan, joka sisältää tosiasian, että käytännöllisesti katsoen jokainen oppikirja on ECT ja jokainen kliinisen lääkärin kanssa, jolla on kokemusta ECT: n käytöstä, ovat yhtä mieltä siitä, että ECT ei ole yhtä tehokas maniassa kuin melancholia. Lisäksi Small et al: n (1988) tutkimusta on myös tarkasteltava huolellisesti toteutetun sarjan yhteydessä retrospektiivinen kaaviokatsaus -tutkimukset, jotka on saatu erittäin suurista potilasnäytteistä, joita on hoidettu monien vuosien ajan (McCabe, 1976; McCabe ja Norris, 1977; Thomas ja Reddy, 1982; Black, Winokur ja Nasrallah, 1987), jotka tarjoavat pakottavia, ellei lopullisia todisteita ECT: n huomattavasta maniallisesta vaikutuksesta - itse asiassa ei ole ristiriitaisia tietoja. Tässä mielessä tapaus katsottiin jo useimpien asiantuntijoiden todistamaksi, ja siitä puuttui vain "muodollisuus" vahvistaa kontrolloitu tutkimus, kuten Small et al: n (1988) kaltainen.
Lisäksi on huomionarvoista, että äskettäinen Black, Winokurin ja Nasrallahin (1987) kaaviokatsaus, joka osoittaa ECT: n huomattavasti suuremman tehokkuuden kuin litium, manian hoidossa, tehtiin sama laitos ja samalla metodologialla kuin Averyn ja Winokurin (1976) tutkimus, johon FDA on niin näkyvästi viitannut ECT: n suuremman tehokkuuden tueksi kuin masennuslääke huumeita. Lisäksi Avery ja Winokur (1976) kertoivat, että vain 49% ECT-potilaista sairastavista masenneista nautti "huomattavaa paranemista", B. ottaa huomioon, että Black, Winokur ja Nasrallah (1987) havaitsivat, että 78% ECT: n saaneista manismeista saavutti tämän asteen parannus.
Kaikki nämä näkökohdat viittaavat voimakkaasti siihen, että FDA: n tulisi sisällyttää mania ECT: n pääaiheeksi ehdotettuun merkintävaatimukseen.
2. Ehdotettu merkintävaatimus, jonka mukaan ECT: n käytön tulisi edetä yksipuolisesta kahdenväliseen sijoittamiseen, pulssista siniaaltoenergiaan ja alikriittisestä minimimäärään energiaa, joka tarvitaan kouristuksen indusointiin toiminta.
Tämän tarkoituksellisen, mutta terapeuttisen vastaisen vaatimuksen valitettava tulos on, että kaikkien potilaiden on saatava sisäisesti lyhyt pulssi oikealle - monenvälinen ECT annettuna lähellä kynnystä. jättämällä huomiotta Sackeim et al: n (1987) tyylikkään tutkimuksen, joka todistaa lopullisesti, että vain kynnyksen yläpuolella olevasta lyhyestä pulssista oikealla yksipuolisella ECT: llä puuttuu merkittävä terapeuttinen hyöty masennuksessa. Vaatimuksessa jätetään huomioimatta myös se, että ainoa kuudesta aitosta vs. Näennäisissä ECT-tutkimuksissa, jotka eivät osoittaneet etua todelliselle ECT: lle (Lambourn & Gill, 1978), käytettiin "aktiivisena" hoitona pienen annoksen (1OJ energia) lyhytaikaista pulssia, yksipuolista ECT: tä.
Lopuksi, kollegani ja minä (Abrams, Swartz ja Vedak, Arch. Kenraali Psychiat., Lehdistössä, kopio mukana) ovat äskettäin osoittaneet, että korkean annoksen (selvästi yli kynnysarvon) lyhyt pulssi oikeassa yksipuolisessa ECT: ssä terapeuttinen teho on yhtä suuri kuin kahdenvälinen ECT, toisin kuin aiemmassa tutkimuksessa samassa paikassa (Abrams et al, 1983), jonka mukaan perinteisen annoksen yksipuolinen ECT oli paljon vähemmän tehokas kuin kahdenvälinen ECT.
Vilpittömästi sinun,
Richard Abrams, M.D.
Psykiatrian professori
NEW YORKIN VALTION YLIOPISTO STONY BROOKISSA
LÄÄKETIETEEN KOULU - Psykiatrian osasto
Postitoimisto LAATIKKO 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
Puhelin: 516-444-2929
26. lokakuuta 1990
Asiakirjahallintaosasto (HFA-305)
Ruoka- ja lääkevirasto
5600 Fishers Lane, huone 4-62
Rockville, MD 20857
Viite: 21 CFR Part 882 Docket # 82P-0316
Hyvät herrat:
FDA: n ehdottama ECT-laitteiden (elektrokonvulsiohoito) luokittelu luokkaan II on kiitettävä. Rajoitus merkinnöistä potilaille, joilla on "masennus masennus Melancholian kanssa", on kuitenkin ristiriidassa nykyisen käytännön, kansainvälisen kokemuksen kanssa vuodesta 1934, ja lukuisia viimeaikaisia asiantuntijalausuntoja, erityisesti Ison-Britannian kuninkaallisen psykiatrien kollegion vuonna 1989 (1) ja American Psychiatric Associationin vuonna 1990 (2). Se ei ole myöskään yhdenmukainen muuttuvien diagnoosijärjestelmien kanssa, jotka alkavat nyt nähdä mielenterveysongelmia yksittäisen endogeenisen häiriön vaihtelevina oireina. Ehdotetussa säännössä ja sen sisäisessä työryhmän katsauksessa ECT: n kirjallisuuteen. 1982 - 1988, päivätty 10. kesäkuuta 1988, FDA ei ottanut perusteellisesti huomioon tieteellistä kirjallisuutta, epäonnistui ymmärtää tutkimusten merkityksen ja jättää huomiotta hyvin suunnitellut tutkimukset, joista joitain he mainitsivat ja poikettu.
Kehotan FDA: ta tunnustamaan, että ECT-laitteet, kun niitä käytetään asianmukaisesti kouristusten aiheuttamiseen, ovat tehokkaita monille häiriöt, jotka ovat laajemmat kuin säännössä mainitut: ECT on tehokas endogeenisiin psykiatrisiin sairauksiin, joissa psykoosi voi tapahtua. Nämä sisältävät nykyisessä luokittelujärjestelmässä (DSM-IIIR) mielialahäiriöt (näihin kuitenkaan rajoittumatta) masennus, bipolaarinen häiriö (maaninen tai masentunut tai sekavaihe), psykoosin kanssa tai ilman (296.xx); ja skitsofrenia, katatoninen tyyppi (295,2x). Koska on erittäin todennäköistä, että näitä merkintöjä muutetaan seuraavien vuosien aikana (DSM-IV on valmisteilla), kuvaus ECT: lle sopivien populaatioiden, jotka määrittelevät näiden laitteiden merkinnät, olisi oltava yhtä laajat kuin vallitsevat todisteet tehokkuudesta ja turvallisuus sallii.
Näitä diagnooseja on usein vaikea erottaa, ja monilla potilailla on erilaisia oireyhtymiä elinikäisen sairaudensa aikana. Ei ole epätavallista, että potilaat ovat masentuneita yhdellä sisäänotolla, psykoottisia ja masentuneita toisessa ja maanisia kolmannessa. Ja näihin tiloihin voivat liittyä melankoliset merkit ja oireet. Hoidon käytön rajoittaminen sairauden melankoliseen vaiheeseen ikään kuin tällainen vaihe on ainutlaatuinen, on virhe ja aiheuttaa karhunpalvelun monille potilaille.
Toiset ovat väittäneet vakuuttavasti ECT: n ansioista hoidettaessa monia erilaisia masennushäiriöitä, erityisesti psykoottista masennusta (3); kaksisuuntainen mielialahäiriö manian kanssa (4); ja skitsofrenia (5). Heidän väitteensä ovat olleet vakuuttavia American Psychiatric Associationin (2) ja Royal College of Psychiatristsin (1) työryhmälle. Minun olisi turhaa toistaa heidän vakuuttavat väitteensä, kun viraston henkilökunta voi lukea nämä väitteet suoraan.
Haluan kommentoida kolmea suositellun säännön kysymystä: ECT: n käyttö katatonia-oireyhtymässä, maniassa ja suositukset hoitoparametrien järjestykselle.
Catatonia: Kun prof. Prof. Ladislas Meduna Budapestissa vuonna 1934, sitä käytettiin ensimmäisen kerran (ja menestyneimmin) potilaalla, jolla oli katatonia. Kun professorit Ugo Cerletti ja Luigi Bini tekivät Roomassa ensimmäiset sähkö induktiot Roomassa vuonna 1938, se oli tarkoitettu katatonia sairastavalle potilaalle. Katatonia on harvinainen psykiatrinen oireyhtymä, mutta sellainen, jota esiintyy psykoosipotilailla (katatoninen skitsofrenia), maniassa ja masennuksessa (6) ja toissijaisina lääketieteellisissä häiriöissä, kuten lupus erythematosus ja lavantauti (7). Katatoniaa pidetään myös antipsykoottisten lääkkeiden toksisen reaktion oireina - oireyhtymä tunnetaan pahanlaatuisena neuroleptisena oireyhtymänä. Lopuksi, katatonia on muoto, jota kutsutaan pahanlaatuiseksi katatoniaksi, häiriöksi, joka on nopeasti tappava. Kummassakin näistä olosuhteista ECT: n on todettu olevan pelastushenkilö (8).
Esimerkiksi sairaalamme viime vuonna kutsuttiin meitä hoitamaan lupus erythematosus -tappioista nuorta naista, jolla kehittyi katatonia pahanlaatuinen muoto. Hän oli kachektinen, ei pystynyt seisomaan tai ruokkimaan itseään ja oli menettänyt 25% kehon painosta. Kaikki lääketieteelliset hoidot epäonnistuivat viiden viikon kuluttua hänestä hoidettiin onnistuneesti ja nopeasti ECT: llä, ja hänellä oli hyvä yhden vuoden seuranta (9).
Ymmärrän, että APA-luokittelujärjestelmät, DSM-III ja DSM-IIIR, eivät nimenomaisesti tunnista tätä oireyhtymää paitsi skitsofrenian tyypinä (295,2x). Siitä huolimatta ECT on pelastanut tässä oireyhtymässä, ja on välttämätöntä, että tästä sovelluksesta tehdään merkinnän piirre (9).
Mania: Manian oireyhtymä ilmenee monissa muodoissa, kuten jännityksessä ja yliaktiviteetissa, psykoosissa, psykoosissa melancholian kanssa ja deliriumissa. Sitä pidetään usein depressiivisen mielialan päätynä. Konvulsiohoidon historiassa maaniset tilat tunnistettiin sopiviksi ECT: lle samaan aikaan, kun masennustilat tunnistettiin. Litiumin kehitys ja sen käyttö antipsykoottisilla lääkkeillä korvasivat ECT: n käytön pitkään tarpeeksi sen määrittämiseksi, että terapiaresistentit ja nopea pyöräilytaudin maniapotilaat eivät ehkä reagoi lääkitys. Tällaisissa tapauksissa ECT on hengenpelastus. Viimeaikaisessa kokemuksessamme olemme hoitaneet kahta maanisen deliriumin potilasta, jotka olivat olleet jatkuvasti sairaalassa 2 ja 3 vuoden ajan. Lisäksi vakavasti maanisilla naisilla, joilla oli sirppisolutauti, raskauden toisella kolmanneksella, ei voitu hoitaa lääkkeitä; ECT oli erittäin menestyvä (10).
Hoitoparametrit: FDA: n ehdottamassa säännössä todetaan, että "ECT: n käytön tulisi edetä yksipuolisesta elektrodien sijoittamiseen kahdenväliseen elektrodiin ja lyhytaikaisesta pulssista siniaalto-stimulaatioon ja alakriittinen vähimmäismäärän energiaa, joka tarvitaan kohtausaktiivisuuden indusoimiseksi. "Tämä suositus on täysin ristiriidassa nykyisen käytännön ja kansallisen tehtävän suositusten kanssa. joukot (1, 2). Suorittamalla tällaisen suosituksen, FDA harjoittaa lääketieteellistä käytäntöä, joka on määräys, josta virasto nauttii.
Elektrodien sijoittamisen valinta määräytyy oireyhtymän tyypin, lääketieteellisen tilan, kiireellisyyden tarpeen mukaan sekä henkilökohtaisen psykologian ja työllisyyden mukaan. APA: n vuoden 1990 raportissa ei suositella yksipuolista sijoittamista alkuperäiseksi valinnaksi kaikissa tapauksissa; Se ei myöskään varaa kahdenvälistä sijoittelua toissijaisena käytönä. Siinä säädetään, että kutakin tapausta on kohdeltava erikseen. Kliinisessä käytännössä kahdenvälinen elektrodien sijoittaminen on selvästi suositeltavaa potilaille, joilla on samanaikainen lääketieteellinen sairaus, jolloin jokainen anestesialtistus on otettava huomioon. Kahdenvälinen sijoittaminen on suositeltavaa potilaille, jotka ovat vakavasti itsemurhaisia tai voimakkaasti maanisia (etenkin kun pidätetään rajoituksia). Vakavasti katatonisilla potilailla, etenkin jos mykät ja vaativat putkensyöttöä, kahdenvälinen sijoitus on suositeltava. Yksipuolisten elektrodisijoitusten käyttö ja niihin liittyvä 15%: n vastehäiriöaste on selvästi vaarallinen näille potilaille (11).
Alakerroksen energiatason stimulaatiovirrat liittyvät epäonnistuneisiin tai riittämättömiin kohtauksiin. Kohtaukset, jotka on saatu aikaan energian vähäisillä annoksilla, ovat selvästi vähemmän tehokkaita kuin ne, joilla on ylemmän kynnyksen virrat (12), etenkin kun lyhyt pulssivirrat ja yksipuoliset elektrodisijoitukset ovat käytetty (13). Viimeaikaiset tutkimukset johtivat kahteen kansalliseen katsaukseen (1,2) väittämään kohtalaisen kynnyksen ylävirtavirrat aiheuttamaan kouristuksia ja seuraamaan kouristusten kestoa hoidon tehokkuuden indeksinä. Vertailut Yhdysvaltain kokemuksesta kiinteiden annosten lyhyillä pulssivirroilla Skandinavian / Saksan kokemuksella muuttuva annos, modifioidut sinimuotoiset virrat havaitsevat suuremman määrän hoidon epäonnistumisia kiinteässä annoksessa metodologia.
Koska riittävän hoidon määrittelyä tutkitaan parhaillaan, määritellyn hoitoparametrisekvenssin määrääminen on selvästi ennenaikaista ja haittaa lääketieteellistä käytäntöä.
Kiitän FDA: ta pyrkimyksestä selventää ECT-laitteiden tilaa ja kehotan virastoa yksinkertaistamaan luokittelu- ja merkintävaatimuksia osoittamalla nämä laitteet luokkaan II. Merkinnän tulisi olla yhdenmukainen yli puolen vuosisadan kokemuksen ja tutkimuksen kanssa, ja sen on sisällettävä laajempi endogeenisten psykiatristen sairaudet, mukaan lukien vaikea masennuksen ja manian afektiiviset sairaudet, katatoninen skitsofrenia sekä primaarisen ja toissijaisen erityisoireyhtymä catatonia.
Viraston tulisi kuitenkin vastustaa lääketieteelliseen toimintaan puuttumista pyrkimällä määrittelemään elektrodien sijoittamisen, energian tason ja Nykyinen tyyppi ja annos, jättäen nämä yksityiskohdat ammatin jatkuvaan kehitykseen ja siirtyvät vallitsevasta käytännöstä oikeuskäytäntöön.
Olen ollut lisensoitu lääkäri vuodesta 1945; pätevyys neurologiassa vuonna 1952, psykiatriassa vuonna 1954 ja psykoanalyysissä vuonna 1953. Olen toiminut ECT: n toimijana vuodesta 1952; tutkija ECT: ssä vuodesta 1954 lähtien, yli 200 julkaisua kouristehoidossa; toimittaja (yhdessä Seymour Ketyn ja James McGaugh: n kanssa) konvulsiohoidon psykobiologia -elokuvasta (Winston / Wiley, New York, 1974); Convulsive Therapy: Theory and Practice -kirjakirjan kirjoittaja (Raven Press, New York, 1979); Raven Pressin julkaiseman neljännesvuosittain julkaistavan tieteellisen aikakauslehden Convulsive Therapy päätoimittaja, sen perustamisesta lähtien vuonna 1985. Olen ollut psykiatrian professori useissa lääketieteellisissä kouluissa vuodesta 1962.
Vilpittömästi sinun,
Max Fink, psykiatrian professori
sitaatteja:
1. Royal College of Psychiatrists. Sähköhäiriöhoidon (ECT) käytännön hallinto. Gaskell, Lontoo, 30 sivua, 1989.
2. American Psychiatric Association. ECT: n käytäntö: Hoitosuositukset. Koulutus ja etuoikeudet. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. ja Lubrano, A.: Imipramiinilla ja ECT: llä hoidettu masennus: DeCarolis-tutkimusta harkitaan uudelleen. Olen. J. Psychiatry 136: 559 - 62, 1979.
Kantor, S.J. ja Glassman, A.H.: Delusional depressions: luonnonhistoria ja vaste hoitoon. Br. J. Psychiatry 131: 351 - 60, 1977.
Kroessler, D.: Harhaanjohtajan masennuksen suhteelliset tehokkuusasteet. Konvulsio Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., pieni, J.G., Klapper, M.H., pieni, I.F., ja Kellams, J.J.: Yksipuolinen vastaan kahdenvälistä ECT: tä manian hoidossa. Konvulsio Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H. A., Lee, C., Prohovnik, I. ja Warmflash, V.: ECT hoitokestävässä maniassa. Sisään; C. Shagass et ai. (Toim.): Biological Psychiatry 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. ja Wolpert, E.A.: Hiippamaton maanis-depressiivinen psykoosin nopea pyöräily 18-vuotiaalla naisella, joka on onnistuneesti hoidettu sähkökouristushoidolla. J.N.M.D. 175: 236 - 239, 1987.
Seuraava:Margot Kidder ajaa vaihtoehtoista mielenterveyttä
~ kaikki järkyttyneet! ECT-artikkelit
~ masennuksen kirjastoartikkeleita
~ kaikki masennusta koskevat artikkelit
