LUKU 13: Potilaan ECT-hoidon jälkeisen kurssin hallinta

13. Potilaan ECT-jälkeisen kurssin hallinta

13.1. Jatkohoidolla tarkoitetaan perinteisesti somaattisen hoidon tarjoamista seuraavan kuuden kuukauden ajan, remission alkaminen mielisairauksien hakemistojaksossa (mielenterveyden konsensuksen kehittämispaneeli 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). ECT-potilaat ovat kuitenkin erityisen todennäköisesti lääkkeitä kestäviä ja osoittavat psykoottisia ajatuksia hakemiston aikana sairaus, ja uusiutumisriski on edelleen korkea (50–95%) koko ensimmäisen vuoden ECT-kurssin suorittamisen jälkeen (Spiker et ai. 1985; Aronson et ai 1987; Sackeim et ai 1990A, b, 1993; Stoudemire et ai. 1994; Grunhaus et ai. 1995). Tästä syystä määrittelemme jatkovälin toiminnallisesti 12 kuukauden jaksoksi onnistuneen ECT-hoidon jälkeen.

Jatkohoidosta on määritelmästään riippumatta tullut sääntö nykyajan psykiatrisessa käytännössä (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Kun ECT-kurssi on suoritettu, aggressiivinen jatkohoidon ohjelma tulisi aloittaa mahdollisimman pian. Satunnaisia ​​poikkeuksia ovat potilaat, jotka ovat suvaitsemattomia tällaiseen hoitoon, ja mahdollisesti potilaat, joilla on ollut erittäin pitkä remissiojakso (vaikka jälkimmäisestä puuttuu vakuuttavia todisteita).

13.2. Jatkuva lääkehoito. ECT-kurssi suoritetaan yleensä 2–4 viikon ajan. Perinteinen käytäntö, joka perustuu osittain aikaisempiin tutkimuksiin (Seager and Bird 1962; Imlah et kaikki. 1965; Kay et ai. 1970) ja osittain kliinisen kokemuksen perusteella ehdottanut unipolaarista masennusta sairastavien potilaiden hoidon jatkamista masennuslääkkeillä (ja mahdollisesti antipsykoottiset aineet psykoottisten oireiden läsnä ollessa), potilaat, joilla on bipolaarinen masennus antidepressantilla ja / tai mielialan vakauttajalla lääkkeitä; potilaat, joilla on mania mielialan stabilointiaineella ja mahdollisesti antipsykoottisilla aineilla, ja skitsofreniapotilaat antipsykoottisilla lääkkeillä (Sackeim 1994). Jotkut tuoreet todisteet kuitenkin viittaavat siihen, että masennuslääke ja mielialan vakauttaja yhdistelmä farmakoterapia saattaa parantaa jatkohoidon tehokkuutta potilailla, joilla on unipolaarinen masennus (Sackeim 1994). Bipolaarista masennusta sairastavien potilaiden hoidon jatkamisvaiheessa voi myös olla hyödyllistä lopettaa masennuslääkkeiden käyttö (Sachs 1996). Potilailla, joilla on suuri masennus, lääkitysannosta jatketaan hoidon aikana kliinisesti tehokas annosalue akuutille hoidolle säätämällä ylös tai alas vasteesta riippuen (American Psychiatric Association 1993). Potilailla, joilla on bipolaarinen häiriö tai skitsofrenia, käytetään hieman vähemmän aggressiivista lähestymistapaa (American Psychiatric Association 1994, 1997). Silti psykotrooppisten lääkkeiden jatkohoidon merkitystä ECT-hoidon jälkeen arvioidaan edelleen (Sackeim 1994). Erityisesti pettymysten korkea relapsiosuus etenkin psykoottisessa masennuksessa ja potilailla, jotka ovat lääkekestäviä indeksijakson aikana (Sackeim et ai. 1990a: Meyers 1992; Shapira et ai. 1995; Flint & Rifat 1998), pakottavat nykyisen käytännön uudelleenarvioinnin ja ehdottavat uusien lääkitysstrategioiden tai jatko-ECT: n harkintaa.

13.3. Jatko ECT. Vaikka psykotrooppinen jatkohoito on vallitseva käytäntö, harvat tutkimukset dokumentoivat tällaisen käytön tehokkuuden ECT-kurssin jälkeen. Jotkut äskettäiset tutkimukset ilmoittavat korkean uusiutumisasteen jopa potilailla, jotka noudattavat tällaista hoitoa (Spiker et al. 1985, Aronson et ai. 1987; Sackeim, et ai. 1990, 1993); Stoudemire et ai. 1994). Nämä korkeat taudin uusiutumisnopeudet ovat johtaneet siihen, että jotkut lääkärit suosittelevat ECT: n jatkamista valituissa tapauksissa (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et ai. 1990b; McCall et ai. 1992). Viimeaikaisissa arvosteluissa on ollut taipumus raportoida yllättävän alhaisia ​​uusiutumisasteita näin hoidettujen potilaiden välillä (Monroe 1991; Escande et ai. 1992; Jarvis et ai. 1992; Stephens et ai. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Jatko ECT on kuvattu myös toteuttamiskelpoisena vaihtoehtona nykyaikaisissa suuntaviivoissa, jotka koskevat masennuspotilaiden pitkäaikaista hoitoa (American Psychiatric Association 1993), bipolaarinen häiriö (American Psychiatric Association 1994) ja skitsofrenia (American Psychiatric Association) 1997).

Viimeaikaiset tiedot jatkuneesta ECT: stä ovat koostuneet pääosin retrospektiivisarjoista masennuspotilailla (Decina et al. 1987; Loo et ai. 1988; Matzen et ai. 1988; Clarke et ai. 1989; Ezion et ai. 1990; Grunhaus et ai. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et ai. 1990; Thornton et ai. 1990; Dubin et ai. 1992; Puri et ai. 1992; Petrides et ai. 1994; Vanelle et ai. 1994; Swartz et ai. 1995; Beale et ai. 1996), mania (Abrams 1990; Kellner et ai. 1990; Jaffe et ai. 1991; Husain et ai. 1993; Vanelle et ai. 1994; Godemann & Hellweg 1997), skitsofrenia (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et ai. 1994; Hoflich et ai. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) ja Parkinsonin tauti (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et ai. 1995; Aarsland et ai. 1997; Wengel et ai. 1998). Vaikka jotkut näistä tutkimuksista ovat sisältäneet vertailuryhmiä, jotka eivät ole saaneet jatkuvaa ECT: tä tai ovat verranneet mielenterveyden käyttöä terveysresursseja ennen jatko-ECT: n käyttöönottoa ja sen jälkeen, kontrolloidut tutkimukset, joihin sisältyy satunnaisia ​​määrityksiä, eivät ole eläinlääkärit saatavilla. Ehdotetut todisteet siitä, että jatkuva ECT on kustannustehokas hoidon kustannuksista huolimatta, ovat silti erityisen lupaavia (Vanelle et al. 1994; Schwartz et ai. 1995; Steffens et ai. 1995; Bonds et ai. 1998). Lisäksi NIMH: n rahoittama, tulevaisuudennäkymäinen monisivustoinen tutkimus, jossa verrataan jatkuvaan ECT: tä jatkoon Farmakoterapia Nortriptyliinin ja litiumin yhdistelmällä on parhaillaan käynnissä (Kellner - henkilökohtainen tiedonanto).

Koska jatkuva ECT näyttää edustavan potilaiden jatkohoidon toteuttamiskelpoista muotoa ECT: n onnistuneen kurssin suorittamisen jälkeen tilojen tulisi tarjota tämä menetelmä hoidona vaihtoehto. Potilaiden, jotka hoidetaan jatkamaan ECT-hoitoa, tulee täyttää seuraavat indikaatiot: 1) ECT-hoitoon reagoiva sairaushistoria; 2) joko resistenssi tai suvaitsemattomuus pelkästään lääkehoidon suhteen tai potilaan mieluummin jatkuva ECT; ja 3) potilaan kyky ja halu saada jatkuva ECT, antaa tietoa suostumus ja noudata yleistä hoitosuunnitelmaa, mukaan lukien mahdolliset käyttäytymisrajoitukset välttämätön.

---

Jatkosta lähtien ECT: tä annetaan potilaille, joilla on kliininen remissio, ja koska pitkään Hoitovälejä käytetään, se annetaan tyypillisesti ambulatorisesti (ks. kohta 4.2) 11.1). ECT-hoidon jatkamisen erityisestä ajoituksesta on keskusteltu huomattavasti (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott et ai. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et ai. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), mutta todisteita minkään asetetun hoidon tukemiseksi puuttuu. Hoito aloitetaan monissa tapauksissa viikoittain siten, että hoitojen välinen aika pidennetään asteittain kuukauteen potilaan vasteesta riippuen. Tällainen suunnitelma on suunniteltu vastaamaan aikaisessa vaiheessa todettua suurta varhaisen uusiutumisen todennäköisyyttä. Yleensä, mitä suurempi on varhaisen uusiutumisen todennäköisyys, sitä intensiivisemmän hoidon tulisi olla. Psykotrooppisten aineiden käyttö jatkuvan ECT-hoidon aikana on edelleen ratkaisematta jäävä kysymys (Jarvis et al. 1990; Thornton et ai. 1990; Fink et ai. 1996; Petrides 1998). Koska monet tällaiset tapaukset ovat kestäviä, jotkut lääkärit täydentävät jatko-ECT: tä tällaisilla lääkitys tietyissä tapauksissa, etenkin niillä, joilla on rajallinen hyöty jatkavasta ECT-hoidosta yksin. Lisäksi jotkut lääkärit uskovat, että tulevan uusiutumisen oireiden ilmeneminen jatkuvan hoidon aloittaneilla ECT-potilailla pelkästään lääkehoito voi edustaa indikaatiota lyhytkestoisissa ECT-hoidoissa terapeuttisiin ja ennalta ehkäiseviin tarkoituksiin (Grunhaus et ai. 1990), vaikka kontrolloituja tutkimuksia ei ole vielä saatavilla tämän käytännön perustelemiseksi.

Ennen kutakin jatkuvaan ECT-hoitoon hoitavan lääkärin tulee 1) arvioida kliininen tila ja nykytila lääkkeet, 2) päättää, onko hoito tarkoitettu, ja päättää seuraavan ajankohdan hoitoa. Kuukausittaista arviointia voidaan käyttää, jos jatkohoitoja suoritetaan vähintään kahdesti kuukaudessa ja potilas on ollut kliinisesti vakaa vähintään yhden kuukauden. Joka tapauksessa yleinen hoitosuunnitelma, ECT: n rooli mukaan lukien, olisi päivitettävä vähintään neljännesvuosittain. Tietoinen suostumus olisi uusittava vähintään kerran kuudessa kuukaudessa (katso luku 8). Tarjota jatkuvaa riskitekijöiden arviointia, väliaikainen sairaushistoria, joka keskittyy tiettyihin järjestelmiin ECT-riski ja elintärkeät merkit on tehtävä ennen jokaista hoitoa, ja arvioidaan edelleen kliinisesti osoitettu. Monissa tapauksissa ECT-psykiatri tai nukutuslääkäri suorittaa tämän lyhyen arvioinnin hoitopäivänä. Täydellinen anestesiakoe ennen leikkausta (ks. Kohta 6) tulisi toistaa vähintään joka kuusi kuukautta ja laboratoriotestit vähintään vuosittain. Vaikka kognitiiviset vaikutukset näyttävät olevan vähemmän vakavia jatkuvaan ECT-hoidoon verrattuna useammin hoidettaessa hoitoja, jotka annetaan ECT-kurssin aikana (Ezion et al. 1990; Grunhaus et ai. 1990; Theinhaus et ai. 1990; Thornton et ai. 1990; Barnes et ai. 1997), kognitiivisen toiminnan seuranta tulisi suorittaa vähintään joka kolmas hoito. Kuten luvussa 12 keskustellaan, tämä voi koostua yksinkertaisesta muistitoiminnon arvioinnista sängyssä.

13.4. Jatkopsykoterapia. Joillekin potilaille henkilökohtainen tai ryhmäpsykoterapia voi olla hyödyllinen hoidettaessa psykodynaamisia ongelmia helpottamalla parempia tapoja selviytyä stressitekijöistä, jotka saattaa muuten saostaa kliinisen uusiutumisen, auttaa potilasta järjestämään sosiaalisen ja ammatillisen toimintansa uudelleen ja kannustaa palaamaan normaaliin tapaan elämään.

Ylläpitohoito. Ylläpitohoito määritellään tässä empiirisesti psykotrooppisten lääkkeiden tai ECT: n ennaltaehkäiseväksi käytöksi yli 12 kuukautta ennen remission alkamista hakemistojaksossa. Ylläpitohoito on tarkoitettu, kun jatkohoidon lopettamiseen on liitetty oireiden uusiutumista, kun jatkohoito on onnistunut vain osittain tai kun toistuvan sairauden historia on vahva (Loo et ai. 1990; Thienhaus et ai. 1990; Thornton et ai. 1990; Vanelle et ai. 1994; Stiebel 1995). Erityiset ylläpitävän ECT: n kriteerit, toisin kuin ylläpitävä psykotrooppinen terapia, ovat samat kuin yllä kuvatut jatkuvaan ECT: hen. Hoitovälitteisen ECT-hoidon taajuuden tulisi olla mahdollisimman pieni sopusoinnussa jatkuvan remission kanssa ja arvioida tarve uudelleen jatkaminen hoitosarjassa ja tietoisten suostumusmenettelyjen toistuva soveltaminen, jotka suoritetaan yllä luetelluin väliajoin jatkamista varten ECT.

SUOSITUKSET

13.1. Yleiset näkökohdat

a) Jatkohoito, tyypillisesti psykotrooppinen lääkitys tai ECT, on tarkoitettu käytännössä kaikille potilaille. Päätelmien perusteet olla jatkamatta hoitoa ei suositella tulisi dokumentoida.

b) Jatkohoidon tulisi aloittaa mahdollisimman pian ECT-kurssin päättymisen jälkeen, paitsi jos ECT: n haittavaikutusten esiintyminen, esimerkiksi delirium, vaatii viiveen.

c) Jollei haittavaikutuksia torjuta, jatkohoitoa on jatkettava vähintään 12 kuukautta. Potilaat, joilla on suuri toistumisen riski tai jäännösoireet, vaativat yleensä pidemmän aikavälin ylläpitohoitoa.

d) Ylläpitohoidon tavoitteena on estää hakemistohäiriön uusien jaksojen toistuminen. Se määritellään tyypillisesti hoitoksi, joka jatkuu yli 12 kuukautta viimeisimmän ECT-kurssin päättymisen jälkeen. Ylläpitohoito on tarkoitettu, kun terapeuttinen vaste on ollut epätäydellinen, kun kliiniset oireet tai oireet ovat toistuneet tai jos aiemmin esiintynyt ennenaikaista uusiutumista.

13.2. Jatkuu / ylläpitävä farmakoterapia

Aineen valinta tulisi määrittää perussairauden tyypin, haittavaikutusten huomion ja vastehistorian perusteella. Tässä suhteessa, kun se on kliinisesti mahdollista, lääkäreiden tulisi harkita farmakologisten aineiden luokkaa, jolle potilas ei osoittanut vastustuskykyä akuutin jakson hoidossa.

---

13.3. Jatko / huolto ECT

13.3.1. yleinen

a) Jatko / ylläpito ECT: n tulisi olla käytettävissä ECT: tä hallinnoivissa ohjelmissa.

b) Jatkuva / ylläpitävä ECT voidaan antaa joko potilaalla tai ambulatorisesti. Jälkimmäisessä tapauksessa sovelletaan kohdassa 11.1 esitettyjä suosituksia.

13.3.2. Indikaatiot jatkuvaan ECT: hen

a) aiemmin todettu jaksoittainen sairaus, joka on reagoinut ECT: hen; ja

b) joko 1) farmakoterapia yksinään ei ole osoittautunut tehokkaaksi uusiutumisen estämisessä tai sitä ei voida antaa turvallisesti tällaiseen tarkoitukseen; tai 2) potilaan mieltymykset; ja

c) potilas on miellyttävä saamaan jatkuvaan ECT: hen ja kykenee muiden avustamana noudattamaan hoitosuunnitelmaa.

13.3.3. Hoitojen toimitus

a) Jatkuvan ECT: n toimittamiseen on olemassa erilaisia ​​muotoja. Hoitojen ajoitus tulisi räätälöidä jokaiselle potilaalle, ja sitä tulisi mukauttaa tarpeen mukaan ottaen huomioon sekä hyödylliset että haitalliset vaikutukset.

b) ECT: n jatkamisen kestoa tulisi ohjata kohdassa 13.1 (b) ja 13.1 (c).

13.3.4. Ylläpito ECT

a) Ylläpito-ECT ilmoitetaan, kun ylläpitohoito on tarpeen (Kohta 13.1 (d)) esiintyy potilailla, jotka jo saavat jatkuvaa ECT: tä (kohta 13.3.2).

b) Ylläpitohoito ECT-hoidot tulisi antaa vähimmäistiheydellä, joka on sopusoinnussa jatkuvan remission kanssa.

c) Jatkuva ylläpidon tarve ECT: tä tulisi arvioida uudelleen vähintään joka kolmas kuukausi. Tämän arvioinnin tulisi sisältää sekä hyödyllisten että haitallisten vaikutusten huomioon ottaminen.

13.3.5. ECT: tä edeltävä arvio ECT: n jatkamisesta / ylläpidosta

Jokaisen jatko- / ylläpito-ECT: tä käyttävän laitoksen olisi suunniteltava menettelyt ECT: tä edeltäväksi arvioimiseksi tällaisissa tapauksissa. Seuraavia suosituksia ehdotetaan, ymmärtäen, että arviointiin liittyvien toimenpiteiden lisäyksiä tai lisääntynyttä tiheyttä tulisi sisällyttää aina, kun se on kliinisesti tarpeen.

a) Ennen jokaista käsittelyä:

1) psykiatrinen arviointiväli (tämä arviointi voidaan tehdä kuukausittain, jos hoidot ovat enintään 2 viikon välein JA Potilas on ollut kliinisesti vakaa vähintään yhden kuukauden)

2) väliaikainen sairaushistoria ja elintärkeät merkit (tämän tutkimuksen voi suorittaa ECT-psykiatri tai anestesisti hoitojakson aikana), lisätutkimuksella kliinisesti osoitetusti

b) Päivitetään yleinen kliininen hoitosuunnitelma vähintään joka kolmas kuukausi.

c) kognitiivisen toiminnan arviointi vähintään joka kolmas hoito.

d) Ainakin kuuden kuukauden välein:

1) suostumus ECT: hen

anestesian esioperatiivinen tutkimus

e) Laboratoriotestit vähintään vuosittain.

13.4 Jatko- / ylläpitopsykoterapia

Psykoterapia, riippumatta siitä, onko kyse henkilöstä, ryhmästä tai perheestä, on hyödyllinen osa kliinistä hoitosuunnitelmaa joillekin potilaille, jotka seuraavat indeksoidun ECT-kurssin.

Seuraava:Luku 2: 2.1. - ECT: n käyttöaiheet
~ kaikki järkyttyneet! ECT-artikkelit
~ masennuksen kirjastoartikkeleita
~ kaikki masennusta koskevat artikkelit