Atomosetiini ja stimulantit yhdistelmänä tarkkailu- ja vajaatoimintahäiriön hoidossa: neljä tapausraporttia
Tämä tutkimus on painettu tähän Thomas E.: n erittäin ystävällisellä luvalla. Brown, Ph. D.
ABSTRAKTI
Atomoksetiinin ja stimulanttien on osoitettu olevan tehokkaita yksittäisinä aineina lasten, murrosikäisten ja aikuisten huomiovajeen aiheuttaman hyperaktiivisuuden häiriön hoidossa. Joidenkin potilaiden huomiovajeen hyperaktiivisuuden häiriön oireet eivät kuitenkaan reagoi riittävästi yhden lääkityksen kanssa nämä lääkkeet, joiden oletetaan vaikuttavan dopaininergisiin ja noradrenergisiin verkostoihin vaihtoehtoisilla mekanismeilla erilaisilla suhteissa. Esitetään neljä tapausta havainnollistamaan, kuinka atomoksetiinia ja stimulantteja voidaan käyttää tehokkaasti yhdessä laajentamaan oireiden lievittämisen kesto ilman sietämättömiä sivuvaikutuksia tai lieventämään laajempaa haittaavien oireiden valikoimaa kuin kumpikaan aineista yksin. Tämä yhdistetty lääkehoito vaikuttaa tehokkaalta joillekin potilaille, jotka eivät reagoi riittävästi monoterapiaan, mutta Koska tällaisten strategioiden turvallisuutta ja tehokkuutta ei ole käytännössä tutkittu, tarkka seuranta on tarvittu.
ESITTELY
Atomoksetiini (ATX), spesifinen noradrenerginen takaisinoton estäjä, jonka Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkehallinto on hyväksynyt Marraskuu 2002 on ensimmäinen uusi lääke, joka hyväksyttiin tarkkaavaisuuden vajaatoiminnan häiriön (ADHD) hoitoon vuonna 2003 monta vuotta. Kliinisissä tutkimuksissa, joihin osallistui 3 264 lasta ja 471 aikuista (D. Michelson, henkilökohtainen viestintä, 15. syyskuuta 2003). ATX: n on osoitettu olevan turvallinen ja tehokas monoterapiana ADHD: n hoidossa.
Tämä uusi yhdiste on aivan erilainen kuin stimulantit, jo pitkään ollut tukikohta ADHD: n hoidossa. Se on osoittanut minimaalisen väärinkäytön riskin, eikä se ole aikataulun II agentti; Siksi sitä voidaan määrätä täyttöpakkauksilla ja lääkärit jakaa näytteinä. Toisin kuin stimulantit, jotka vaikuttavat pääasiassa aivojen dopamiini (DA) -järjestelmään, ATX antaa vaikutuksensa ensisijaisesti aivojen noradrenergisen järjestelmän kautta.
Tiedot viittaavat siihen, että sekä norepinefriini (NE) - että DA-järjestelmillä on tärkeä rooli ADHD: n patofysiologiassa (Pliszka 2001). Näyttää siltä, että aivojen kognitiiviset hallintajärjestelmät voivat häiriintyä joko DA: n ja / tai NE: n vajaatoiminnasta synapsissa tai DA: n ja / tai NE: n liiallisesta synaptisesta vapautumisesta (Arnsten 2001). Siellä psykiatrian laitos, Yalen yliopiston lääketieteellinen korkeakoulu, New Haven, Connecticut. on jonkinlainen konsensus siitä, että DA ja NE ovat keskeisesti tärkeitä ADHD: ssä (Biederman ja Spencer 1999), mutta näiden suhteellinen merkitys kahta katekoliamiinia, erityisesti ADHD-alatyyppejä tai erityistapauksia, joilla on tai ei ole erityisiä oireita, ei ole perusti.
Vaikka stimulantit metyylifenidaatti (MPH) ja amfetamiini estävät sekä NE: n että DA: n takaisinoton kuljettajillaan, Näiden ADHD: ään laajalti käytettyjen stimuloivien lääkkeiden ensisijainen vaikutusmekanismi on aivojen dopaminerginen järjestelmä (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et ai. 2001). ATX: ään saakka ensisijaiset noradrenergiset lääkkeet ADHD: n hoidossa olivat trisykliset masennuslääkkeet. Nämä aineet ovat osoittautuneet tehokkaiksi ADHD: n hoidossa, mutta haitallisten sydän- ja verisuonivaikutusten riskit ovat saaneet monet lääkärit välttämään varkauksien käytön. Trisyklisten masennuslääkevasteprofiilien analyysi viittaa siihen, että nämä aineet paranevat johdonmukaisemmin ADHD: n käyttäytymisoireet) kuin kognitiivinen toiminta mitattuna neuropsykologisissa kokeissa (Biederman ja Spencer 1999). Sitä vastoin ATX ei ole osoittanut kohonneita sydän- ja verisuoniriskejä, ja sen on osoitettu olevan tehokas sekä ADHD: n tarkkailemattomiin että hyperaktiivisesti impulsiivisiin oireisiin (Michelson ym. 2001. 2002, 2003), vaikka ATX: n ja stimulanttien suhteellista tehoa kahdessa oirejoukossa ei ole vielä vahvistettu.
ATX: n vaikutusmekanismi on tarkempi kuin trisyklisten masennuslääkkeiden. Se estää presynaptisen NE-kuljettajan takaisinoton vähäisellä affiniteetilla muihin noradrenergisiin kuljettajiin tai reseptoreihin (Gehlert et ai. 1993; Wong et ai. 1982). Tämä affiniteettikuvio saattaa viitata siihen, että sen terapeuttiset edut johtuvat yksinomaan vaikutuksesta noradrenergisiin piireihin, mutta prosessi ei ehkä ole niin yksinkertainen. Prekliiniset työt Bymaster et al. (2002) ja Lanau et ai. (1997) ehdottaa, että noradrenergiset aineet, kuten ATX, voivat vaikuttaa epäsuorasti, mutta tehokkaasti DA-järjestelmään tunnustetun vaikutuksensa noradrenergisiin reseptoreihin lisäksi. Voi olla, että sekä stimulantit että ATX vaikuttavat sekä aivojen dopaminergisiin että noradrenergisiin piireihin, vaikkakin eri suhteissa tai sekvensseissä.
Ottaen huomioon ADHD: n ja häiriön hoitamiseen käytettävien aineiden toimintamekanismien monimutkaisuus, on todennäköistä, että ADHD Joidenkin potilaiden oireet, jotka reagoivat parempaan kuin noradrenergisen ja dopaminergisen intervention suhde yhteen toinen. Monille potilaille ATX tai stimulantit ovat melko tehokkaita yksittäisinä aineina lievittää ADHD-oireita, mutta jotkut kärsivät ADHD: n aiheuttamista häiriöistä kokee edelleen merkittäviä ongelmallisia oireita, kun niitä hoidetaan joko stimulantilla tai ATX: llä yksin.
Tapauksissa, joissa yhdestä aineesta saatu vaste on riittämätön, voidaan harkita mahdollisuutta käyttää ATX: tä ja stimulantteja yhdessä. Tämä yhdistetty hoitostrategia on samanlainen kuin MPH: n ja fluoksetiinin yhdistelmä, jonka ovat ilmoittaneet Gammon ja Brown (1993), vaikka tämä tutkimus keskittyi yksinomaan ADHD: hen, jolla on komorbidioireita. Tämä raportti käsittelee pelkästään ADHD: n ydinoireiden hoitamista sekä yleisemmin havaittuja ADHD-tapauksia, jotka ovat monimutkaisia erilaisten komorbidioireiden takia (Brown 2000).
Seuraavat tapausraportit kuvaavat potilaita, joilla ADHD on diagnosoitu huolellisesti ja jotka eivät reagoineet riittävästi stimulantin tai ATX: n hoitoon yhtenä aineena. Joissakin tapauksissa ATX lisättiin olemassa olevaan stimulanttihoito-ohjelmaan; toisissa stimulantti lisättiin ATX-hoitoon. Jokainen lyhyt vinjetti kuvaa ongelmaoireita, kokeiltua hoito-ohjelmaa ja potilaan reaktiota. Tällaisen yhdistelmähoidon mahdolliset indikaatiot kuvataan, ja keskustellaan tällaisten hoitostrategioiden riskeistä ja hyödyistä.
ATX LISÄTTY STIMULANTIIN
Jotkut ADHD-potilaat saavat stimulantteista voimakkaan vasteen suurimmalle osalle ADHD-oireistaan tai suurimman osan päivästä, mutta ei kaikissa oireita heikentävissä tai koko ajanjaksossa tarvittu.
Tapaus I
Jimmylle, toisen luokan 8-vuotiaalle pojalle, oli diagnosoitu ADHD-yhdistelmätyyppi ollessaan päiväkodissa. Hän menestyi hyvin koko koulupäivän ajan OROS® MPH 27 mg: lla 7:00, mutta tämä annos Jättäen pojan levottomaksi, ärtyneeksi ja voimakkaasti vastustavaksi seuraavien 5 tunnin ajan nukkumaanmenoa. Tänä aikana Jimmy ei kyennyt keskittymään kotitehtäviin ja oli usein vihamielisessä vuorovaikutuksessa leikkikavereiden ja perheen kanssa. Hän oli myös erittäin ärtyvä ja oppositioinen joka aamu noin tunnin ajan, kunnes hänen OROS MPH oli tullut voimaan. Lisäksi Jimmyllä oli kroonisia nukahtamisvaikeuksia, pitkäaikainen ongelma, joka eteni hänen olleensa stimuloivassa lääkityksessä. Annokset 2,5, 5 ja 7,5 mg välitöntä vapautumista MPH (MPH-IR) kokeiltiin kello 15.30. täydentää aamu-annosta OROS MPH: ta. 2,5 ja 5 mg: n annokset olivat tehottomia; 7,5 mg: n annos koulun jälkeen auttoi lievittämään Jimmyjen ärtyneisyyttä ja vastustuskykyistä käyttäytymistä koulun jälkeen ja illalla. Tämä hoito oli kuitenkin keskeytettävä, koska se jätti Jimmylle voimakkaasti heikentyneen ruokahalun iltapäivällä ja illalla, mikä oli vakava ongelma pojalle, joka oli alipainoinen. Kello 15.30 annos pahensi myös hänen kroonisia nukahtamisvaikeuksia. Klonidiini 0,1 mg 1/2 välilehti q 3:30 ppm. ja 1 välilehti hs auttoi lievittämään iltapäivän ärtyneisyyttä ja vaikeuksia epäonnistua unessa, mutta ei auttanut hänen heikentyneessä keskittymisessä kotitehtäviin tai vakaviin aamurutiinin ongelmiin, jotka olivat kovin stressaavia kotitalous.
Klonidiini lopetettiin, ja ATX 18 mg qam -koe aloitettiin jatkamalla OROS MPH: ta. Jimmyn unihäiriöt paranivat huomattavasti muutamassa päivässä. Hänen ärtyneisyys ja vastustuskyky paranivat hieman muutamassa päivässä ja merkittävästi seuraavien 3 viikon aikana sen jälkeen, kun ATX-annos oli nostettu 36 mg: aan ensimmäisen viikon lopulla. Lisäksi 3 viikon kuluttua vanhemmat ilmoittivat, että Jimmy oli yleensä paljon vähemmän ärtyvää herääminen ja paljon enemmän yhteistyötä aamurutiinien kanssa, jopa tunti ennen hänen OROS MPH: ta tuli voimaan. Potilas on jatkanut tätä OROS MPH- ja ATX-hoitoa 4 kuukauden ajan jatkuvasta hyödystä eikä haitallisista vaikutuksista. Ruokahalu on edelleen jonkin verran ongelmallista illalla, mutta paljon vähemmän kuin hoidon aikana iltapäivällä annetulla MPH-IR-annoksella.
Tämä tapaus korostaa ATX: n hyödyllisyyttä nukahtamisvaikeuksien lievittämisessä ja opposition parantamisessa käyttäytyminen myöhään iltapäivällä, varhain illalla ja aamulla, jolloin OROS MPH oli joko kulunut tai ei vielä ollut kulunut vaikutus. Ei ollut selvää, oliko ATX: llä parantunut MPH: n positiivisia vaikutuksia päiväaikoina, mutta kielteisiä vaikutuksia ei ilmoitettu. ATX: n edut saatiin ilman haittavaikutuksia, jotka seurasivat MPH-IR-kokeiden suorittamista koulun jälkeen.
Tapaus 2
Jenniferille, 17-vuotiaalle lukio-juniorille, oli diagnosoitu ADFID, pääasiassa tarkkailematon tyyppi, yhdeksännessä luokassa. Häntä hoidettiin alun perin Adderall-XR® 20 mg: lla, joka annettiin klo 6.30 aamulla, kun hän lähti kouluun. Adderall-XR tarjosi kattavuutta vain noin klo 16.30 asti, mikä riitti päiviin, jolloin kotitehtävät olivat suhteellisen kevyitä ja jotka voitiin tehdä heti koulun jälkeen.
Nuoremman vuoden alussa Jennifer ja hänen vanhempansa pyysivät lääkitysmuutoksia, jotka kattaisivat illan. Osa-aikaisessa työssä koulun jälkeen, Jennifer joutui nyt tekemään kotitehtävänsä illalla. Lisäksi hän ajoi nyt itseään kouluun ja takaisin, työlle ja takaisin, sekä muuhun toimintaan. Jennifer ja hänen vanhempansa päättivät tapahtuneen pienen moottoriajoneuvo-onnettomuuden, jonka aiheutti hänen huomioimattomuutensa Hänelle on tärkeää saada lääkkeitä illalla auttaakseen häntä kotitehtävissä ja parantamaan hänen huomionsa milloin ajo.
Jenniferin aamuannos pidettiin 20 mg: lla Adderall-XR: tä ja Adderall-IR 10 mg: aa lisättiin kello 15.30. Tämä tarjosi kattavuutta noin klo 10.00 asti, mutta se aiheutti Jenniferille erittäin levoton ja ahdistunut myöhään iltapäivällä. Näitä haitallisia vaikutuksia ei lievennetty vähentämällä Adderall-IR-annosta 5 mg: aan. Lisäksi pienempi JR-annos ei antanut Jenniferille riittävää oirevalvontaa illalla kotitehtävien suorittamiseen, joten hänen täytyi lopettaa hänet koulutyön jälkeen.
Kun ATX tuli saataville, Jennifer aloitettiin ATX 18 mg qam: lla yhden viikon ajan samanaikaisesti nykyisen Adderall-XR 20 mg qam -hoidon kanssa. Muutaman päivän oltuaan unelias tästä yhdistelmästä, hän ei ilmoittanut, että olisi muita haitallisia vaikutuksia ja jonkin verran parantuneita kyvyssään tehdä kotitehtäviä illalla. ATX nostettiin arvoon 40 mg qam. Hän koki 2 päivää uneliaisuutta tästä suurennetusta annoksesta, mutta tämä hävisi kolmantena päivänä.
Seuraavan 3 viikon aikana Jennifer kertoi olleensa rauhallisempi, keskittyneempi ja valppaampi koko päivän ja iltaan asti nukkumaanmenoon asti. Jennifer ja hänen vanhempansa ovat jatkuvasti raportoineet ADHD-oireidensa hallinnasta viiden kuukauden ajan koko päivän ja illan, ilman haitallisia vaikutuksia.
Jennifer pystyi sietämään aamulla annettua Adderall-XR: ää ja hyötymään siitä, mutta hän ei reagoinut hyvin, kun toinen annos Adderallia annettiin iltapäivällä. Adderall-XR: n ja Adderall-IR: n yhdistelmä näytti tuottavan kertyneen tason myöhään iltapäivällä, mikä aiheutti hänelle huomattavaa levottomuutta. ja ahdistus Adderall-XR: n ja ATX: n yhdistelmä mahdollisti ADHD-oireiden lievittämisen paremmin koko päivän ja iltapäivällä ja ilta. Tämän hoidon aikana Jennifer ei tuntenut olevani ahdistunut tai levoton ja pystyi pärjymään hyvin koulun aikana, suorittamaan kotitehtävänsä illalla ja jatkamaan työtään koulun jälkeen. Hän kertoi myös olevansa keskittyneempi ajaessasi illalla aikoina, jolloin stimulantin odotetaan menettäneen tehokkuutta. Pitkäaikainen lääkityskatto, etenkin iltaisin ja viikonloppuisin, kuljettajilla, joilla on ADHD tarjoavat tärkeän suojan tämän häiriön aiheuttamille kuljettajille ilmoitetuilta kohonneilta turvallisuusriskeiltä (Barkley et ai. 2002).
ATX: ään lisättyjä stimulantteja
Jotkut ADHD-potilaat saavat positiivisen vasteen pelkästään ATX-hoidosta, mutta kärsivät edelleen lisävaikeuksista, jotka ovat erittäin ongelmallisia.
Tapaus 3
Frank, 14-vuotias yhdeksäs luokkalainen, oli diagnosoitu ADHD-yhdistelmätyypillä seitsemännessä luokassa. Häntä kokeiltiin MPH: lla tuolloin, mutta hän ei reagoinut hyvin annoksiin 10 tai 15 mg kolme kertaa päivässä. Kun annosta nostettiin 20 mg: aan kolme kertaa päivässä, hän paransi huomattavasti sekä tarkkailun että yliaktiivisuus / impulssiivisuus, mutta hän kieltäytyi jatkamasta, koska tämä suurempi annos aiheutti vakavia vaikutelmien hämärtymistä ruokahaluttomuus. Myöhemmin hänet kokeiltiin amfetamiinin ja OROS MPH: n sekoitussuoloissa. Kaikilla näillä stimulantteilla ADHD-oireiden merkittävän lievittämiseksi tarvittava annos aiheutti samat sietämättömät sivuvaikutukset.
Sitten Frank yritettiin Nortriptyline (NT): llä 80 mg: n tuntiin saakka. Tällä hoito-ohjelmalla hänen hyperaktiiviset ja impulsiiviset oireensa lievitivät selvästi, mutta tarkkailuoireet olivat edelleen ongelmallisia. ja hän ei pitänyt hoidosta, koska se sai hänet tuntemaan, että hän oli menettänyt "kipinänsä" lievemmäksi vaikutelman tylsistyminen kuin stimulantit, mutta silti riittävän epämiellyttävä, jotta hänestä olisi haluton ottamaan lääkitys. Yli 2 vuoden aikana hänellä oli useita jaksoja keskeyttää NT-hoidonsa sivuvaikutusten välttämiseksi turhautunut alenevista arvosanoista ja käyttäytymisongelmista, ja jatkaa sitten onnettomasti NT: n kohtelua kuuri.
Frank pyysi ATX-tutkimusta heti, kun se tuli saataville. Hänen NT: n käyttö lopetettiin ja hänelle aloitettiin 25 mg qam 1 viikossa, minkä jälkeen annos nostettiin 50 mg: aan ja sitten viikkoa myöhemmin 80 mg qam: iin. Ensimmäisen viikon vähäisten maha-suolikanavan valitusten ja jonkin verran uneliaisuuden jälkeen haittavaikutuksia ei ilmoitettu. Frank ilmoitti aluksi olevansa hyötyä, mutta 3 viikon kuluttua hän huomasi tuntevansa olevansa rauhallisempi koko päivän. Hänen vanhempansa ja opettajansa ilmoittivat parantuneesta käytöksestä koko päivän, mutta he ja Frank totesivat, että hänellä oli edelleen paljon vaikeuksia ylläpitää keskittymistä akateemisiin tehtäviin.
Viikolla 6 Frankin annos ATX 80 mg qamia jaettiin 40 mg: aan kaksi kertaa vuorokaudessa ja täydennettiin sitten OROS MPH: lla 18 mg qam. Hän kertoi, että tämä paransi hiukan hänen kykyään muistaa lukemansa ja keskittyä koulutehtäviin. Hänen pyynnöstä annosta nostettiin OROS MPH 27 mg qamiin ATX 40 mg: n tarjouksella. Frank on jatkanut tätä hoitoa 4 kuukautta ilman haittavaikutuksia.
Hän kertoo, että tällä hoito-ohjelmalla hän tuntee olevansa "kuin tavallinen minä" ja hänen arvosanansa ovat parantuneet kaikissa oppiaineissa. Frankin NT-hoidon ajoittainen häiriö kuvaa tärkeätä ongelmaa, jota esiintyy yleisesti, etenkin murrosikäisten potilaiden kanssa. Epämiellyttävät sivuvaikutukset, kuten vaikutelman tylpiminen, voivat merkittävästi häiritä hoidon noudattamista, vaikka hoito-ohjelma parantaisi merkittävästi tavoiteoireita. ATX: n ja OROS MPH: n yhdistelmä lievitti tätä ongelmaa, joka oli uhannut häiritä Frankin hoito kokonaan. Tämä yhteistyössä Frankin kanssa kehitetty yhdistelmähoito johti myös parempaan hallitsemiseen laajemman hoidon kohteena oleviin oireisiin.
Tapaus 4
Kuuden vuoden ikäiselle Georgelle todettiin ADHD-yhdistelmätyyppi ja vastustuskykyinen uhkaushäiriö 3 kuukauden kuluttua kokopäiväkodista. Hänen opettajansa valitti, että George kieltäytyi seuraamasta ohjeita eikä kyennyt ylläpitämään huomiota tehtäviin. George-vanhemmat kertoivat, että hän oli useiden vuosien ajan ollut kotona yhä enemmän vastustusta, niin että he eivät pystyneet saamaan mitään lastenhoitajaa palaamaan toisen kerran. Hän taisteli usein naapuruston lasten kanssa ja oli riittävä ja epäkunnioittava vanhempiensa ja muiden aikuistensa suhteen. Vanhemmat kertoivat myös, että varhaisesta lapsuudesta lähtien George oli kokenut kroonisia nukahtamisvaikeuksia. Huolimatta heidän pyrkimyksistään rauhoittaa häntä, hän ei pystynyt asettumaan nukkumaan ennen klo 10–11.30.
George aloitettiin ATX 18 mg qam. Aluksi hän valitti vatsakipusta, mutta tämä hävisi muutamassa päivässä. Annosta nostettiin 36 mg: aan qamia viikon kuluttua. Kahden viikon kuluttua vanhemmat ilmoittivat, että George oli alkanut asettua helpommin illalla ja oli nukahtamassa ilman suuria vaikeuksia kello 8.30 mennessä He huomauttivat myös parannusta hänen noudattamisessaan aamurutiineihin ja lähtemiseen koulu. Kolmen viikon kuluttua opettaja kertoi, että George oli yhteistyöhaluisempaa seuraavissa suunnissa ja suhtautui paremmin muiden lasten kanssa, mutta huomautti, että hänellä oli silti paljon vaikeuksia ylläpitää tarinoihin, leikkiin tai lukemiseen kiinnittämistä harjoitukset.
Koska suositeltu ATX-annosraja Georgian painolle oli saavutettu, Adderall-XR 5 mg qam -koe lisättiin ATX-hoitoon. Tämä paransi Georgen käyttäytymistä entisestään ja lisäsi hänen kykyään ylläpitää huomion kouluissa, mutta se lisäsi myös vaikeuksia nukahtaa. Sitten ATX-annos jaettiin siten, että George sai 18 mg ATX: aa stimulantin aamupäiväannoksen kanssa ja 18 mg ATX: tä ruokasalin aikana. Tämä palautti unen paranemisen. George on jatkanut tätä hoitoa 3 kuukauden ajan, ja parannus on tapahtunut huomattavasti kotona ja koulussa eikä ole haitallisia vaikutuksia. ATX valittiin Georgian ensimmäiseksi interventioksi, koska se tarjosi mahdollisuuden puuttua hänen vakaviin unihäiriöihinsä samoin kuin hänen erittäin ongelmallista oppositiokäyttäytymistään ja tarkkaamattomuuttaan käyttämällä yhtä ainetta, jolla on suhteellisen tasainen kattavuus koko päivä.
ATX oli varsin hyödyllistä Georgelle, mutta opettajan raportit jatkuvista tarkkailuoireista, jotka häiritsivät nojaamista, korostivat tarvetta jatkamiseen. Suurempaa ATX-annosta ei kokeiltu, koska ATX: n annosvastekoe (Michelson et a!. 2001) ei osoittanut lisäetua annoksilla, jotka olivat yli 1,2 mg / kg / päivä. Tässä vaiheessa kokeili ATX: n ja stimulantin yhdistelmää joka aamu. ATX-annoksen jakaminen osittain tarjosi tavan säilyttää stimulantin edut ylläpitäen samalla parempaa unta.
RISKIT JÄLKEEN Yhdistämällä ATX
Stimulanteille ja ATX: lle on tehty laaja kliininen testaus, joka on osoittanut niiden turvallisuuden ja tehon käytettäessä yksittäisiä lääkkeitä ADHD: n hoidossa. Viimeisen 30 vuoden aikana stimulanttien kanssa on kertynyt valtava määrä tutkimusta ja kliinistä kokemusta. Suurin osa tästä on käynyt ala-asteen koululaisten kanssa, mutta stimulantteista on paljon tutkimusta nuorten ja myös aikuisten kanssa. Greenhill et ai. (1999), tiivistelmä tutkimuksista, joihin osallistui 5899 henkilöä, jotka ovat osoittaneet stimulanttien olevan turvallisia ja tehokkaita ADHD: n hoidossa. ATX: tä ei ole vielä testattu pitkään laajemmassa potilasryhmässä, jota hoidetaan kliinisten tutkimusten suojaavien rajoitusten ulkopuolella, mutta se on ollut osoitettu turvallisena ja tehokkaana kliinisissä tutkimuksissa, joissa on mukana yli 3 700 henkilöä, paljon suurempi näyte kuin muille ei-stimulantteille ADHD. Tosiasiallinen näyttö ATX: n ja stimulanttien turvallisuudesta ja tehokkuudesta yksittäisinä aineina ei kuitenkaan osoita tyydyttäviä todisteita näiden aineiden yhdessä käytön turvallisuudesta ja hyödyistä.
Näissä tapauksissa kuvattu stimulanttien ja ATX: n yhdistelmä on toistaiseksi ollut hyödyllistä lievittää potilaiden ADHD-oireita ilman tunnistettuja haittavaikutuksia. Tällä hetkellä ei kuitenkaan käytännössä ole tutkimustietoja tällaisten yhdistelmähoitojen turvallisuuden ja tehokkuuden osoittamiseksi. ATX: n valmistaja on ilmoittanut, että MPH: n ja ATX: n yhdistetyn annon testit eivät ole johtaneet kohonnut verenpaine, mutta näiden kahden lääkityksen käytöstä ei ole julkaistu paljon muuta yhdessä.
Kun käytetään enemmän kuin kahta lääkitystä, haitallisten vaikutusten mahdollisuus kasvaa edelleen. Meillä oli yksi 18-vuotias lukiolainen, jolla kolmen lääkityksen yhdistelmä tuotti merkittäviä, vaikka ohimeneviä haittavaikutuksia. Tämän opiskelijan vakavat ADHD-oireet ja kohtalainen dystymia olivat reagoineet vain osittain yhden vuoden hoitoon OROS MPH 72 mg qam: lla 20 mg fluoksetiinilla qam. Kun hänen jatkuvat vaikeuksiensa huomioimattomuuden oireet vaaransivat hänen lukion valmistumisen; ATX 80 mg lisättiin olemassa olevaan hoito-ohjelmaan. Sen jälkeen kun tämä hoito-ohjelma oli toiminut hyvin 6 viikkoa, kapenemaan alattiin fluoksetiinin käytön lopettamiseksi. Ennen kuin kapenema oli valmis, poika ilmoitti akuutista päänsärky- ja huimausjaksosta koulussa. Kouluhoitaja havaitsi verenpaineensa olevan 149/100 mm Hg; edellinen perustaso oli jatkuvasti 110/70 mm Hg. Kaikki lääkitykset lopetettiin kunnes hänet paine palautettiin uudelleen kahden viikon ajan, jolloin ATX käynnistettiin uudelleen, jota seurasi OROS MPH viikossa myöhemmin. Hypertensiivinen jakso ilmeisesti johtui fluoksetiinin vaikutuksista ATX-aineenvaihduntaan. Tämä on todiste ATX-valmistajien varoituksesta, jonka mukaan varovaisuutta on noudatettava, kun vahvoja CYP2D6-estäjiä, kuten fluoksetiinia, käytetään samanaikaisesti ATX: n kanssa. ATX: n ja OROS MPH: n yhdistelmä oli hyödyllinen ja sietää tätä potilasta hyvin sen jälkeen, kun fluoksetiini oli pesty kokonaan. Vaihe, joka olisi pitänyt suorittaa ennen ATX: n lisäämistä.
ADHL-lääkkeiden yhdistelmähoidon systemaattisen tutkimuksen puute on esimerkki laajemmasta psykofarmakologian ongelmasta, etenkin lasten ja nuorten psykofarmakologisessa hoidossa. Lääkkeiden yhdistelmäkäytäntö on yleistynyt. Safer et ai. (2003) tarkasteli äskettäin kliinistä tutkimusta ja käytännöllistä kirjallisuutta vuosilta 1996-2002 arvioidakseen samanaikaisen psykotroopian esiintyvyyttä nuorille - He kertoivat, että vuosina 1997-1998 Lähes 25% edustavien lääkäreiden käyntikohteista nuorille, joissa oli kirjoitettu stimuloiva resepti, liittyi myös samanaikaisen psykotrooppisen lääkitys. Kasvu oli viisinkertainen verrattuna vuosina 1993-1994. Korkeammat hinnat vaihtoehtoisten lääkeyhdistelmien käytöstä muiden psykiatristen häiriöiden hoidossa lapsia löydettiin myös yleensä aggressiivisen käyttäytymisen, unettomuuden, tikin, masennuksen tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitamiseksi häiriö. Ilmeisesti yhdistetty lääkehoito lasten kanssa lisääntyy, vaikka tällaisten yhdistelmien turvallisuutta ei ole tutkittu riittävästi.
Jotkut saattavat kysyä, miksi lääkärit käyttävät yhdistettyä lääkehoitohoitoa ennen kuin se on arvioitu täysin kontrolloiduissa tutkimuksissa. Periaatteena on, että tietyn potilaan ilmeiset riskit vaikuttavat huomattavasti vähemmän haitallisilta kuin todennäköiset riskit jättämättä tällaista hoitoa ja että siitä voi olla huomattavaa hyötyä potilaalle, joka kärsii merkittävästi vajaatoiminta. Suurin ongelma tässä lähestymistavassa on riittämättömän tutkimuksen puute ohjaamaan arvioita mahdollisista riskeistä ja hyödyistä yhdistetyn lääkityshoidon käytössä. Samanlaisia epävarmuustekijöitä esiintyy monilla lääketieteen aloilla.
Tässä raportissa kuvatut tapaukset heijastavat useita ongelmia, jotka eivät olleet hengenvaarallisia, mutta heikensivät merkittävästi oppimista, koulujen saavutuksia ja perhettä näiden potilaiden elämä ja / tai sosiaaliset suhteet tavalla, jolla oli huomattavia kielteisiä vaikutuksia lasten ja heidän elämänsä toimintaan ja elämänlaatuun perheitä. Jokainen sai jonkin verran hyötyä hoidosta yhdellä aineella, mutta merkittäviä ADHD-oireita tai niihin liittyviä häiriöitä jatkoi monoterapiahoitoa. Näissä tapauksissa vanhemmat tai lääkärit eivät harjoittaneet kiksioottista etsintää täydellisyyttä; nämä lapset ja perheet kärsivät huomattavasti heikentävistä oireista, jotka lievitettiin riittämättömästi yhden lääkkeen avulla.
Tällaisissa tapauksissa lääkäreiden on punnittava huolellisesti potentiaaliset edut ja riskit hyväksyä rajoitettu hyödyt, jotka on saatu 1 mm: n monoterapiassa verrattuna yhdistetyn käytön mahdollisiin riskeihin ja hyötyihin tekijöille. Kuten Greenhill (2002) huomautti, "Yksittäisen lääkärin on tehtävä keskeisiä päätöksiä hoidettaessa yksittäistä potilasta, usein ilman arvovaltainen vastaus tai suunta tieteellisestä kirjallisuudesta. "Greenhill lisäsi, että se on saatavilla, vaikka asiaankuuluvaa tutkimuskirjallisuutta on saatavana tuottaa "keskimääräisen ryhmätiedon lääkitysvaikutusten arvioimiseksi, mahdollisesti puuttuvat tärkeät alaryhmien erot hoidon vasteessa" (luku 4) 9, s. 19-20). Kliinisen lääkärin tehtävänä on räätälöidä hoitotoimenpiteitä hyödyntämällä asiaankuuluvan tieteen ymmärtämistä ja tietyn potilaan herkää ymmärtämistä.
Tässä esitetyissä neljässä tapauksessa; ATX: n ja stimulanttien yhdistelmä on ilmeisesti ollut turvallista ja tehokasta. Olemme saaneet toistaiseksi samanlaisia tuloksia 21 muussa tapauksessa, joilla ei ole merkittäviä haittavaikutuksia. Tällaiset anekdoottiset raportit eivät kuitenkaan, etenkin lyhyissä aikarajoissa, riittäviä turvallisuuden osoittamiseen ilman riittävä tutkimus, päätökset tämän ATX: n ja stimulanttien yhdistelmän hyödyntämisestä olisi tehtävä tapauskohtaisesti ja täysin potilaalle tai vanhemmille annetun rajoitetun tutkimuspohjan julkistaminen ja tehokkuuden ja mahdollisen seurannan jatkuva seuranta haittavaikutukset.
Seuraava:
Suositukset
Arnsten AFT: Dopaminergiset ja noradrenergiset vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin. Julkaisussa: Stimulanttilääkkeet ja ADHD: Perus- ja kliininen neurotiede Toimittanut Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, ss. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Ajaminen nuorilla aikuisilla, joilla on tarkkaavaisuuden vajaatoiminta: Tieto, esitykset, kielteiset tulokset ja toimeenpaneva rooli. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Huomiovaje- / hyperaktiivisuushäiriö (ADHD) noradrenergisenä häiriönä. Biol Psychiatry 46: 1234 - 1222, 1999.
Brown TE: Huomiota herättävien häiriöiden ja oireyhtymien kehittyvät ymmärrykset. Julkaisussa: Lasten, nuorten ja aikuisten huomiovajehäiriöt ja seuraukset. Toimittanut Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, sivut 3–5.
Bymester FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoksetiini lisää solunulkoista norepinefriini ja doparniini rotan eturauhasen aivokuoressa: potentiaalinen tehomekanismi huomiota vajaatoiminnassa / hyperaktiivisuushäiriössä Neuropsykofarmakologia 27:699-711, 2002.
Gammon GD, ruskea TE: Fluoksetiini ja metyylifenidaatti yhdistelmänä tarkkaavaisuushäiriöiden ja yhdistelmädepressiivisten häiriöiden hoitoon. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Rotta-aivojen sitoutumiskohtien lokalisointi [3H] tomoksetiinille, enantiomeerisesti puhtaalle ligandille norepinefriinin takaisinottopaikoille. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Armo AA: Psykostimulantit dopamiinin ja limnbiaalisen järjestelmän toimintaan: merkitys ADHD: n patofysiologiassa ja hoidossa. Julkaisussa: Stimulanttilääkkeet ja ADHD: Perus- ja kliininen neurotiede. Toimittanut Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 134 - 157.
Greenhill L: Stimulanttihoito lapsille, joilla on tarkkaavaisuuden vajaatoiminta. Julkaisussa: Huomiota herättävän hiperaktiivisuuden häiriö: Tieteen tila, parhaat käytännöt Toimittanut Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), yhteiskunnallinen tutkimusinstituutti, 2002, s. 1–27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimulanttilääkkeet. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503 - 512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefriini ja norepinefriini toimivat voimakkaina agonisteina ihmisen rekombinanttidopamiini D4 -reseptorissa J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomosetiini aikuisilla, joilla on ADHD: Kaksi satunnaistettua, plasebokontrolloitua tutkimusta. Biol Psychiatry 53: 112 - 120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Kerran päivässä atomoksetiini lapsille ja nuorille, joilla on tarkkaavaisuuden vajaatoiminta: satunnaistettu, plasebokontrolloitu opiskella. AmJ Psychiatry 159: 1896 - 1901, 2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoksetiinin ADHD-tutkimusryhmä: Atomosetiini lasten ja nuorten hoidossa, joilla on huomiovaje / hyperaktiivisuushäiriö: Satunnaistettu, plasebo-kontrolloitu, annos-vaste-tutkimus. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: stimuloivien ja stimuloimattomien aineiden vaikutusten vertaaminen katekollamnitoimintaan: vaikutukset ADHD-teorioihin. Julkaisussa: Stimulanttilääkkeet ja ADHD: Perus- ja kliininen neuxoscjence Toimittanut Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 332 - 352.
Turvallisempi DJ, Zito JM, Doskeis 5: Samanaikainen psykotrooppinen lääkitys nuorille. Am J Psychiatry 160: 438 - 449, 2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: ADHD: n stimuloivan lääkkeen toiminnan neurotiede. Sisään; Stimulanttilääkkeet ja ADHD: Perus- ja kliininen neurotiede. Toimittanut Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 355 - 379.
Wong DT, Threlkeld It, paras KL, Bymaster FP: Uusi norepinefriinin imeytymisen estäjä, jolla ei ole affiniteettia reseptoreihin rotan aivoissa. J Pharmacol Exp Ther 222: 61 - 65, 1982.
