Pahanlaatuinen neuroleptinen oireyhtymä (NMS)
Antipsykoottisten lääkkeiden kaksi mahdollisesti tappavaa haittavaikutusta - NMS ja serotoniinioireyhtymä. Voisitko tunnistaa nämä psykiatriset hätätilanteet?
Lähes kaikilla psykoosilääkkeillä - ja jopa joillakin dopamiinia estävillä aineilla ja masennuslääkkeillä - on mahdollisesti kuolemaan johtava reaktio. Kyky tunnistaa oireet ja puuttua nopeasti voi pelastaa potilaan hengen. Kaksi päivää sen jälkeen, kun heidät otettiin psykiatriseen ICU: hen paranoidisen skitsofrenian pahenemisesta, 35-vuotias Scott Thorp ei edelleenkään parantunut. Hän ei vain kärsi edelleen psykoottisista oireista, mutta hän valitti tuntevansa "erittäin hyvin levoton "ja" hermostunut sisällä ". Koska herra Thorpia hoidettiin voimakkaalla antipsykootilla lääke haloperidoli (Haldol), henkilökunta suoritti rutiininomaisen ekstrapyramidaalioireiden (EPS) arvioinnin ja tunnisti hänen levottomat liikkeet akatiisiana - tällaisten lääkkeiden yleinen haittavaikutus - eikä sairauteen liittyvä levottomuus. Akatiisia lamaantui, kun antikolinergisen aineen bentstropiinimesylaattia (Cogentin) annettiin neljä annosta kahden päivän aikana.
Mutta päivänä 3 herra Thorpin tila huononi. Hän kehitti lyijyputken lihaksen jäykkyyden ja yläraajojen vastus. Hänen BP vaihteli villisti ja hän oli lievästi takykardinen pulssinsa ollessa 108/114. Hänen sairaanhoitaja huomautti myös vapinaa ja hänen yllätyksekseen virtsainkontinenssia. Vaihteessa muutos, hänen lämpötila oli 101,4 ° F (38,5 ° C), hän oli hämmentynyt, uneliaisuus ja huomattavasti virtaus. Sairaanhoitaja katsoi uudelleen kohotettua lämpötilaa ja alkoi epäillä haittavaikutusta haloperidoliin - ja hänellä oli oikeus. Herra Thorp oli kehittynyt pahanlaatuinen neuroleptinen oireyhtymä (NMS), harvinainen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen antipsykoottisten lääkkeiden sivuvaikutus.1 Korotetun lämpötilan lisäksi herralla Thorpilla oli myös muita merkkiautomaattiset toimintahäiriöt (joihin sisältyy verenpaine, takykardia, virtsainkontinenssi ja virtausvaivat) ja lihasjäykkyys - jotka ovat "punaisia liput "NMS: lle. Sairaanhoitaja otti välittömästi yhteyttä hoitavalle psykiatrille, joka määräsi haloperidolin käytön lopettamisen ja Thorpin siirtämisen lääketieteelliseen hoitoyksikköön.
Siellä laboratoriotulokset vahvistivat NMS: n diagnoosin. He osoittivat lisääntyneitä maitohappodehydrogenaasin (LDH), seerumin kreatiinifosfokinaasin (CPK), aspartaatin aminotransferaasin (AST) ja alaniini-aminotransferaasin (ALT) tasoja. Herra Thorpin WBC-määrä oli myös kohonnut - toinen laboratoriohavainto, joka vahvistaa NMS: n, jossa WBC-tasot ovat jopa 40 000 / mm3 on ilmoitettu.2. Thorpin laboratoriot paljastivat myös olevansa kuivunut ja oli hyperkaleeminen. Hänen virtsa-analyysinsä paljasti proteinuria ja myoglobinuria, kaksi signaalia lihaksen heikkenemisestä ja munuaisten vajaatoiminnan varhaiset indikaattorit.
NMS-merkkien tunnistaminen
NMS on äärimmäinen lääketieteellinen hätätila. Vaikka sitä esiintyy vain yhdellä prosentilla potilaista, jotka käyttävät psykoosilääkkeitä, 1 NMS kehittyy nopeasti ja kuolema tapahtuu noin 10 prosentilla tapauksista, pääasiassa vakavan jäykkyyden ja kuivumisen seurausten takia, mukaan lukien akuutti munuaisten vajaatoiminta, hengitysvaikeudet ja syvän laskimotromboosin.2,3 NMS: n uskotaan johtuvan dopamiiniaktiivisuuden akuutista vähenemisestä lääkkeen aiheuttaman dopamiinin seurauksena saarto. Se kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1960 varhaisissa tutkimuksissa haloperidoli, mutta sitä voi esiintyä käytännöllisesti katsoen millä tahansa psykoosilääkkeillä. Vaikka NMS: n ei alun perin ajateltu tapahtuvan uudempien "epätyypillisten" antipsykoottien, kuten klotsapiini (Clozaril) ja risperidoni (Risperdal), oireyhtymä on liitetty sekä näihin aineisiin että litiumkarbonaatti (Eskalith, lithane, lithobid) ja dopamiinia estävillä antiemeetteillä, kuten metoklopramidilla (Reglan) ja prokloperaperatsiinilla (Compazine) .1,2 NMS- tai NMS-tyyppisiä sivuvaikutuksia voi esiintyä myös joillakin masennuslääkkeillä, kuten monoaminioksidaasin estäjillä (MAOI). ja trisykliset masennuslääkkeet.2-4 NMS-oireet ilmenevät yleensä kahden viikon kuluessa hoidon aloittamisesta tai lääkityksen annosta on lisääntynyt. Hypertermia, vaikea lihasjäykkyys, autonominen epävakaus ja muuttuva tajunnan taso ovat neljä tärkeintä tunnusmerkkiä.1,2 Lämpötilat Lämpötila 101 ° F (38,3 ° C) - 39,4 ° C (103 ° F) ei ole harvinaista, ja joissain tapauksissa nousee jopa 42,2 ° C (108 ° F) .3 Yläosan lyijyputken jäykkyys raajat Mr. Thorp näytti olevan yleisin lihaksen jäykkyyden muoto, mutta hammaspyöräytykseen kutsuttujen nivelten räikkäliike on myös nähnyt; Lisäksi lihasjäykkyys voi vaikuttaa niskaan ja rintaan, mikä voi johtaa hengitysvaikeuksiin. Kuten herra Thorp näki, nopea fyysinen lasku tapahtuu kahden tai kolmen päivän aikana. NMS: ää voi olla vaikea tunnistaa. Se voi esiintyä yhdessä muiden ekstrapyramidaalisten oireiden kanssa ja on liitetty dystoniaan ja parkinsonismiin. Monta kertaa akinesiaa, yleistynyttä liikkumisen hidastumista, johon liittyy väsymystä, tylsää vaikutusta ja emotionaalista reagoimattomuutta, on enemmän kuin akatiisiaa. Akinesia voidaan helposti erehtyä merkittävän masennushäiriön vegetatiivisiin oireisiin. Lisäksi useilla sairauksilla on samanlaisia oireita kuin NMS: llä, mukaan lukien katatonia, aivojen rappeuttavat sairaudet, lämpöhalvaus, infektiot ja pahanlaatuinen hypertermia.
NMS: n aiheuttama lämpötilan nousu voidaan erehtyä keuhkokuumeen tai virtsatieinfektioon. Mutta sekaannuksen, hajaantumisen, lihasjäykkyyden ja nopean lämpötilan muutoksen ilman fysiologisia syitä oireiden tulisi aina laukaista potilaan lääkkeiden arviointi. Esimerkiksi takykardia voi olla haittavaikutus sellaisista lääkkeistä kuin klotsapiini ja klooripromatsiinihydrokloridi (Thorazine). Lisäksi korkeaa lämpötilaa, sekavuutta ja hajaantumista ei yleensä havaita psykoosin yhteydessä. Mitkä potilaat todennäköisemmin kehittävät NMS: n? Oireyhtymä esiintyy kahdesti niin usein miehillä kuin naisilla, ja potilailla, joilla on aikaisemmin ollut NMS-jakso, on suurempi uusiutumisen riski.2 lääkkeet, yksinään tai yhdistelmänä, ja miten ne annetaan, lisäävät NMS: n riskiä: lääkityksen nopea titraus tai suuren annoksen antaminen neuroleptiset IM-lääkkeet, jotka muodostavat talletuksen ja vapautuvat ajan myötä (kutsutaan depot-injektioksi), voimakkaiden neuroleptien, kuten haloperidoli ja fluphenatsiinihydrokloridi (Prolixin), yksin litiumia tai yhdistelmänä psykoosilääkkeen kanssa ja kahden tai useamman neuroleptisen lääkkeen yhdistelmä. Uupumus ja dehydraatio nostavat neuroleptikoja käyttäviä potilaita suurempaan NMS-riskiin, samoin kuin akinesia ja orgaaninen aivosairaus. Oireyhtymä esiintyy myös useammin kuumilla maantieteellisillä alueilla.
Hoito ja tukihoito
Elämälle vaarallisten komplikaatioiden vuoksi NMS vaatii varhaista tunnistamista ja välitöntä interventiota. Tämän oireyhtymän ensimmäisissä merkkeissä on kuultava psykiatria tai neurologia, jolla on asiantuntemusta NMS: ssä. Kriittisin toimenpide on neuroleptisen hoidon keskeyttäminen. Jos potilas oli saanut pitkävaikutteisen depotinjektion, oireiden hallintaan saattaa kuitenkin kulua jopa kuukausi. Oireyhtymän hoitamiseksi yleisimmin käytettävät lääkkeet ovat bromokriptiinimesylaatti (Parlodel), parkinsonismin vastainen dopaminerginen lääke; ja dantroleeninatrium (Dantrium), lihasrelaksantti. Kuten herra Thorpin tapauksesta nähdään, antikolinergiset aineet, kuten bentstropiini, ovat tehokkaita ekstrapyramidaalisten oireiden hoidossa, mutta niistä ei ole apua NMS: n hoidossa. Kun lääkkeitä annetaan, ole kiinnitettävä huomiota mahdollisiin myrkyllisyyteen tai haittavaikutuksiin. Dantroleenin kanssa on lisääntynyt maksatoksisuuden ja flebiitin riski IV-alueella. Sinun on myös tarjottava tukevaa hoitoa kuumeen hallitsemiseksi ja vähentämiseksi, toissijaisten infektioiden hoitamiseksi ja elintärkeiden merkitysten sekä sydämen, hengityselinten ja munuaisten toiminnan säätelemiseksi. Munuaisten vajaatoiminta hoidetaan tarvittaessa hemodialyysillä. Koska potilas voi hämmentyä, selvitä tarvitaanko lisätoimenpiteitä. Rauhoittavia aineita voidaan myös tarvita. Aseman muutos ja vähentynyt ympäristöstimulaatio voivat tehdä potilaasta mukavamman. Ymmärrettävästi, NMS on potilaalle tuskallinen ja pelottava ja ärsyttävää perheelle. Tee aikaa selittää, mitä on tapahtunut ja miksi, ja mitä hoidoilla on tarkoitus tehdä. Kuvattujen toimenpiteiden avulla NMS häviää yleensä yhden tai kahden viikon kuluessa. Potilaan tietoisuuden tason tulisi parantaa, ja deliriumin ja sekaannuksen tulisi vähentyä. Potilaan psykoosijakso voi kuitenkin jatkua, kunnes antipsykoottinen lääke voidaan ottaa uudelleen käyttöön. Haluat tehdä usein psyykkisen tilan arviointeja, seurata I & O: ta ja arvioida laboratoriotuloksia. Kun NMS-oireet ovat hallinnassa (ja mieluiten vasta kahden viikon kuluttua niiden korjaamisesta), vaihtoehtoisia antipsykoottisia lääkkeitä tulisi tutkia. Joissakin tapauksissa saattaa olla tarpeen palauttaa vähitellen alkuperäinen antipsykootti, prosessi, jota kutsutaan "Uudelleenanto." Uudelleenhaaste tulee aina aloittaa pienimmällä mahdollisella annoksella ja jatkaa sitten asteittain ylöspäin titraus. Koska NMS: n uusiutumisen riski on suuri, tarkkaile potilasta kuitenkin tiiviisti ekstrapyramidaalisten oireiden ja muiden haittavaikutusten varalta.
Uusi oireyhtymä näyttää NMS: ltä
Serotoniinioireyhtymä on toinen mahdollisesti tappava lääkereaktio, joka muistuttaa NMS: ää esityksessään. Viime aikoihin asti sitä kuvailtiin NMS: ksi ilman neuroleptien osallistumista. Huumehistoria on tärkein tekijä näiden kahden erottamisessa. (3) NMS johtuu välittäjäaineen dopamiinin ehtyminen, serotoniinioireyhtymä johtuu ylimääräisistä serotoniinin. Tyypillisesti ylimäärä johtuu serotoniinia tehostavan lääkkeen yhdistelmästä MAOI: n kanssa. Esimerkiksi oireyhtymä voi kehittyä, jos MAOI: n masennuspotilas vaihdetaan selektiiviseen serotoniinin takaisinoton estäjään (SSRI), kuten fluoksetiini (Prozac) antamatta riittävää "huuhtoutumisaikaa" MAOI: n eliminoimiseksi kehosta. Oireita ovat hypertermia samoin kuin henkiset muutokset, lihasjäykkyys tai liialliset refleksit, autonominen epävakaus ja kouristukset tai pseudoseasises. NMS: n ja serotoniinioireyhtymän kattava arviointi ja varhainen tunnistaminen ovat kriittisiä positiivisen tuloksen saavuttamiseksi. Esimerkiksi sairaanhoitaja, joka tunnisti nopeasti herra Thorpin oireet, olisi kirjaimellisesti voinut pelastaa hänen henkensä.
Suositukset
1. Varcarolis, E. M. (1998). Skitsofreeniset häiriöt. Julkaisussa E. M. Varcarolis
(Toim.), Psykiatrisen mielenterveyshoitotyön perusteet (3. painos), (s. 1) 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Pahanlaatuinen neuroleptinen oireyhtymä: Katsaus. Psykiatriset palvelut, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Psykotrooppisten lääkkeiden sekundääriset katastrofaaliset seuraukset, osa 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. "Kliiniset arvostelut: Pahanlaatuinen neuroleptinen oireyhtymä." MICROMEDEX Healthcare -sarja, 105. CD-ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Tekijänoikeus 1999.
NMS yhdellä silmäyksellä
| Merkit ja oireet lämmönnousua Lihasjäykkyys Autonominen toimintahäiriö, kuten verenpainetauti, takykardia, takypnea, vaippaus ja inkontinenssi Psyykkisen tilan muutos / muuttunut tietoisuuden taso Kohonnut seerumin kreatiinifosfokinaasi Kohonnut WBC myoglobinuria |
Metabolinen asidoosi Hoitotoimenpiteet Pysäytä neuroleptinen lääke Antaa dopamiiniagonistia, kuten bromokriptiinimesylaattia (Parlodel), ja lihaksia rentouttavaa ainetta, kuten dantroleeninatriumia (Dantrium) Hoita toissijaiset infektiot Vähennä kuumetta Pidä nesteytys Ylläpidä hengitys-, sydän- ja munuaistoimintaa |
Lähteet:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Skitsofreeniset häiriöt. Julkaisussa E. M. Varcarolis (toim.), Psykiatrisen mielenterveyshoitotyön perusteet (3. painos), (s. 1) 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Pahanlaatuinen neuroleptinen oireyhtymä: Katsaus. Psykiatriset palvelut, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Psykotrooppisten lääkkeiden sekundääriset katastrofaaliset seuraukset, osa 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
NMS: n erottaminen muista lääketieteellisistä häiriöistä, joilla on samanlaiset merkit
| Kilpaileva diagnoosi Kilpailevan diagnoosin erityispiirteet Pahanlaatuinen hypertermia Tapahtuu yleisanestesian jälkeen Tappava katatonia Samanlaiset oireet ilman neuroleptistä altistumista; alkaa pikemminkin psykoottisella jännityksellä kuin vakavalla lihasjäykkyydellä Lämpöhalvaus Kuuma, kuiva iho; jäykkyyden puuttuminen Vakavat ekstrapyramidaaliset oireet ja Parkinsonin tauti Kuumeen, leukosytoosin, autonomisten muutosten puuttuminen CNS-infektio Kohtaukset todennäköisemmin; merkittävät poikkeavuudet aivo-selkäydinnesteessä |
Allergiset lääkereaktiot Ihottuma, urtikaria, hengityksen vinkuminen, eosinofilia Myrkyllinen enkefalopatia, litiummyrkyllisyys Kuumeen puuttuminen; matala CPK Antikolinerginen delirium Jäykkyyden puuttuminen; matala CPK Systeeminen infektio sekä vakavat ekstrapyramidaaliset oireet Voi näyttää samanlaiselta kuin NMS; arvioi perusteellisesti ja sulje pois tartunta Serotoniinioireyhtymä Lääkehistoria: taipumus kehittyä muutamassa tunnissa serotoniinia parantavien lääkkeiden ottamisen jälkeen |
Lähteet:
1. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Pahanlaatuinen neuroleptinen oireyhtymä: Katsaus. Psykiatriset palvelut, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Psykotrooppisten lääkkeiden sekundääriset katastrofaaliset seuraukset, osa 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Kirjailijasta: Psykiatrisen ja mielenterveyden sairaanhoidossa sertifioitu RN CATHY WEITZEL on henkilöstön sairaanhoitaja Psykiatrinen aikuisten osissairaala, St. Josephin kampus, Via Christi Regional Medical Center, Wichita, Kan.
Seuraava:Ravintolisät bipolaarisiin häiriöihin
~ kaksisuuntaisen mielialahäiriön kirjasto
~ kaikki bipolaarisia häiriöartikkeleita
