Psykoterapia kroonisesti itsemurhapotilaan hoidossa
Jotkut ihmiset ovat kroonisesti itsemurhia. Mikä syy tähän ja onko psykoterapia tehokas kroonisen itsemurhan hoitamisessa?
Psykoterapian edut kroonisen itsemurhapotilaan hoidossa sekä strategiat, jotka voivat auttaa Mahdollinen itsemurhapotilas kuvittelee ja heijastaa muiden reaktioita tähän lopullisimpaan tekoon, oli konferenssin aihe kirjoittanut: Glen O. Gabbard, M. D., Yhdysvaltain 11. psykiatrian ja mielenterveyden kongressissa. Gabbard on Bessie Callawayn arvostettu psykoanalyysin ja koulutuksen professori Karl Menningerin psykiatrian ja mielenterveystieteiden koulussa.
Gabbard on aikaisemman tutkimuksen ja omien kokemuksiensa perusteella psykoterapeutina havainnut, että joillakin potilailla, etenkin niillä, joilla on diagnosoitu rajatila persoonallisuus häiriö, kyky kuvitella muiden tunteita ja reaktioita heidän itsemurhansa on heikentynyt.
Gabbard kertoi, että lääkäreiden tulisi ryhtyä potilaan itsemurhakuvioihin sen sijaan, että ne välttäisivät aiheen vuoksi kliinisen epämukavuus tai yleensä virheellinen oletus siitä, että potilaat tulevat itsemurhaksi avoimen käytön seurauksena vuoropuhelua. Hän puolestaan kommentoi, että tämä antaa potilaille mahdollisuuden ymmärtää itsemurhansa seuraukset. Gabbard suosittelee myös, että lääkärit helpottavat rajapotilaan fantasioiden yksityiskohtaista kehittämistä siitä, mitä tapahtuu itsemurhan jälkeen. "Tämä johtaa usein siihen, että potilas ei kuvittele riittävästi muiden reaktiota omaan itsemurhaansa", hän sanoi.
Mentalisoinnin kehitys
"Osa rajanylittävän potilaan psykopatologiasta on eräänlainen imeytyminen hyvin rajoitetussa, kapeassa näkymässä heidän omasta kärsimyksestään, jossa muiden subjektiivisuus jätetään täysin huomiotta. Heillä on usein erittäin huono subjektiivisuuden tunne toisiin ihmisiin nähden ", Gabbard selitti. "Suurin osa on kyvyttömyys kuvittelemaan toisen henkilön sisäistä roolia tai hänen omaa sisäistä rooliaan. Joten he ovat hyvin poissa kosketuksesta sisäiseen elämään. "
Mentalisointia ja heijastavia toimintoja käytetään usein hyvin samanlaisilla tavoilla, sanoi Gabbard, ja niihin liittyy mielen teoria, joka on ihmisen kyky ajatella asioita tunteiden, toiveiden ja haluaa. Toisin sanoen, hän totesi, "et ole vain aivojen kemian summa."
"Jos asiat menee hyvin", Gabbard jatkoi, "mentalisaatio kehittyy 3-vuotiaana. Ennen 3-vuotiaita sinulla on ns. Psyykeekvivalenttitila, jossa ideoiden ja käsitysten ei löydy olevan esityksiä, vaan todellisuuden tarkkoja kopioita. Toisin sanoen, pieni lapsi sanoo: "Se tapa, jolla näen asiat ovat sellainen kuin se on." Tämä lapsi ei edusta mitään, se on vain tapa, jolla hän näkee sen. "
Gabbardin mukaan 3-vuotiaana tällainen ajattelu kehittyy teeskentelutilaan, jossa lapsen idea tai kokemus on pikemminkin edustava kuin suora todellisuuden heijastus. Hän mainitsi erään 5-vuotiaan pojan, joka sanoo 7-vuotiaalle sisarelleen: "Leikäämme äitiä ja vauvaa. Sinusta tulee äiti ja minä olen vauva. "Normaalin kehityksen aikana lapsi tietää, että 7-vuotias sisko ei ole äiti, vaan edustaa äitiä. Hän tietää myös, että hän ei ole vauva, vaan vauva, Gabbard sanoi.
Rajapotilaalla puolestaan on suuria vaikeuksia mentalisoida ja heijastaa voimia, Gabbard selitti. Aivan kuten ennen 3-vuotiaita lapsia, he ovat juuttuneet kehitykseen ja voivat kommentoida terapeutilleen: "Olet aivan kuten minun isä. "Normaalissa kehityksessä Gabbard kuitenkin totesi, että" heijastavat toiminnot sisältävät sekä itseheijastavia että ihmissuhteita komponentteja. Ihannetapauksessa se antaa yksilölle hyvin kehittyneen kyvyn erottaa sisäinen ja ulkoinen todellisuus, teeskennellä tila todellisesta toimintamoodista, [ja] ihmisten väliset henkiset ja emotionaaliset prosessit ihmissuhteista viestintä."
Gabbardin mukaan viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että traumaattiset lapset, jotka pystyvät ylläpitämään mentalisaatiota tai heijastamaan heitä toiminnot ja prosessoida se neutraalin aikuisen kanssa, on paljon paremmat mahdollisuudet tulla traumaan ilman vakavia arpia. "Näet aina nämä uskomattomat lapset, joita on väärinkäytetty melko perusteellisesti", hän sanoi, "ja silti he ovat melko terveitä, koska jotenkin he ovat kyenneet arvioimaan mitä tapahtui ja miksi."
Seurauksena on, että Gabbard kysyy usein rajat ylittävää potilasta: "Kuinka kuvittelit, että tunsin itseni itsemurhasta eikä ilmestynyt istunnollesi?" Tai "Kuinka kuvittelit minua tunsin istuessani toimistossani mietin missä olit ja olisitko loukannut itseäsi? "Hän sanoi, että tekemällä tämän potilaat voivat alkaa kehittää fantasioita siitä, kuinka muut ihmiset ajatella.
"Jos haluan saada lapsen tai aikuisen siirtymään tällaisesta psyykkisen vastaavuuden tilasta teeskentelyyn tilassa, en voi vain kopioida potilaan sisäistä tilaa, minun on tarjottava heijastuksia heistä ", sanoi Gabbard. Esimerkiksi käytännössään Gabbard tarkkailee potilasta, sanoo sitten hänelle "tämän näen tapahtuvan". Siten hän selitti terapeutti voi vähitellen auttaa potilasta oppimaan, että henkiseen kokemukseen liittyy esityksiä, joita voidaan pelata ja viime kädessä muuttunut.
Kuvan selkeyttäminen: Vinjetti
Gabbard havainnollistaa tätä keskustelemalla entisestä potilaasta, jota hän pitää yhtenä vaikeimmista: 29-vuotias kroonisesti itsemurha-nainen, joka on insestipoliisi ja jolla on raja-arvoinen persoonallisuushäiriö. "Hän oli vaikea", Gabbard selitti, "koska hän ilmestyi [istuntoon], ja sitten hän ei halua puhua. Hän vain istui siellä ja sanoi: "Tunnen vain kauhistuttavaa tästä." "
Etsimään läpimurtoa Gabbard kysyi naiselta, pystyisikö hän piirtämään mitä ajatteli. Saatuaan suuren paperityynyn ja värikynät hän veti heti itsensä hautausmaalle, kuusi jalkaa maan alle. Sitten Gabbard kysyi naiselta, voisiko hänen sallia piirtää jotain hänen kuvaansa. Hän suostui ja hän veti naisen 5-vuotiaan pojan seisomaan hautakivin viereen.
Potilas oli ilmeisesti järkyttynyt ja kysyi, miksi hän oli piirtänyt poikansa kuvaan. "Sanoin hänelle, koska [ilman hänen poikansa] kuva oli epätäydellinen", Gabbard sanoi. Kun potilas syytti häntä yrittämästään syyllisyyttä, hän vastasi, että hän yritti vain saada hänet ajattelemaan realistisesti mitä tapahtuisi, jos hän tappaisi itsensä. "Jos aiot tehdä tämän", hän kertoi hänelle, "sinun on mietittävä seurauksia. Ja 5-vuotiaalle pojallesi tämä tulee olemaan melkoinen katastrofi. "
Gabbard valitsi tämän lähestymistavan, koska uusi psykologinen kirjallisuus viittaa siihen, että kyky mentalisoida johtaa eräänlaiseen ennaltaehkäisevään vaikutukseen ongelmien patogeenisyyttä vastaan. "Yksi asia, jonka yritin sanoa tälle potilaalle piirtämällä hänen 5-vuotiaan poikansa kuvaan, oli:" Yritetään päästä poikasi päähän ja ajatella miltä hänellä olisi kokemusta [itsemurhastasi]. ' Yritin saada hänet kuvittelemaan, että muilla ihmisillä on erillinen subjektiivisuus hänestä oma."
Gabbardin mukaan tämä auttaa potilasta vähitellen oppimaan, että henkiseen kokemukseen liittyy esityksiä, joita voidaan pelata ja lopulta muuttaa, siten "kehitysprosessin palauttaminen uudelleen heijastamalla potilaan pään sisällä tapahtuvaa ja sitä, mitä voi tapahtua muissa ihmisissä päätä."
Kaksi kuukautta istunnon jälkeen potilas vapautettiin sairaalasta ja palasi kotivaltioonsa, jossa hän alkoi nähdä toisen terapeutin. Noin kaksi vuotta myöhemmin Gabbard juoksi kyseisen lääkärin puoleen ja kysyi entisen potilaan menestystä. Terapeutti kertoi naisen menestyvän paremmin ja viittasi usein istuntoon, jossa Gabbard oli piirtänyt poikansa kuvaan. "Hän on usein erittäin vihainen tästä", terapeutti kertoi hänelle. "Mutta sitten, hän on edelleen elossa."
Gabbard kertoi käytännössään yrittävänsä korostaa rajapotilaalle, että heillä on inhimillisiä yhteyksiä, vaikka he tuntevat, ettei kukaan välitä heistä. "Jos katsot itsemurharajapotilasta", hän sanoi, "melkein kaikilla on jonkinlainen epätoivo, tunne radikaalista merkityksen ja tarkoituksen puuttuminen ja inhimillisen yhteyden mahdottomuus, koska heillä on niin paljon vaikeuksia suhteita. Ja silti monet heistä ovat enemmän yhteydessä toisiinsa kuin mitä he todella ymmärtävät. "
Valitettavasti Gabbard on nähnyt tämän useimmiten potilaiden sairaalatilanteissa, joissa toisen potilaan itsemurha kohdistuu raskaasti muihin potilaisiin. "Muistan elävästi ryhmähoidon istunnon sairaalassa sen jälkeen kun potilas oli tappanut itsensä", hän sanoi. "Vaikka ihmiset olivat surullisia, minusta tuntui enemmän, kuinka raivoisat he olivat. He sanoisivat: "Kuinka hän voisi tehdä tämän meille?" "Kuinka hän voi jättää meille tämän?" "Eikö hän tiennyt sitä olimme yhteydessä häneen, olimme hänen ystävänsä? ' Joten siellä oli valtava vaikutus vasemmalle jääneisiin ihmisiin takana."
Pelastuksen sudenkuopat
Gabbard totesi, että niin läheisessä yhteistyössä kroonisen itsemurhan kanssa on haittapuolia: Objektiivisen tunnistamisen avulla, kliinikko alkaa tuntea, mitä potilaan perheenjäsen tai muut merkittävät voivat tuntea, jos potilas teki itsemurhan. "Toisinaan kliinikon yritys tunnistaa itsemurhapotilaan perheen jäseniä johtaa yhä innokkaampiin pyrkimyksiin estää potilasta tekemään itsemurhaa", hän lisäsi.
Gabbard varoitti lääkäreitä heidän asenteestaan hoitaa näitä potilaita. "Jos olet liian innokas yrittäessäsi pelastaa potilas, alat luoda fantasiaa että olet kaikkivaltias, ihanteellinen, rakastava vanhempi, joka on aina käytettävissä, mutta et ole ", hän sanoi. "Se johtaa varmasti kaunaan, jos yrität ottaa tuon roolin. Lisäksi sinulla on epäonnistuminen, koska et yksinkertaisesti voi olla käytettävissä aina. "
Potilailla on taipumus myös siirtää vastuu muualle pysymisestä. Gabbardin mukaan M.D. Herbert Hendin huomautti, että rajapotilaan taipumuksen osoittaa muille tämä vastuu on erittäin tappava piirre itsemurha-taipumuksissa. Sitten kliinikkoa kummittelee tarve pitää tämä potilas hengissä, hän sanoi. Tämä puolestaan voi johtaa vastavirtaan siirtämiseen: lääkäri voi unohtaa tapaamiset, sanoa tai tehdä asioita hienovaraisesti ja niin edelleen. Tällainen käyttäytyminen voi johtaa potilaan itsemurhaan.
Terapeutti voi toimia myös ymmärtämisen välineenä sisältämällä "vaikutuksia, joita potilaat eivät siedä", Gabbard sanoi. "Lopulta potilas näkee, että nämä vaikutukset ovat siedettäviä eivätkä ne tuhoa meitä, joten ehkä he eivät tuhoa potilasta. Mielestäni meidän ei tarvitse huolehtia liikaa loistavien tulkintojen tekemisestä. Mielestäni on tärkeämpää olla siellä, olla kestävä ja aito ja yrittää hillitä nämä tunteet ja selviytyä niistä. "
Lopuksi Gabbard totesi, että 7–10% rajapotilaista tappaa itsensä ja että on terminaalivaihtoehtoisia potilaita, jotka eivät näytä reagoivan mihinkään. "Meillä on psykiatriassa terminaalisia sairauksia, kuten meillä kaikilla muilla lääketieteen ammateilla, ja mielestäni meidän on tunnustettava, että jotkut potilaat tappavat itsensä parhaista ponnisteluistamme huolimatta. [Meidän täytyy] yrittää välttää kaiken vastuun ottaminen siitä ", Gabbard sanoi. "Potilaan täytyy tavata meidät puolivälissä. Voimme tehdä vain niin paljon, ja mielestäni rajojemme hyväksyminen on erittäin tärkeä näkökohta. "
Lähde: Psychiatric Times, heinäkuu 1999
Lisälukema
Fonagy P, tavoite M (1996), leikkii todellisuuden kanssa: I. Mielen teoria ja psyykkisen todellisuuden normaali kehitys. Int. J Psychoanal 77 (Pt 2): 217 - 233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), vastavirtauksen hallinta rajapotilaiden kanssa. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), vastavirtaviha itsemurhapotilaiden hoidossa. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.
Kohde M, Fonagy P (1996), Leikki todellisuuden kanssa: II. Psyykkisen todellisuuden kehitys teoreettisesta näkökulmasta. Int. J Psychoanal 77 (Pt 3): 459 - 479.
Seuraava:Elämisen syyt voivat estää itsemurhan masennuksen aikana
~ masennuksen kirjastoartikkeleita
~ kaikki masennusta koskevat artikkelit
