ADHD-diagnoosin ja hoidon kiistat: yhden lääkärin näkökulma
Mikä johtuu tarkkaan heikentyneestä yliherkkyyshäiriöstä (ADHD) diagnosoitujen lasten määrän ja Ritalinin käytön valtavasta kasvusta? Dr. Lawrence Diller analysoi ADHD-diagnoosin ja ritaliinin käytön räjähdysmäistä kasvua.
Olen harjoittanut käyttäytymislastentautia varakkaassa San Franciscon esikaupungissa yli kaksikymmentä vuotta. Tuona aikana olen arvioinut ja hoitanut lähes 2500 lasta erilaisista käyttäytymis- ja suoritusongelmista. En koskaan kuvitellut varhaisvuosien aikana, että yksi diagnoosi tulee hallitsemaan paitsi työtäni, myös Amerikan lapsia yleensä.
Tämä diagnoosi on tarkkaavaisuuden vajaatoimintahäiriö tai ADHD.
Diagnoosi nousussa
Olin aina tavannut hyperaktiivisia lapsia tai lapsia, jotka suoriutuivat heikosti koulussa. Stimulantit, joista tunnetuin on Ritalin(metyylifenidaatti), ovat aina olleet yksi niistä interventioista, joilla olen auttanut näitä lapsia ja heidän perheitään. Nämä lapset olivat enimmäkseen poikia, ikäisiä 6–13. Mutta 1990-luvun alussa aloin nähdä yhä useammin uuden tyyppisen ADHD-ehdokkaan. Nämä lapset olivat sekä nuorempia että vanhempia kuin edellinen ryhmä, joka täytti ADHD-kriteerini ja saivat Ritalinia. Tytöitä oli myös paljon enemmän. Jotkut heistä eivät olleet edes lapsia. Vanhemmat teini-ikäiset ja aikuiset (alun perin ADHD: n arvioimani lasten vanhemmat) ihmettelivät, onko heillä myös ADHD.
Mutta mikä ihmeellisintä, nämä uudet ADHD-diagnoosiehdokkaat olivat käyttäytymisen ja suorituskyvyn suhteen vähemmän heikentyneet kuin aikaisemmat potilaani. Monet näistä lapsista käyttäytyivät toimistossani melko hyvin. Monet saivat arvosanoja, jopa B-luokkia, koulussa, mutta eivät "saavuttaneet potentiaaliaan". Suurin osa näillä lapsilla oli yleensä suurimpia ongelmia koulussa tai vain kotona, kun se tehtiin kotitehtävät.
Onko Tom Sawyerilla ADHD?
Pojat olivat edelleen vallitsevia tyttöjen suhteen ADHD: n arviointia varten ilmoittamassa lukumäärässä. Mutta heidän ongelmallista käyttäytymistään voidaan yhtä hyvin pitää äärimmäisenä normaalista muunnelmasta, jonka miespuolinen sukupuoli aiheuttaa. Itse asiassa aloin miettiä, olisiko lapsuudesta ainakin yhteisössäni tullut sairaus. Hymyilin, jos Mark Twainin Tom Sawyer käveli toimistossani 1990-luvun lopulla, lähteekö hän myös useiden käyntien jälkeen Ritalinille reseptilääkityksellä.
Ritaliinin tuotanto kasvoi 740 prosenttia
Kiinnostuin todistamasani ADHD-epidemiasta ja sain nopeasti tietää, että kokemukseni ei ollut ainutlaatuista. Stimulantit ovat kaukana ADHD: n pääasiallisesta lääkinnällisestä hoidosta, ja niitä määrätään ylivoimaisesti vain tähän käyttöaiheeseen. Tässä mielessä ne toimivat merkkinä siitä, kuinka paljon ADHD: tä diagnosoidaan väestössä. Koska piristeitä voidaan käyttää väärin, huumausaineiden valvontaviranomainen (DEA) tarkkailee ja valvoo tiiviisti niiden laillista tuotantoa ja jakelua Yhdysvaltain DEA: n rekisterit osoittivat, että vuosina 1991-2000 metyylifenidaatin vuosituotanto kasvoi 740 prosenttia tai yli neljätoista tonnia tuotettua vuosi. Amfetamiinin, aktiivisen ainesosan, tuotanto Adderall ja Dexedrine, kaksi muuta ADHD: hen käytettyä stimulanttia, kerrotaan 25-kertaisesti samalla ajanjaksolla. Vuonna 2000 Amerikka käytti kahdeksankymmentä prosenttia maailman piristeistä.
Suurin osa muista teollisuusmaista käyttää Ritalinia kymmenesosaan Yhdysvaltain verokannasta. Vain Kanada, joka käyttää puolta asukasta kohden, on lähellä stimulanttien käyttöä samalla tavalla kuin me.
Monet ovat tervehtineet Ritalinin käytön lisääntymistä maassamme pelkästään hoidona, joka saavuttaa aiemmin aliarvioidun tilan. Toiset ovat huolestuneita ADHD: n ja ritaliinin käytön diagnosoinnin ennennäkemättömästä noususta Amerikassa. Hyvä vai huono, tämä suuri Ritalin-käytön nousu kertoo meille paljon tavasta, jolla tarkastelemme ja käsittelemme lasten käyttäytymisen ja suorituskyvyn ongelmia 2000-luvun alussa.
Lääkemääräysmallit
Vastaus kysymykseen "Onko Ritalin liian määrätty tai aliravitettu?" on kyllä". Se riippuu arvioimasta yhteisöstä ja sen ADHD-diagnoosin ja Ritalin-käytön kynnysarvosta. Ritaliinin käyttöaste DEA - tiedoista (raportoitu useissa tutkimuksissa ja viimeksi Cleveland Plain -jälleenmyyjän maakuntien välinen maakuntakysely) vaihtelee suuresti Yhdysvalloissa - osavaltiosta toiseen, yhteisöstä yhteisöön ja jopa koulusta kouluun.
Esimerkiksi Havaiji on monivuotinen osavaltio, jossa Ritalinin käyttö henkeä kohti on alhaisin. Havaijilaiset käyttävät Ritalinia yleensä viidenneksen verrattuna eniten käyttäneisiin osavaltioihin, jotka yleensä ovat itäosia, kuten Virginia, tai Länsi-osavaltioita, kuten Michigan. Ritaliinin käyttöön liittyy useita "kuumia kohtia". Paras dokumentoitu asia on kolmen kaupunkiklusterin keskusta Virginian kaakkoiskulmassa, jossa joka viides valkoinen poika otti Ritalinia koulussa (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, Syyskuu 1999). Yleisluvut olivat todennäköisesti yli kaksikymmentäviisi prosenttia, koska monet lapset ottavat lääkkeitä kotonaan vasta koulupäivän alkamisen jälkeen. DEA väittää, että käytännöllisesti katsoen jokaisella osavaltiolla on korkeat käyttöastetaskut, jotka ovat keskittyneet lähellä korkeakoulukampusta tai klinikkaa, joka on erikoistunut ADHD: n arviointiin ja hoitoon.
Rotu / etniset erot
Samalla on alueita, joilla Ritalinia ei tuskin käytetä ollenkaan, etenkin maaseutualueilla (Clevelandin tavallisessa jälleenmyyjässä oli piirikunta New Mexico) ja sisäkaupungissa.
Sosioekonomiset erot tai epätasa-arvoinen pääsy hoitoon eivät ole ainoita syitä diagnoosieroihin ja stimulanttien käyttöasteeseen. On selviä etnisiä eroja kuka käyttää ja ei käytä Ritalinia. Afroamerikkalaiset lapset puuttuvat näkyvästi ADHD / Ritalin -epidemiasta. Puuttuvat myös aasialais-amerikkalaisista perheistä peräisin olevat lapset, vaikka aliedustuksen syyt ovat molemmilla ryhmillä erilaisia.
Keskimäärin kumpikaan ryhmä ei ole taipuvainen luottamaan tai käyttämään mielenterveyspalveluita yhtä usein kuin valkoiset amerikkalaiset. Monet aasialais-amerikkalaiset perheet vain kasvattavat lapsiaan eri tavoin alkuvuosina käyttämällä tiukempia standardeja ja tekniikoita verrattuna valkoisiin amerikkalaisiin vastaaviin. Monet afrikkalaiset amerikkalaiset vaikuttavat erityisen epäilyttäviltä ADHD: n neurologisesta merkinnästä heidän lastensa ongelmat, jotka johtuvat osittain köyhistä kouluista ja naapurustoista ympäristöissä. Kaupunkien yhteisöissä olevat afrikkalaiset amerikkalaiset ovat myös huolestuneita siitä, mitä heidän mielestään ovat Ritalinin ja crack-kokaiinin samankaltaisuuksia, jotka tuhosivat mustia yhteisöjä 1990-luvulla. NAACP: n oikeudellinen puolustusrahasto ilmaisi nämä mielipiteet, kun DEA järjesti julkisia kuulemisia Ritalinin dekontrolloinnista 1990-luvun puolivälissä.
Itse asiassa ADHD / Ritalin-epidemia näyttää olevan pääasiassa valkoisen keskiluokan keskiluokan ilmiö. Paras osoitus näistä etnis-rodullisista eroista on, ironista kyllä, HealthCanada-liitosta, joka on liittovaltion osasto, jonka tehtävänä on auttaa kanadalaisia ylläpitämään ja parantamaan terveyttään. Tiedoista ja niiden johtopäätöksistä keskusteltiin artikkelissa ja sarjassa kirjeitä Canadian Journal of Medicine -lehdessä. He tutkivat Ritalinin käyttöastetta kahdessa Ison-Britannian Columbian kaupungissa, jotka erotettiin vain lyhyellä lauttamatkalla. Erittäin homogeeninen valkoinen keskiluokkainen yhteisö käytti Ritalinia melkein neljä kertaa niin paljon kuin Vancouver, paljon kosmopoliittisempi, polyglotikaupunki, jossa on paljon ihmisiä aasialaisia. Kaikki perheet osallistuivat kansalliseen terveyssuunnitelmaan, joka kattoi ADHD-käynteet, joten hoidon saatavuus ei voi selittää tätä ilmeistä eroa.
Neurologiset tekijät
Pelkästään neurologiset tekijät, joiden katsotaan olevan virallisen ADHD-diagnoosin perusta, eivät ota huomioon Ritalinin käytön äärimmäisiä eroja. Vaikka lapsia, joilla on vaikea impulsiivisuus ja hyperaktiivisuus, esiintyy kaikissa väestöryhmissä kaikissa maailman maissa, nämä eivät ole nykyään suurin Yhdysvalloissa stimuloivia lääkkeitä saavia lapsia. Pikemminkin taloudelliset, sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät vaikuttavat voimakkaasti ADHD: n todelliseen diagnoosiin ja siihen, kuka saa ja ei saa Ritalinia.
Selitys
Miksi Ritalinin käytön valtava lisääntyminen 1990-luvulla? Ehdotan useita tekijöitä, jotka liittyvät ADHD-diagnoosin ja Ritaliinin käytön räjähtävään kasvuun. 1990-luvun alkupuolelle olemme yhteiskunnassa hyväksyneet käsityksen, että lasten huono käyttäytyminen ja suorituskyky johtuvat aivojen häiriöistä tai kemiallisesta epätasapainosta. Amerikkalainen psykiatria viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana kääntyi 180 astetta edelliseen Freudian malliin, joka syytti Johnnyn äiti kaikista ongelmistaan, psyykkisen sairauden biologiseen malliin, joka syytti Johnnyn aivot ja geenejä.
Prozac-yhteys
Masennuslääkärin menestys ja suosio Prozac, joka otettiin käyttöön 1980-luvun lopulla, vahvisti aivo-käyttäytymisyhteyden käsitettä yleisön mielikuvituksessa.
Prozac teki aikuisten emotionaalisiin ongelmiin liittyvän lääkkeen ottamisen hyväksyttävämmäksi ja valmisti tietä psykiatrisen lääkkeen Ritalinin lisääntyneelle käytölle lapsilla.
Asuminen painekattilakulttuurissa
Mielestäni "elävä epätasapaino" kuin kemiallinen on edistänyt Ritalinin kysyntää. Yleensä keskiluokan akateemiset standardit ovat nousseet, ja lasten odotetaan saavuttavan tietyt virstanpylväät aikaisemmin. Kolmevuotiaiden lasten odotetaan usein tietävän aakkoset ja heidän lukumääränsä, viiden vuoden lasten odotetaan tietävän kolmannen luokan lasten odotetaan oppivan lukemaan kertolaskua ja jakamista, ja niin päällä. Nämä ovat keski- ja ylemmän keskiluokan lasten odotukset tänään.
Odotuksena on myös, että jokainen lapsi saavuttaa vähintään neljän vuoden korkeakoulututkinnon kilpaillakseen markkinoilla ja selviytyäkseen taloudellisesti jälkiteknisessä maailmassa. Lahjakkuuden tai luonteen perusteella monet lapset todetaan haluavan ja loppumaan ottaen Ritalinia.
Vanhempien tapojen muuttaminen
Lähes kahdeksankymmentä prosenttia äiteistä työskentelee nyt kodin ulkopuolella, jättäen paljon enemmän pieniä lapsia kokopäiväiseen päivähoitoon ja paljon enemmän kouluikäisiä lapsia yksin kotona iltapäivisin. Molemmat vanhemmat työskentelevät pidempiä aikoja ylläpitääkseen taloudellista asemaansa jättäen heidät uupuneiksi ja ehkäpä syyllisiksi päivän lopussa, kun he vihdoin tapaavat lapsiaan.
Vanhemmat ovat edelleen vammaisia nykyisten tyttöjen amerikkalaisten kurinalaisuuden suhteen.
"Poliittisesti korrektit" vanhemmuuden käytännöt viittaavat siihen, että puhumalla tehokkaasti lapsille konfliktit ja rangaistukset voidaan välttää. Pelko vahingoittaa lapsen omakuvaa edes lyhytaikaisella välittömällä rangaistuksella on nykyään vanhemmille merkittävä haitta, kuten tämäntyyppinen suora, välitön kurinalaisuus on tärkeä motivaatio lapsille, etenkin lapsille, joilla on ADHD-tyyppisiä persoonallisuuksia. Tietenkin tehoton tekniikka yksin ei selitä ADHD-diagnoosien räjähdystä, mutta se on yksi palapeli. Kun lasten käyttäytyminen on edelleen hallitsematonta ja rangaistus ei ole vaihtoehto, silloin lääkityksen käyttämisestä tulee erittäin houkuttelevaa.
Hoidettu hoito, media ja lääketeollisuus
Muutamiin viime vuosiin saakka keskimääräinen luokkakoko kasvoi, vaikka yleisen luokanopettajan opetussuunnitelmien vaatimukset nousivat. Ei ihme, että opettajien valitukset ovat usein katalyytti, joka johtaa ADHD-arviointiin. Hoidettu terveydenhuolto vain pahensi taloudellisia paineita, etenkin lastenlääkäreissä ja perhelääkäreissä, mikä vähentää arviointiin ja hoitoon kuluvaa aikaa ja lisääntyi Ritalinin "nopea korjaaminen". Medialla oli taipumus liioitella ADHD-diagnoosin yleismaailmallisuutta ("Onko lapsellasi tämä piilotettu häiriö? Teetkö? "). Todistukset, joissa kerrotaan Ritalin-hoidon voimasta, uskovat usein monimutkaisiin kursseihin ja hoitoihin, joita tarvitaan lukemattomien lasten ongelmiin, jotka sulautuvat ADHD-diagnoosin alle.
Lääketeollisuuden vaikutus on ollut syvällinen sekä määritellessään rahoitettujen ja julkaistujen ADHD-tutkimusten tyyppejä että niiden lääkekampanjoissaan mainostamalla ensin lääkäreille (Adderall) ja viimeksi suoraan kuluttajille (Concerta).
Liittovaltion koulutuslaki
Kaikki nämä tekijät olivat paikoillaan 1990-luvun alkupuolella, ja Ritalin-tuotanto Yhdysvalloissa, joka on pysynyt vakaana koko 1980-luvun, aloitti vuoden 1991 alusta. Kipinä, joka aloitti kaikki nämä sosiaalisesti palavat materiaalit ja johti Ritalin-puumiin, oli muutos liittovaltion koulutusvammaisessa laissa IDEA. Vuonna 1991 IDEA: ta muutettiin sisällyttämään ADHD kattavana diagnoosina erityisopetuspalveluille koulussa. Kun vanhemmat (ja opettajat) saivat tietää, että he voisivat saada apua lapsilleen koulussa, he parvesivat ADHD-diagnoosia hakevien lääkäriensä luo ja saivat matkan varrella Ritalinin lapsilleen.
Mikään yllättävä stimulanttien tehokkuudesta
Ritalin "toimii". Yhdessä tai muussa muodossa olevia stimulantteja on käytetty lasten käyttäytymisen hoitamiseen yli kuusikymmentä vuotta. Mutta Ritalinin vaikutukset eivät ole erityisiä ADHD: n hoidossa.
Ritaliini parantaa kaikkien kykyä - lapsi tai aikuinen, ADHD tai ei - pysyä tylsien tai vaikeiden tehtävien hoitamisessa. Ritaliini vähentää kaikkien impulsivisuutta ja vähentää sen vuoksi motorista aktiivisuutta. Pienten annosten stimulanttien vaikutuksista hyperaktiivisten lasten "rauhoittamiseen" ei ole mitään paradoksaalista. Suuremmat annokset "vievät" sekä ADHD-lapset että normaalit aikuiset: paitsi lapset eivät yleensä pidä suurempien annosten kokemuksista, kun taas teini-ikäiset ja aikuiset voivat käyttää huumeita.
johtopäätös
En vastusta Ritalinin käyttöä lapsilla. Vastustan Ritalinia ensimmäisenä ja ainoana valintana moniin lasten suorituskykyyn ja käyttäytymiseen liittyviin ongelmiin. Ritalin toimii, mutta se ei korvaa tai vastaa sitä paremmalle vanhemmuudelle ja kouluille lapsille. Minun tehtäväni lääkärinä on lievittää kärsimystä. Kun asianmukainen arviointi ja yritys käsitellä perheen ja oppimisen kysymyksiä parhaalla mahdollisella tavalla, määrän Ritalinia, jos lapsi jatkaa huomattavaa kamppailua.
Mutta lääkärinä, joka määrää lääkkeitä lapsille, on myös tehtäväni varoittaa muita siitä taloudelliset, sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät, jotka liittyvät ADHD-diagnoosiin ja Ritalin-käyttöön meidän maa. Hälytyksen aiheuttamatta jättäminen tekisi minusta osallisuuden arvoihin ja tekijöihin, jotka ovat mielestäni vahingollisia lapsille ja heidän perheilleen.
Ritalin-käytön valtava kasvu maassamme kertoo meille, että meidän pitäisi tutkia uudelleen vaatimuksemme lapsillemme ja resursseja, joita tarjoamme heille, heidän perheilleen ja kouluilleen. Se on viesti, joka meidän on otettava huomioon paitsi ADHD-diagnoosin saaneille lapsille Ritalin mutta kaikille Amerikan lapsille. Meidän pitäisi kiinnittää huomiota.
Alun perin julkaistu Healthology.com, 20. elokuuta 2001
Tekijänoikeudet © 2001 Healthology, Inc.
Seuraava: Väärinkäsitykset ADHD: stä
~ adhd-kirjastoartikkeleita
~ kaikki lisäys / adhd-artikkelit
