Sähkökonvulsiivisen terapian käytäntö
Hoitoa, koulutusta ja etuoikeuksia koskevat suositukset
Amerikan psykiatrisen yhdistyksen työryhmän raportti
APA: n sähkökonvulsiivisen hoidon työryhmä:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. (Puheenjohtaja)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Pieni, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, tohtori (Konsultti)
APA: n henkilökunta
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Julkaissut American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Sähköturvallisuusnäkökohdat
a) Laitteen sähkömaadoitusta ei tulisi ohittaa. ECT-laitteet on kytkettävä samaan sähköverkkoon kuin kaikki muut potilaan kanssa kosketuksissa olevat sähkölaitteet, valvontalaitteet mukaan lukien (katso kohta 11.7).
b) Potilaan maadoittamista sängyn tai muiden välineiden läpi tulisi välttää, paitsi jos fysiologinen tarkkailu edellyttää (ks. kohta 11.7).
11.5. Stimulus-elektrodien sijoittaminen
11.5.1. Stimuluselektrodien ominaisuudet
Stimulointielektrodien ominaisuuksien tulee olla kaikkien sovellettavien kansallisten laitestandardien mukaisia.
11.5.2. Riittävän elektrodikoskettimen ylläpito
a) Ärsykeelektrodien ja päänahan välinen riittävä kosketus on varmistettava. Ärsykeelektrodien kanssa kosketuksissa olevat päänahan alueet on puhdistettava ja hiottava varovasti.
b) Ärsykeelektrodien kosketuspinta tulee päällystää johtavalla geelillä, tahalla tai liuoksella ennen jokaista käyttöä.
c) Kun ärsykeelektrodit asetetaan hiuksen peittämän alueen päälle, tulisi levittää johtava väliaine, kuten suolaliuos; taustalla olevat hiukset voidaan vaihtoehtoisesti leikata. Elektrodien alla olevat hiukset tulee jakaa ennen ärsykeelektrodien asettamista.
d) Stimulointielektrodit on kohdistettava riittävän paineisella, jotta varmistetaan hyvä kosketus ärsykkeen antamisen aikana.
e) Johtava geeli tai liuos tulee rajoittaa ärsykeelektrodien alla olevaan alueeseen, eikä sitä saa levittää hiusten tai päänahan yli ärsytuselektrodien välillä.
f) Kannustetaan keinoa ärsykkeen polun sähköisen jatkuvuuden varmistamiseksi (katso kohta 11.4.1. (g)).
11.5.3. Stimulus-elektrodien anatomiset sijainnit
a) Hoitavien psykiatrien tulee tuntea sekä yksipuolisen että kahdenvälisen ärsytuselektrodien sijoittamisen käyttö.
b) Yksipuolisen tai kahdenvälisen tekniikan valinta olisi tehtävä sovellettavien riskien ja hyötyjen jatkuvan analyysin perusteella. Hoito psykiatrin tulisi tehdä tämä päätös kuultuaan suostumuksen antajaa ja hoitavaa lääkäriä. Yksipuolinen ECT (ainakin kun kyseessä on oikea pallonpuolisko) liittyy huomattavasti vähemmän sanallisiin muistin heikkeneminen kuin on kahdenvälinen ECT, mutta joidenkin tietojen mukaan yksipuolinen ECT ei aina ole sama tehokkaita. Yksipuolinen ECT on osoitettu voimakkaimmin tapauksissa, joissa on erityisen tärkeää minimoida ECT: hen liittyvien kognitiivisten vajaatoimintojen vakavuus. Toisaalta jotkut lääkärit mieluummin kahdenvälistä ECT-tapausta tapauksissa, joissa esiintyy suurta kiireellisyyttä, ja / tai potilaille, jotka eivät ole reagoineet yksipuoliseen ECT-hoitoon.
c) Kahdenvälisellä ECT: llä elektrodit tulisi asettaa pään molemmille puolille kunkin elektrodin keskipisteellä suunnilleen yksi tuuma sen linjan keskipisteen yläpuolella, joka ulottuu korvan tragusta ulokekanteen ulkokoteloon silmä.
d) Yksipuolinen ECT tulisi levittää yhdelle aivojen pallonpuoliskolle. Useimmat harjoittajat, jotka käyttävät yksipuolista elektrodien sijoittelua, sijoittavat rutiininomaisesti molemmat elektrodit oikealle pallonpuolisko, koska se ei yleensä ole kielen suhteen edes suurimman osan vasemmistolaisista yksilöitä. Stimulointielektrodit tulisi sijoittaa riittävän kaukana toisistaan, jotta päänahan poimittu virran määrä minimoituu. Tyypillinen kokoonpano käsittää yhden elektrodin vakioetotemporaalisessa asennossa, jota käytetään kahdenvälisellä ECT, ja toisen elektrodin keskipiste on yksi tuuma ipsilateraalisesti päänahan kärkeen (d'Elia sijoittelu).
e) On vältettävä stimulointia pääkallovirheen yläpuolella tai vieressä.
11.6. Stimulus-annostus
a) Ärsykkeen annostelussa ensisijaisena tarkoituksena on tuottaa riittävä ictal-vaste (katso kohdat 11.8.1 ja 11.8.2). Riippumatta käytetystä annostustavasta, aina kohtausten seurannan (ks. Kohta 11.7.2) perusteella että riittävää iktaalivastetta ei ole tapahtunut, restimulaatio tulisi suorittaa korkeammalla ärsykkeellä intensiteetti.
Tietoinen suostumus
Koska kyseessä on huomattava ajanjakso, on kuitenkin myös huolehdittava siitä, että tietoon perustuva suostumusprosessi jatkuu koko ECT: n antamisjakson ajan. Potilaan muistot suostumuksesta lääketieteellisiin ja kirurgisiin toimenpiteisiin ovat yleensä viallisia (Roth et al. 1982; Meisel ja Roth 1983). ECT-hoitoa saavilla potilailla tämä muistamisvaikeus voi pahentua sekä taustalla olevan sairauden että itse hoidon avulla (Sternberg ja Jarvik 1976; Squire 1986). Näistä syistä suostumuksen antajalle olisi jatkuvasti muistutettava hänen mahdollisuudestaan peruuttaa suostumus. Tämän muistutusprosessin tulisi sisältää myös säännöllinen katsaus kliinisestä kehityksestä ja sivuvaikutuksista.
Hoitomenetelmän tai muun tekijän, jolla on huomattava vaikutus riski-hyöty-näkökohtiin, merkittävistä muutoksista olisi ilmoitettava suostumuksenantajalle ajoissa. Yksi tällainen esimerkki on tarve ECT-hoidoille, jotka ylittävät alun perin valtuuttajalle ilmoitetun alueen (katso kohta 11.10). Kaikki suostumukseen liittyvät keskustelut suostumuksenantajan kanssa on dokumentoitava lyhyellä huomautuksella potilaan kliinisessä rekisterissä.
Jatko / ylläpito ECT (ks. Kohta 13) eroaa ECT: n kurssista siinä, että sen tarkoituksena on estää uusiutumisen tai uusiutumisen, ja että sille on tunnusomaista sekä suurempi hoitojaksojen välinen aika että vähemmän määritelty päätepisteeseen. Koska jatko- / ylläpitohoidon tarkoitus eroaa akuutin jakson hoidossa käytetystä tarkoituksesta, uusi tietoinen suostumus tulisi hankkia ennen sen toteuttamista. Jatkosarjana ECT kestää tyypillisesti vähintään 6 kuukautta, ja koska jatko- / ylläpito ECT tarjotaan luonteeltaan henkilöille, jotka ovat kliininen remissio ja jotka ovat jo tietoisia tästä hoitomuodosta, 6 kuukauden väli ennen muodollisen suostumuksen antamista on riittävä.
Ei ole selvää yksimielisyyttä siitä, kenen tulee hankkia suostumus. Ihannetapauksessa suostumuksen saa lääkäri, jolla on sekä jatkuva terapeuttinen yhteys potilaan kanssa että hän tuntee samalla ECT-menettelyn ja sen vaikutukset. Käytännössä tämän voi suorittaa hoitava lääkäri, hoitava psykiatri tai heidän nimittäjänsä toimiessaan yksin tai yhdessä.
Tiedot toimitettu
ECT: n muodollisen suostumusasiakirjan käyttö varmistaa vähintään vähimmäismäärän tiedot suostumuksensaajalle, vaikka suostumuslomakkeet vaihtelevat huomattavasti laajuuden, yksityiskohtaisuuden ja luettavuus. Tästä syystä näyte suostumuslomakkeeseen ja näyte täydentävään potilastietoaineistoon sisältyvät liitteeseen B. Jos näitä asiakirjoja käytetään, asianmukaiset muutokset olisi tehtävä paikallisten olosuhteiden huomioon ottamiseksi. On myös ehdotettu, että kaikki jäljennökset ovat suuria, jotta heikko näkökyky heijastaisi potilaita.
Aikaisemmat työryhmän suositukset (American Psychiatric Association 1978), muut ammatilliset ohjeet ja lainsäädännölliset vaatimukset (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et ai. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) sekä ammatillista vastuuta kohtaan kasvava huolenaihe ovat kannustaneet kattavamman kirjallisen tiedon käyttöä osana ECT: n hyväksyntäprosessia. Tällainen aineisto sisältyy usein kokonaan muodolliseen suostumusasiakirjaan, kun taas toiset käyttävät ylimääräistä potilastiedotetta. Kopio tällaisen tiedon tärkeimmistä komponenteista olisi annettava suostumuksen antajalle, jotta materiaalin oppiminen ja ymmärtäminen ja merkittävien muiden omaksuminen helpottaisi.
Olisi perusteetonta luottaa täysin suostumuslomakkeeseen tietoisen suostumuksen prosessin ainoana informaation osana. Vaikka luettavuuteen kiinnitetään suurta huomiota, monet potilaat ymmärtävät alle puolet suostumuksen muodossa olevasta (Roth et al. 1982). On mielenkiintoista huomata, että psykiatristen potilaiden menestys ei ole heikompaa kuin lääketieteellisten tai kirurgisten tapausten (Meisel ja Roth 1983). Potilaiden rajoitetun ymmärtämisen ongelmien lisäksi hoitoryhmän jäsenet voivat nähdä suostumuksen muodon vapautetaan heistä kaikesta lisävelvollisuudesta toimittaa tietoja potilaalle / suostumuksen antajalle ECT: n kautta kurssi. Vaihtoehtoisesti suostumuksenantaja voi nähdä suostumuslomakkeen allekirjoittamisen yhtenä lopullisena toimintana suostumusprosessissa, jonka jälkeen asia "suljetaan". Molemmat näistä asenteista tulisi välttää.
Lupa-asiakirjaan sisältyviä ja siihen liittyviä kirjallisia tietoja olisi täydennettävä neuvotteluilla suostumuksen antajan ja hoitavan lääkärin välillä, hoidettava psykiatri ja / tai nimetty henkilö, joka korostaa suostumusasiakirjan pääpiirteitä, tarjoaa lisätietoja tapauskohtaisista tiedoista ja mahdollistaa vaihdon paikka. Esimerkkejä tapauskohtaisista tiedoista ovat: miksi ECT: tä suositellaan, erityiset sovellettavat hyödyt ja riskit sekä suunnitellut suuret muutokset ECT: tä edeltävässä arvioinnissa tai itse ECT-menettelyssä. Kuten kaikissa merkittävissä suostumukseen liittyvissä vuorovaikutuksissa potilaan ja / tai suostumuksenantajan kanssa, tällaiset keskustelut tulisi tiivistää lyhyesti potilaan kliinisiin tietoihin.
Monet lääkärit käyttävät potilaiden, konsulien ja muiden merkittävien ymmärrystä ECT: stä muita kirjallisia ja audiovisuaalisia aineistoja, jotka on suunniteltu kattamaan ECT-aihe maallikkoista näkökulmasta. Erityisesti videonauhoista voi olla apua tarjota tietoa potilaille, joilla on rajoitetusti ymmärrystä, vaikka ne eivät välttämättä korvaa tietoisen suostumuksen prosessin muita näkökohtia (Baxter et ai. 1986). Osittainen luettelo tällaisista materiaaleista on sisällytetty liitteeseen C.
Osana suostumusasiakirjaa annettavan informaation laajuuden ja syvyyden tulisi olla riittävä sallimaan kohtuullinen henkilö ymmärtämään ja arvioimaan ECT: n asiaankuuluvia riskejä ja hyötyjä verrattuna hoitoon vaihtoehtoja. Koska yksilöt vaihtelevat huomattavasti koulutuksen, älykkyyden ja kognitiivisen tilan suhteen, tietoja olisi pyrittävä räätälöimään suostumuksen tarjoajan kykyyn ymmärtää tällaisia tietoja. Lääkärin tulee olla tietoinen siitä, että liikaa teknisiä yksityiskohtia voi olla yhtä haitallisia kuin liian vähän.
Erityisiä aiheita, jotka suostumusasiakirjassa on katettava, ovat yleensä seuraavat: 1) kuvaus ECT-menettelystä; 2) miksi ECT: tä suositellaan ja kuka; 3) sovellettavat hoitovaihtoehdot; 4) toimenpiteeseen liittyvien suurten riskien todennäköisyys ja ennakoitu vakavuus, mukaan lukien kuolleisuus, haittavaikutukset sydän- ja verisuoni- ja keskushermostoon sekä yleiset pienet riskit; 5) kuvaus käyttäytymisrajoituksista, jotka saattavat olla tarpeen ECT: tä edeltävänä arviointijaksona, ECT-kurssi ja toipumisväli; 6) vakuutus siitä, että suostumus ECT: hen on vapaaehtoista ja että se voidaan peruuttaa milloin tahansa; ja 7) tarjous vastata kysymyksiin, jotka koskevat suositeltua hoitoa milloin tahansa, ja nimi, kenen puoleen ottaa yhteyttä tällaisia kysymyksiä varten.
ECT-menettelyn kuvaukseen tulisi sisältyä hoidon aloittamisajat (esim. Maanantaina, keskiviikkona, perjantaiaamuisin), hoidon yleinen sijainti (ts. missä hoidot tapahtuvat) ja tyypillinen alue hoitojen lukumäärälle annettuna. Koska tarkkaa kvantitatiivista tietoa ei ole, erityisten haitallisten vaikutusten todennäköisyys kuvataan yleensä ilmaisulla "erittäin harvinainen", "harvinainen", "harvinainen" ja "yleinen" (ks. Kohta 4). Koska ECT: llä on jatkuvasti huolta kognitiivisista häiriöistä, on annettava arvio tällaisten vaikutusten mahdollisesta vakavuudesta ja pysyvyydestä (ks. Kohta 4). Saatavilla olevien todisteiden perusteella "aivovaurioita" ei tarvitse sisällyttää potentiaaliseksi riskiksi.
Kapasiteetti ja vapaaehtoisuus antaa suostumus
Tietoinen suostumus on määritelty vapaaehtoiseksi. Jos ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä on "vapaaehtoista", se määritellään tässä suostumuksen myöntäjän kykyyn tehdä päätös ilman pakkoa tai pakotetta.
Koska hoitoryhmä, perheenjäsenet ja ystävät voivat kaikilla olla mielipiteitä siitä, onko ECT vai ei On syytä, että nämä lausunnot ja niiden perusta ilmaistaan komitealle consentor. Käytännössä rajaa "puolustamisen" ja "pakottamisen" välillä voi olla vaikea määrittää. Mielipidet, jotka ovat joko erittäin ambivalentteja tai jotka eivät halua tai kykene ottamaan täyden vastuun päätöksestä (kumpikaan niistä ei ole harvinaisia tapauksia, joissa potilaita hoidetaan ECT: lle) ovat erityisen alttiita kohtuuttomille vaikutus. Kliinisten tapausten hallintaan osallistuvien henkilöstön jäsenten on pidettävä nämä seikat mielessä.
Tahattoman sairaalahoidon tai voimakkaan sairaalahoidon uhat ECT: n kieltäytymisen vuoksi ovat selvästi tietoon perustuvan suostumuksen rikkomista. Mielittäjillä on kuitenkin oikeus saada tietoisuutensa toimiensa ennakoiduista vaikutuksista potilaan kliiniseen kulkuun ja yleiseen hoitosuunnitelmaan. Samoin, koska lääkäreiden ei odoteta noudattavan hoitosuunnitelmia, jotka heidän mielestään ovat tehottomia ja / tai vaarallisia, ennakoidusta tarpeesta siirtää potilas toiselle hoitavalle lääkärille tulisi keskustella etukäteen lääkärin kanssa consentor.
On tärkeää ymmärtää asiat, jotka liittyvät suostumuksen esittäjän päätökseen kieltäytyä tai peruuttaa suostumus. Tällaiset päätökset voivat joskus perustua väärään tietoon tai heijastavat toisiinsa liittymättömiä asioita, esimerkiksi vihaa itseään tai muita kohtaan tai tarvetta osoittaa itsenäisyyttä. Lisäksi potilaan psyykkinen häiriö voi itsessään vakavasti rajoittaa kykyä tehdä merkityksellistä yhteistyötä tietoisen suostumuksen prosessissa, jopa ilman psykoottisia ajatuksia. Tahattomasti sairaalahoidossa olevat potilaat edustavat erityistapausta. On annettu useita ehdotuksia, joiden avulla voidaan taata tällaisten henkilöiden oikeus hyväksyä tai hylätä hoitosuunnitelman tiettyjä osia, ECT mukaan lukien. Esimerkkejä tällaisista suosituksista ovat sellaisten psykiatristen konsulttien käyttö, jotka eivät ole muuten mukana ohjelmassa Tapauksessa nimitetyt maalliset edustajat muodolliset instituutioiden tarkastuskomiteat sekä lailliset tai oikeudelliset päättäväisyys. Vaikka tällaisissa tapauksissa edellytetään jonkin verran suojaa, ylisääntely rajoittaa potilaan oikeutta saada hoitoa.
Tietoinen suostumus vaatii potilasta, joka kykenee ymmärtämään ja toimimaan älykkäästi hänelle annettujen tietojen perusteella. Näissä suosituksissa tarkoitetaan termiä krooninen dystymia tai paraneeko myös dystymian oireet. Jotkut lääkärit kuitenkin uskovat, että dymtiset oireet paranevat ja hoidon lopettamiseen keskittyminen pelkästään masennusjakson ratkaiseminen voi johtaa epätäydelliseen hoitoon ja mahdollisesti lisääntyneeseen riskiin uusiutumisen. Sitä vastoin joillakin skitsoafektiivisissä häiriöissä on suhteellisen kroonisia muotoja ajatushäiriö (esim. harhaluulot), jonka päälle on asetettu näkyvä episodinen affektiivinen vaikutus oireiden. Monilla näistä potilaista ECT voi parantaa afektiivistä komponenttia vaikuttamatta krooniseen ajatushäiriöön. ECT-kurssin pidentäminen tällaisen ratkaisun yrittämiseksi voi johtaa tarpeettomaan hoitoon.
Hoitohoidon aloittamisen jälkeen hoitavan lääkärin tai nimittäjän tulee suorittaa kliininen arviointi jokaisen tai kahden hoidon jälkeen. Nämä arvioinnit olisi mieluiten suoritettava hoitoa seuraavana päivänä, jotta akuutit kognitiiviset vaikutukset voidaan selvittää, ja ne olisi dokumentoitava. Arviointeihin tulisi kiinnittää huomiota muutoksiin mielenterveyden häiriön jaksossa, jolle ECT on ollut viitataan sekä alun perin esiintyvien oireiden paranemiseen että uusien ilmaantuvuuteen yhdet. ECT: n aikana masennuksesta maniaan voi siirtyä melko harvoin. Tässä yhteydessä on tärkeää erottaa orgaaninen euforinen tila ja mania (Devanand et al. 1988b) (katso myös kohta 11.9). Kognitiivisen toiminnan muutosten muodollinen arviointi voi auttaa tekemään tätä erodiagnoosia.
Potilailla, joita hoidetaan näkyvän katatonisen oireiden vuoksi, muiden oireiden luonne voi olla vaikea havaita esikäsittelyn aikana johtuen mutismista tai negativismista. ECT: n käyttöönoton ja katatonian poistamisen myötä muut psykopatologian näkökohdat voivat ilmestyä, ja ne tulisi arvioida ja dokumentoida. Jotkut potilaat ovat saattaneet kokea harhaluuloja tai hallusinaatioita ennen ECT-kurssia tai sen aikana, mutta potilaan vartioinnin tai muiden tekijöiden vuoksi näillä oireilla voi olla ollut vaikea tarkistaa Kliinisellä parannuksella kliinikko voi selvittää heidän läsnäolonsa, päättäväisyys, joka voi vaikuttaa vastuuvapauden suunnitteluun ja tulevaisuuteen hoitoa.
12.2. Haittavaikutukset
Kognitiiviset muutokset. ECT: n vaikutuksen henkiseen tilaan, etenkin suuntautumiseen ja muistin toimintaan, pitäisi - arvioidaan sekä objektiivisten havaintojen että potilasraportin perusteella ECT - kurssin aikana (ks. kohta 4). Tämä arviointi olisi suoritettava ennen ECT: n aloittamista toiminnan perustason määrittämiseksi ja toistettava vähintään viikossa koko ECT-kurssin ajan. Kognitiivisen arvioinnin, kuten terapeuttisen muutoksen arvioinnin, ehdotetaan suoritettavan vähintään 24 tuntia ECT-hoidon jälkeen akuutin postikataliaalisen kontaminaation välttämiseksi.
Arviointi voi sisältää joko suunnan ja muistin arvioinnin sängyssä ja / tai muodollisempia testitoimenpiteitä. Sen tulisi sisältää suuntautumisen määrittäminen kolmella alalla (henkilö, paikka ja aika) sekä välimuisti vasta oppineille materiaalia (esim. ilmoittamalla kolmesta kuuteen sanaa oleva luettelo) ja säilyttäminen lyhyen ajanjakson aikana (esim. ilmoittamalla luettelo takaisin 5-10 minuuttia myöhemmin). Etämuistuttamista voidaan myös arvioida määrittämällä muisti lähi- ja kaukaisen menneisyyden tapahtumille (esimerkiksi sairaalahoitoon liittyvät tapahtumat, muisti henkilökohtaisia tietoja varten: osoite, puhelinnumero, jne.).
Muodolliset testausvälineet tarjoavat kvantitatiiviset mitat muutoksen seuraamiseksi. Globaalin kognitiivisen toiminnan arvioimiseksi väline, kuten Mini-Mental State tentti (Folstein et al. 1975) voidaan käyttää. Suuntaamisen ja välittömän ja viivästyneen muistin seuraamiseksi voitiin käyttää Weschlerin muistiskaalan Russell-version alatestejä (Russell 1988). Etämuistin muodollista arviointia varten voidaan käyttää kuuluisten ihmisten tai tapahtumien muistamista tai tunnistamista koskevia testejä (Butters ja Albert 1982; Squire 1986). Kun kognitiivista tilaa arvioidaan, potilaan käsitys kognitiivisista muutoksista olisi myös varmistettava. Tämä voidaan tehdä tutkimalla epävirallisesti, onko potilas huomannut muutoksia keskittymiskykyssään (esim. seurata televisio-ohjelmaa tai aikakauslehtiartiklaa) tai muistaa vierailijoita, päivän tapahtumia tai muista etäämpiä Tapahtumat. Potilaan käsitys muistin toiminnasta voidaan myös tutkia kvantitatiivisella instrumentilla (Squire et al. 1979).
ECT: n aikana suuntautuminen tai muistin toiminta ovat merkittävästi heikentyneet kurssi, jota ei ole ratkaistu sairaalahoidon yhteydessä, tulisi suunnitella kognitiivisen seurannan ECT: n jälkeinen seuranta Tila. Yleensä kognitiivisessa toiminnassa tapahtuu huomattavaa paranemista muutaman päivän kuluessa ECT-kurssin päättymisestä (Steif et ai. 1986) ja potilaat tulisi vakuuttaa, että näin todennäköisesti on. Suunnitelmaan tulisi sisältyä kuvaus siitä, milloin seurannan arviointi olisi toivottavaa, sekä arvioitavat kognitiivisen toiminnan erityiset alueet. Tällaisissa tapauksissa voi olla järkevää suorittaa lisäarviointeja, esimerkiksi neurologisia ja elektroenkefalografisia tutkimuksia, ja jos epänormaalia toistaa, kunnes ratkaisu on olemassa.
On pidettävä mielessä, että tässä ehdotetut kognitiiviset arviointimenettelyt tarjoavat vain kognitiivisen tilan karkeat mitat. Lisäksi kognitiivisen tilan muutosten tulkintaan voi liittyä monia vaikeuksia. Psykiatrisilla potilailla on usein kognitiivisia häiriöitä ennen ECT: n ja terapeuttisen hoidon saamista vaste voi siten liittyä paranemiseen joissain kognitiivisissa domeeneissa (Sackeim ja Steif 1988). Vaikka joidenkin potilaiden pisteet ovat parantuneet verrattuna ECT: tä edeltäneeseen lähtötilaan, he eivät ehkä ole vielä täysin palanneet kognitiivisen toiminnan perustasolle (Steif et ai. 1986). Tämä ero voi olla perusta valituksille jatkuvista kognitiivisista puutteista. Lisäksi tässä ehdotetut menettelytavat ottavat vain kognitiivisen toiminnan rajoitetut näkökohdat, esimerkiksi tietoisen oppimisen ja tiedon säilyttämisen. Potilailla voi myös olla puutteita satunnaisessa oppimisessa. Samoin ehdotetut menettelytavat keskittyvät verbaaliseen muistiin, vaikka sekä oikea yksipuolinen että kahdenvälinen ECT tuottavat muistin vajavaisuuksia ei-sanalliselle materiaalille (Squire 1986).
Muut haitalliset vaikutukset. ECT-kurssin aikana uusien riskitekijöiden esiintyminen tai ennen ECT: tä läsnä olevien riskien huomattava paheneminen on arvioitava ennen seuraavaa hoitoa. Kun tällaiset muutokset muuttavat ECT: n hallintaa koskevia riskejä, suostumuksen saajan tulisi ilmoittaa asiasta ja tämän keskustelun tulokset dokumentoida. ECT-potilaiden valituksia tulee pitää haittavaikutuksina. Hoitava lääkärin ja / tai ECT-hoitoryhmän jäsenen tulee keskustella näistä valituksista potilas, yrittää selvittää lähteen ja varmistaa, ovatko korjaavat toimenpiteet osoitettu.
13. Potilaan ECT-jälkeisen kurssin hallinta
Jatkohoito, joka määritellään somaattisen hoidon jatkamiseksi 6 kuukauden ajanjakson jälkeen a remissio mielenterveyden sairaushakemistossa on tullut nykypäivän psykiatrian sääntö harjoitella. Poikkeuksia voivat olla potilaat, jotka ovat suvaitsemattomia tällaiseen hoitoon, ja mahdollisesti potilaat, joilla joko ei ole tällaista hoitoa aiemmat jaksot tai erittäin pitkät remissiokaudet historiassa (vaikka jälkimmäisistä on pakottavia todisteita) puuttuu). Jollei jäännöshaittavaikutukset edellytä viivytystä, jatkohoito on aloitettava heti kuin mahdollista remission induktion jälkeen, koska uusiutumisen riski on erityisen suuri ensimmäisen aikana kuukausi. Jotkut lääkärit uskovat, että lähestyvän uusiutumisen oireiden ilmeneminen potilailla, joilla on ECT-vaste, voi olla merkki lyhyen ajan aloittamisesta ECT-hoitosarjat terapeuttisiin ja profylaktisiin tarkoituksiin, vaikka kontrolloituja tutkimuksia ei ole saatavana eläinlääkärin käyttöön tämän käytännön perusteeksi.
Jatkuva lääkehoito. ECT-kurssi suoritetaan yleensä 2–4 viikon ajan. Vakiokäytäntö, joka perustuu osittain aikaisempiin tutkimuksiin (Seager and Bird 1962; Imlah et ai. 1965; Kay et ai. 1970), ja osittain ECT: n ja psykotrooppisten lääkehoitojen välillä, ehdottaa masennuspotilaiden jatkamista masennuslääkkeillä aineet (mahdollisesti lisättäessä antipsykoottista lääkettä psykoottisen masennuksen tapauksissa), bipolaariset masennuslääkkeet masennuslääkkeiden ja / tai antimanisten kanssa lääkkeitä; ja maaniset antimaniksilla ja mahdollisesti antipsykoottisilla aineilla. Annostelut pidetään suurimmaksi osaksi 50% - 100% kliinisesti tehokkaasta annosalueesta akuutin hoidon yhteydessä, säätöä ylös tai alas vasteen mukaan. Silti psykotrooppisten lääkkeiden jatkohoidon merkitystä ECT-kurssin jälkeen arvioidaan, ja suosituksemme tulisi katsoa väliaikaisiksi. Pettymys korkeiden uusiutumismäärien kanssa, etenkin potilailla, joilla on psykoottinen masennus ja niillä, jotka ovat lääkekestäviä hakemistojakso (Sackeim ym., 1990), pakottaa nykyisen käytännön harkitsemaan, mukaan lukien uusi kiinnostus jatkaa ECT: tä (Fink 1987b).
Jatko ECT. Vaikka psykotrooppinen jatkohoito on vallitseva käytäntö. harvat tutkimukset dokumentoivat tällaisen käytön tehokkuutta ECT-hoidon jälkeen, ja jotkut äskettäiset tutkimukset ilmoittavat korkean uusiutumismäärän jopa potilailla, jotka noudattavat tällaista hoitoa (Spiker et al. 1985; Aronson et ai. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et ai., Lehdistössä). Nämä korkeat uusiutumismäärät ovat johtaneet siihen, että jotkut lääkärit suosittelevat ECT-hoidon jatkamista valituissa tapauksissa. Viimeisimmät tämän kokemuksen jälkikäteen tehdyt katsaukset ovat havainneet yllättävän alhaisen uusiutumisen määrän näin hoidetuilla potilailla, vaikka kontrolloituja tutkimuksia ei ole vielä saatavana (Kramer 1987; Decina et ai. 1987; Clarke et ai. 1989; Loo et ai. 1988; Matzen et ai. 1988; Thornton et ai. 1988). Koska jatkuva ECT näyttää edustavan toteuttamiskelpoista muotoa jatkohoidossa seuraaville potilaille ECT: n onnistuneen kurssin suorittamisen jälkeen laitoksia rohkaistaan tarjoamaan tätä tapaa hoidona vaihtoehto. Potilaiden, joille jatketaan ECT-hoitoa, tulee täyttää kaikki seuraavat vaatimukset: 1) toistuva sairaus, joka reagoi akuuttisesti ECT: hen; 2) joko tulenkestävyys tai suvaitsemattomuus pelkästään lääkehoidon kanssa tai potilaan mieltymykset.
Liite B
Esimerkkejä suostumuslomakkeista ja potilastietolehdistä ECT-kurssille
[Laitoksen nimi täällä]
ECT-suostumuslomake
Hoitohenkilön lääkärin nimi:
Potilaan nimi: ______________________________________
Lääkärini on suositellut, että saan hoitoa sähköiskuhoitohoidolla (ECT). Hoidon luonne, mukaan lukien mahdolliset koetut riskit ja hyödyt, on kuvattu minulle täysin, ja annan suostumukseni hoitaakseen ECT: tä.
Saan ECT: n psykiatrisen tilan hoitamiseksi. Ymmärrän, että kunnollani voi olla muita vaihtoehtoisia hoitomuotoja, joihin voivat kuulua lääkkeet ja psykoterapia. Se, onko ECT tai vaihtoehtoinen hoito minulle sopivin, riippuu aikaisemmasta kokemuksestani näistä hoidoista, psykiatrisen tilanteen luonteesta ja muista huomioista. Miksi ECT: tä on suositeltu erityistapaukselleni, minulle on selitetty.
ECT sisältää sarjan hoitoja. Jokaisen hoidon saamiseksi minut viedään erityistilaiseen huoneeseen tässä laitoksessa. Hoidot annetaan yleensä aamulla, ennen aamiaista. Koska hoitoihin sisältyy yleinen anestesia, minulla ei ole ollut mitään juotavaa tai syödä vähintään kuusi tuntia ennen kutakin hoitoa. Kun tulen hoitotilaan, suoneeni tehdään injektio, jotta minulle voidaan antaa lääkkeitä. Minulle anestesialääke, joka saa minut nopeasti nukkumaan. Minulle annetaan toinen lääke, joka rentouttaa lihaksia. Koska nukun, en tunne kipua tai vaivaa toimenpiteen aikana. En tunne sähkövirtaa, ja kun herään, minulla ei ole muistia hoidosta.
Hoitoihin valmistautumiseksi päälleni ja vartalooni asetetaan valvonta-anturit. Yhdelle raajoilleni asetetaan verenpaineranneke. Tämä tehdään aivojen aaltojen, sydämeni ja verenpaineeni tarkkailemiseksi. Nämä nauhoitukset eivät sisällä kipua tai epämukavuutta. Nukkumisen jälkeen pieni, huolellisesti valvottu määrä sähköä kulkee kahden päälleni asetetun elektrodin välillä. Elektrodien sijoituspaikasta riippuen voin vastaanottaa joko kahdenvälisen ECT: n tai yksipuolisen ECT: n. Kahdenvälisessä ECT: ssä yksi elektrodi asetetaan pään vasemmalle puolelle, toinen oikealle. Yksipuolisessa ECT: ssä molemmat elektrodit sijoitetaan samalle pään puolelle, yleensä oikealle puolelle. Kun virta ohitetaan, aivoissa syntyy yleistynyt kohtaus. Koska minulle on annettu lääkitystä lihakseni rentouttamiseksi, kehoni lihassupistukset, jotka yleensä seuraavat kouristukseen, pehmenevät huomattavasti. Kohtaus kestää noin minuutin. Muutamassa minuutissa nukutuslääke kuluu ja minä herään. Menettelyn aikana seurataan sykettä, verenpainetta ja muita toimintoja. Minulle annetaan happea hengittää. Herätyksen jälkeen nukutuksesta, minut viedään palautushuoneeseen, missä häntä tarkkaillaan, kunnes on aika poistua ECT-alueelta. Saatujen hoitojen lukumäärää ei voida ennustaa etukäteen. Hoitojen lukumäärä riippuu psykiatrisesta kunnostani, kuinka nopeasti reagoin hoitoon, ja psykiatri lääkärin päätöksestä. Tyypillisesti annetaan kuusi - kaksitoista hoitoa. Jotkut potilaat reagoivat kuitenkin hitaasti ja ehkä tarvitaan enemmän hoitoja. Hoitoja annetaan yleensä kolme kertaa viikossa, mutta hoidon tiheys voi myös vaihdella tarpeistani riippuen.
ECT: n potentiaalinen hyöty minulle on, että se voi johtaa psykiatrisen tilan paranemiseen. ECT: n on osoitettu olevan erittäin tehokas hoito monissa tiloissa. Kaikki potilaat eivät kuitenkaan reagoi yhtä hyvin. Kuten kaikissa lääketieteellisissä hoidoissa, jotkut potilaat toipuvat nopeasti; toiset toipuvat vain uusiutumisen vuoksi ja tarvitsevat lisähoitoa, kun taas toiset eivät reagoi ollenkaan.
Kuten muutkin lääketieteelliset toimenpiteet, ECT sisältää joitain riskejä. Kun herään jokaisen hoidon jälkeen, voi kokea sekaannusta. Sekavuus häviää yleensä tunnin sisällä. Pian hoidon jälkeen minulla voi olla päänsärky, lihaskivut tai pahoinvointi. Nämä sivuvaikutukset reagoivat yleensä yksinkertaiseen hoitoon. Vakavammat lääketieteelliset komplikaatiot ECT: llä ovat harvinaisia. Nykyaikaisella ECT-tekniikalla dislokaatioita tai luunmurtumia ja hammaskomplikaatioita esiintyy hyvin harvoin. Kuten kaikissa yleisanestesteissa, kuolema on etämahdollisuus. Arvioidaan, että ECT: hen liittyvä kuolema esiintyy noin yhdellä 10 000 hoidetusta potilaasta. Vaikka harvinaisia, yleisin ECT: n lääketieteellinen komplikaatio on syke- ja rytmihäiriöitä.
Lääketieteellisten komplikaatioiden riskin vähentämiseksi saan huolellisen lääketieteellisen arvioinnin ennen ECT: n aloittamista. Varotoimenpiteistä huolimatta on kuitenkin pieni mahdollisuus kokea lääketieteellinen komplikaatio. Jos näin tapahtuu, ymmärrän, että sairaanhoito ja hoito aloitetaan välittömästi ja että hätätilanteiden hoitamiseksi on tarjolla välineitä. Ymmärrän kuitenkin, että laitoksen eikä hoitavien lääkäreiden ei vaadita tarjoamaan pitkäaikaista lääketieteellistä hoitoa. Olen vastuussa tällaisen hoidon kustannuksista joko henkilökohtaisesti tai sairausvakuutuksen tai muun sairausvakuutuksen kautta. Ymmärrän, että korvausta ei makseta menetetyistä palkoista tai muista välillisistä vahingoista.
ECT: n yleinen sivuvaikutus on huono muistin toiminta. Muistin häiriöaste liittyy todennäköisesti annettujen hoitojen lukumäärään ja tyyppiin. Pienempi määrä hoitoja tuottaa todennäköisesti vähemmän muistin heikkenemistä kuin suurempi määrä hoitoja. Oikea yksipuolinen ECT (elektrodit oikealla puolella) aiheuttaa todennäköisesti lievemmän ja lyhyemmän muistin heikkenemisen kuin kahdenvälisen ECT: n jälkeen (yksi elektrodi pään molemmilla puolilla). ECT: n muistivaikeuksilla on ominainen kuvio. Pian hoidon jälkeen muisti-ongelmat ovat selkeimmät. Kun hoitoaika lisääntyy, muistin toiminta paranee. Pian ECT: n jälkeen voi olla vaikeuksia muistaa tapahtumia, jotka tapahtuivat ennen ja kun sain ECT: n. Tämä tahmeus aiempien tapahtumien muistissa voi ulottua useita kuukausia ennen ECT: n vastaanottamista, ja harvinaisissa tapauksissa jopa kahteen vuoteen. Monet näistä muistoista palaavat ECT-kurssin jälkeisten ensimmäisten kuukausien aikana. Minulla saattaa kuitenkin olla joitain pysyviä aukkoja muistissa, etenkin tapauksissa, jotka tapahtuivat lähellä ajoissa ECT-kurssia. Lisäksi lyhyen ajan ECT: n jälkeen voi olla vaikeuksia oppia ja muistaa uutta tietoa. Tämän vaikeuden muodostaa uusia muistoja tulisi olla väliaikainen ja se todennäköisesti laantuu muutaman viikon kuluessa ECT-kurssista. Yksilöillä on huomattavia eroja siinä määrin, kuin heillä on sekaannusta ja muistiongelmia ECT-hoidon aikana ja pian sen jälkeen. Monet potilaat tosiasiassa kuitenkin osittain siksi, että psykiatriset olosuhteet itse heikentävät oppimista ja muistia ilmoittavat, että heidän oppimisensa ja muistinsa toiminta on parantunut ECT: n jälkeen verrattuna heidän toimintaan ennen hoitoa kurssi. Pieni vähemmistö potilaista, ehkä yksi 200: sta, ilmoittaa vaikeista muistihäiriöistä, jotka pysyvät kuukausina tai jopa vuosina. Syitä näihin harvinaisiin pitkäaikaiseen vajaatoimintaan liittyviin ilmoituksiin ei ymmärretä täysin.
Sekaannukseen ja muistiin liittyvien mahdollisten ongelmien vuoksi on tärkeää, että en tee tärkeitä henkilökohtaisia tai liiketoiminnallisia päätöksiä ECT-kurssin aikana tai heti kurssin jälkeen. Tämä voi tarkoittaa taloudellisia tai perheasioita koskevien päätösten lykkäämistä. Hoitojakson jälkeen aloitan "toipumisjakson", yleensä yhdestä kolmeen viikkoa, mutta joka vaihtelee potilaittain. Tänä aikana minun tulisi pidättäytyä ajamasta, tekemästä liiketoimintaa tai harjoittamasta muuta toimintaa, jonka muistihäiriöt voivat olla ongelmallisia, kunnes lääkärini on niin neuvonut.
ECT: n toiminta tässä laitoksessa on tohtorin _________________ johdolla. Voin ottaa yhteyttä häneen (puhelinnumero: ________________), jos minulla on lisäkysymyksiä.
Ymmärrän, että minun pitäisi vapaasti kysyä ECT: tä tällä hetkellä tai milloin tahansa ECT-kurssin aikana tai sen jälkeen lääkäriltäni tai muulta ECT-hoitoryhmän jäseneltä. Ymmärrän myös, että päätökseni hyväksyä ECT-sopimus tehdään vapaaehtoisesti ja että voin peruuttaa suostumukseni ja lopettaa hoidot milloin tahansa.
Minulle on annettu säilyttää kopio tästä suostumuslomakkeesta.
potilas:
Päiväys Allekirjoitus
Suostumuksen saanut henkilö:
Päiväys Allekirjoitus
Näyte potilastiedotteesta
Sähkökouristushoito
Elektrokonvulsiohoito (ECT) on turvallinen ja tehokas hoito tietyille psykiatrisille häiriöille. ECT: tä käytetään yleisimmin vaikean masennuksen potilaiden hoidossa. Se on usein turvallisin, nopein ja tehokkain hoito tähän sairauteen. ECT: tä käytetään toisinaan myös maanisten sairauksien ja skitsofrenian potilaiden hoidossa. Masennuksen hoito on parantunut huomattavasti viimeisen 25 vuoden aikana. ECT: n annostelumenetelmät ovat myös parantuneet huomattavasti sen käyttöönoton jälkeen. ECT: n aikana aivoihin lähetetään pieni määrä sähkövirtaa. Tämä virta aiheuttaa kohtauksen, joka vaikuttaa koko aivoihin, mukaan lukien mielentilaa, ruokahalua ja unta säätelevät osat. ECT: n uskotaan korjaavan biokemialliset poikkeavuudet, jotka ovat vakavan masennuksen taustalla. Tiedämme, että ECT toimii: 80–90% masennustiloista, jotka saavat sitä, reagoivat myönteisesti, mikä tekee siitä tehokkaimman hoidon vakavan masennuksen hoidossa.
Lääkärisi ehdottaa, että sinua hoidetaan ECT: llä, koska sinulla on häiriö, jonka hän uskoo reagoivan ECT: hen. Keskustele tästä lääkärisi kanssa. Ennen ECT: n alkamista lääketieteellinen tilasi arvioidaan huolellisesti täydellisen sairaushistorian, fyysisen tutkimuksen ja laboratoriotestien kanssa, mukaan lukien verikokeet ja elektrokardiogrammi (EKG).
ECT annetaan hoitokuurina. Vakavan masennuksen onnistuneeseen hoitoon tarvittava määrä vaihtelee välillä 4 - 20. Hoidot annetaan yleensä 3 kertaa viikossa: maanantaina, keskiviikkona ja perjantaina. Et saa syödä tai juoda mitään keskiyön jälkeen ennen suunniteltua hoitoasi. Jos tupakoit, yritä olla tupakoimatta aamulla ennen hoitoa.
Ennen hoidon saamista neula injektoidaan laskimoon, jotta lääkkeitä voidaan antaa. Vaikka nukutkin hoidon aikana, on välttämätöntä alkaa valmistautua sinut vielä hereillä. Elektrodit asetetaan pään päälle EEG: n (elektroenkefalogrammi tai aivoaallot) tallentamiseksi. Elektrodit asetetaan rintakehäsi seuraamaan EKG: tä (kardiogrammi tai sydämen rytmi). Verenpaineranneke on kääritty ranteesi tai nilkan ympärille verenpaineesi seuraamiseksi hoidon aikana. Kun kaikki on kytketty, ECT-laite testataan sen varmistamiseksi, että se on asetettu oikein sinulle.
JATKUVAT KOULUTUSKURSSIT
PSYYKIATRISTIT Duke University
Vieraileva apuraha: 5 päivän kurssi yhdelle tai kahdelle opiskelijalle, jonka tarkoituksena on tarjota edistynyttä koulutusta ja taitoja nykyaikaiseen ECT-hallintoon. 40 CME-pistettä.
Mini-kurssi: 1,5 päivän kurssi, jonka avulla lääkärit voivat päivittää ECT-taitojaan. 9 CME-pistettä.
Ohjaaja: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY Stony Brookissa
5-päivän kurssi neljälle-kuudelle opiskelijalle, joka on suunniteltu tarjoamaan edistynyttä koulutusta ja taitoja nykyaikaisessa ECT: ssä. 27 CME-pistettä.
Ohjaaja: Max Fink, M.D. 516-444-2929
American Psychiatric Association
APA: n vuosikokouksissa yhden päivän kursseja järjestetään yleensä enintään 125-vuotiaille opiskelijoille. Nämä ovat luentoja / demonstraatioita, ja niiden tarkoituksena on tarjota keskusteluita sellaisista aiheista kuin korkean riskin potilaan hoito, hoidon tekniset näkökohdat ja ECT-toiminnan teoriat. Lisätietoja on APA: n vuosittaisilla kurssitarjouksilla.
Henkilökohtaiset hoitosuhteet
Aika ajoin muut kokeneet klinikot hyväksyvät vierailijoita erilaiselle oleskeluaikolle klinikoilleen.
Sairaanhoitajille
Kursseja sairaanhoitajille on saatavana sekä Duke Universityssä että SUNY: llä Stony Brookissa. Lisätietoja ota yhteyttä R.N. Martha Cressiin tai tohtori Edward Coffeyyn Duke Universityssä tai tohtori Max Finkiin SUNYyn Stony Brookiin.
ANESTESIOLOGISILLE
Stony Brookin SUNY: n psykiatrien kursseille sisältyy erityisiä anestesiologien istuntoja.
Liite D
Nykyisten ECT-laitevalmistajien osoitteet Yhdysvalloissa ja helmikuussa 1990 toimitettujen mallien pääominaisuudet
Näiden valmistajien nykyiset laitteet täyttävät APA-työryhmän suositukset elektrokonvulsiohoidosta. Lisäksi valmistajat jakelevat koulutusmateriaaleja (kirjoja ja videonauhoja), joista on hyötyä ECT: n oppimisessa.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Yksikkö 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
Seuraava:Aika luopua sähkökouristuksesta hoidossa nykyaikaisessa psykiatriassa
~ kaikki järkyttyneet! ECT-artikkelit
~ masennuksen kirjastoartikkeleita
~ kaikki masennusta koskevat artikkelit
