Täydellinen ADHD-diagnoosi- ja testausoppaasi

Kuinka ADHD diagnosoidaan?

Pelkästään testauksella ei voida diagnosoida ADHD: n oireita. Huomiota vajaatoimivan hyperaktiivisuuden häiriö (ADHD tai ADD) on vivahdettu neurologinen tila, jolla on kolme erillistä alatyyppiä, oireet, jotka ilmenevät vakavaan spektriin, ja päällekkäiset yhdistelmätaudit, jotka usein vaikeuttavat diagnoosia ja hoitoa. Lisää tähän lääketieteellisessä yhteisössä pysyvää väärää tietoa ja myyttejä sekä esteitä täsmällisyydelle ADHD diagnoosi ja lääketieteellinen hoito voivat tuntua mahdottomalta korkealta.

Tässä hajotamme olennaiset tiedot ADHD-asiantuntija ja jatkaa tarkkaa diagnoosia.

Mitä ADHD-oireet ja oireet ovat?

Olet huolissasi. Pojan opettaja lähetti kotiin muistiinpanon, jonka mukaan keskittymättömyys pidättää häntä luokassa.

Tytärsi soitti luokkatoverille perustaakseen leikkipäivän, ja hänet suljettiin kolmannen kerran. Niin kutsuttu “ystävä” kertoi tyttärellesi, että hän on outo.

[Ota tämä Omatesti: Voisiko lapsellasi olla ADHD?]

Olet huolissasi työstäsi. Olet myöhästynyt töihin kahdesti viime viikolla, ja ohitat usein määräaikoja ja kokouksia. Et saa kampanjaasi, jota olet käynyt - itse asiassa sinut voidaan erottaa.

Olet miettinyt kuukausia, mikä aiheuttaa sinulle tai lapsellesi lyhyen selvityksen - stressi, oppimisvaikeudet, sairaus tai ADHD? Olet kyllästynyt ihmettelemään. On aika selvittää. Haluat saada arvioinnin - ottaa ADHD-testi.

Onnittelut. Otat tärkeän askeleen muuttaessasi elämääsi. Mutta sinua vaivaavat kysymykset: mistä aloitat? Millainen lääkäri diagnosoi ADHD: n? Mistä tiedät, saatko parhaan mahdollisen arvioinnin ja tarkan diagnoosin? Ja mitä sinun pitäisi tehdä sen jälkeen kun olet saanut sen? Jatka lukemista vastauksia näihin tärkeisiin ensimmäisiin kysymyksiin.

Kuinka saat ADHD-diagnoosin?

arviointi ADHD: lle (tai ADD) alkaa usein rutiininomaisella käyntillä ensisijaisen sairaanhoidon lääkärilläsi, mutta on todennäköistä, että se ei lopu siihen. Suurin osa yleislääkäreistä ei yleensä ole koulutettu ADHD: n ominaispiirteisiin ja sen päällekkäisiin olosuhteisiin tai heillä ei ole varaa suorittaa tarvittavaa perusteellista arviointia. Yksi syy on aika. ADHD-potilaan diagnosointi voi kestää useita tunteja puhumista, testien ottamista ja analysointia.

Lisäksi yleislääkärit jättävät toisinaan huomiotta rinnakkaiselot tai yhdistelmätaudit, joissa on päällekkäisiä oireita, kuten oppimisvaikeudet, mielialahäiriöt tai autismispektrin häiriö. Ammattilaiset, jotka on koulutettu diagnosoimaan ADHD, rutiininomaisesti seuraavat näitä ongelmia.

Hyvä ADHD-diagnoosi alkaa kliinisellä haastattelulla potilaan sairaushistorian keräämiseksi. Tätä täydennetään usein neuropsykologisilla kokeilla, jotka tarjoavat paremman kuvan vahvuuksista ja heikkouksista ja auttavat tunnistamaan komorbidisia tiloja.

[Ilmainen lataus: mitä jokainen perusteellinen ADHD-diagnoosi sisältää]

Kuinka löydät ADHD-asiantuntijan?

Kuinka sinä voit löytää ADHD-asiantuntija omalta alueeltasi? Noudata näitä viittä vaihetta löytääksesi oikeat ohjeet ja diagnoosit sekä hoitosuunnitelman, joka hoitaa oireet parhaiten:

• Pyydä koulun psykologia tai ohjaaja neuvoja lapsellesi. Jos haluat nähdä ulkopuolisen asiantuntijan ennen koulun osallistumista, siirry seuraavaan vaiheeseen.
• Keskustele lääkärisi tai lapsesi lastenlääkärin kanssa. Aloita keskustelu tällä tavalla: ”Olen huomannut nämä oireet itsessäni (tai lapsessani) ja haluaisin arviointia. Tiedätkö jonkun, joka on erikoistunut ADHD: n diagnosointiin? " Jos lääkäri sanoo voivansa tehdä sen, kysy käyttämistä testeistä ja kuinka kauan hän yleensä vie diagnoosin. Jos diagnoosin ainoa perusta on nopea haastattelu sinun ja / tai lapsesi kanssa, pyydä häntä lähettämään asiantuntijalle.
• Ota yhteyttä kotisi lähellä olevaan lääketieteelliseen kouluun. "Soita psykiatrian osastolle ja kysy:" Onko henkilöstölläsi kokemusta työskentelystä aikuisten tai ADHD-lasten kanssa? "" Edward Hallowell, M.D., psykiatri, jolla on toimistot New Yorkissa ja Bostonissa, ja Läpinäkyvyys ADD: lle. “Kun saat ammattihenkilön nimen, kysy häneltä kuinka monta ihmistä hän on hoitanut. Sen pitäisi olla vähintään sata. ”
• Ota yhteyttä vakuuttajaan. Kysy, onko asiantuntijoita koulutettu suunnitelmasi kattamaan ADHD: n diagnosointiin. Jos ei, harkitse poistumista verkosta. Muista, että ensisijaisesti tavoitteesi on saada perusteellinen, tarkka arviointi ja diagnoosi. Kun sinulla on nämä tiedot, diagnosoiva lääkäri voi työskennellä suunnitelmasi lääkärin kanssa määrätä hoitoa.
• Soita paikalliselle osastollesi Kansallinen mielisairausliittotai CHADD, ja kysy ADHD: lle erikoistuneiden ammattilaisten nimiä. Toinen hyvä vaihtoehto: ADHD-tukiryhmä omalla alueellasi. Suusanalliset suositukset ovat usein paras arvio ammattilaisten kyvystä.

Kuinka lääkärit diagnosoivat ADHD: n?

Kun teet tarkan diagnoosin, lääkäri haluaa ensin selvittää, onko sinulla tai lapsellasi ADHD-oireita Psyykkisten häiriöiden diagnostiikka- ja tilastollinen käsikirja - 5. laitos (DSM-V)¹.

”THE DSM-V on edelleen diagnoosin perusta lapsille, mutta suurin osa lääkäreistä ylittää sen arvioinnissaan ”, Hallowell sanoo. Näiden kriteerien tarkistamisen lisäksi lääkärit suorittavat perusteellisen kliinisen haastattelun käyttämällä yhtä standardoitua ADHD-luokitusasteikkoa. Seulontatestiä annetaan myös usein yleisten rinnakkaiselinten, kuten oppimishäiriöiden, autismin ja mielialahäiriöiden, sulkemiseksi pois.

Uusimman mukaan DSM-V ohjeita, jotta ADHD voidaan diagnosoida, potilaan on oltava osoittanut vähintään kuusi yhdeksästä tarkkailun ja / tai yliaktiivisuuden / impulsiivisuuden oireesta ennen 12-vuotiaita. Lisäksi näiden oireiden on heikentävä henkilön toimintaa useammassa kuin yhdessä ympäristössä - kotona, koulussa tai työpaikalla.

Kaikki lääkärit eivät ole sitoutuneet näihin kriteereihin. Monet ammattilaiset huomauttavat, että joidenkin potilaiden ADHD-oireet tunnistetaan vasta myöhemmässä elämässä - tämä pätee erityisesti kahdesti poikkeuksellisiin henkilöihin, naiset ja tytöttai ne, joilla on ADHD: n tarkkailumaton muoto.

Aikuisen diagnosointi on vaikeampaa kuin lapsen diagnosointi. DSM-V oireohje on todella virheellinen aikuisille; melkein kaikki sen kriteerit on suunnattu lasten diagnosointiin. ADHD-diagnoosi aikuisina ilmenee vain huolellisesta kliinisestä haastattelusta, jonka on suorittanut ADHD: n asiantuntija, joka vie aikaa arviointiin.

”THE DSM-V kriteerit perustuvat vain tutkimukseen, jossa on mukana 4–17-vuotiaita lapsia ”, sanoo Thomas E. Brown, Ph. D., Yalen kouluttama kliininen psykologi. ”Seurauksena on, että suurin osa lääkäreistä taivuttaa kriteerejä alkamisvuoteensa - viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet että joillakin ihmisillä oireet ilmenevät vasta murrosikällä, jolloin itsensä johtaminen. Kliiniset lääkärit voivat myös diagnosoida aikuisia, joilla on vain neljä tai viisi oiretta, ei seitsemää tai kahdeksan, jos he osoittavat merkittävää heikkenemistä. "

Jotkut lääkärit käyttävät tietokoneohjelmia, kuten jatkuvia suoritustestejä (CPT) tarkistaakseen huomio- ja impulsiivisuusongelmat. Toiset etsivät aivojen poikkeavuuksia aivaskannauksilla, kuten yksittäisfotoniemissiotomografialla (SPECT). Mutta useimpien asiantuntijoiden mukaan luotettavin näyttö positiiviseen diagnoosiin löytyy potilaan historiasta.

ADHD-diagnoosi Vaihe 1: Kuuleminen

Odottaa, että ADHD-diagnoosikuuleminen kestää tunnin tai pidempään. Jos lapsesi arvioidaan, lääkäri puhuu sinulle ja lapsellesi ja saa palautetta tarkistuslistat ja kirjalliset tiedot opettajilta ja muilta aikuisilta, jotka viettävät paljon aikaa kanssasi lapsi. Joskus lääkärin vastaanotto välittää nämä lomakkeet sinulle ennen neuvottelua ja tarkistaa ne kanssasi alkuperäisessä kokouksessa. Muut lääkärit tapaavat ensin kanssasi, tekevät haastattelun ja antavat sinulle täytettävät lomakkeet ennen seuraavaa tapaamista.

Jos sinua arvioidaan, lääkärisi haastattelee sinua ja henkilöä, joka tuntee sinut hyvin - puolisosi, sisaruksen tai vanhempasi. Hän voi käyttää tai ei käyttää samanlaisia ​​tarkistuslistoja, jotka on suunniteltu tunnistamaan aikuisen ADHD: n oireet. Lääkäri selvittää potilashaastattelun avulla mahdolliset testit, jotka mahdollisesti poistavat muut oireita aiheuttavat sairaudet.

"Kliininen haastattelu on kaiken arvioinnin ydin", Brown sanoo. ”Mitä enemmän tietoja lähteistä on, sitä parempi. Monet aikuiset tulevat neuvottelemaan yksin, mutta on hyödyllistä tulla puolison, sisaruksen tai läheisen ystävän kanssa. "

Monet lääkärit kysyvät potilaan elämän ihmisiltä - puolisolta, vanhemmalta tai sisarukselta aikuiselle; tai opettaja, valmentaja tai lastenhoitaja lapselle - kirjoittaa muutama lause potilaan kuvaamiseksi. Henkilökohtainen näkemys paljastaa usein tietoja, joita ei voida kerätä kyselylomakkeista.

Hallowell sanoo: ”Opettaja saattaa kirjoittaa:” Johnny on suloinen, suloinen ja söpö nappana, mutta hän ei muista tulla sisään sateesta. Hän on järjestäytymätön. Hän puhuu vuorostaan. Hän tarvitsee enemmän kurinalaisuutta. ”Sitä kutsun moraaliseksi diagnoosiksi, mutta se paljastaa usein paljon lapsesta, jolla voi olla ADHD. Nämä yhden kappaleen kertomukset antavat monenlaisia ​​tietoja. Tarkistuslistoja ei ole. ”

Mitä lääkärit toivovat löytävän arvioimalla tarkistuslistat ja kertomukset ja suorittamalla kliinisen haastattelun? Nämä viisi asiaa:

Sosiaalinen historia. ”Kuvaile tyypillistä päivää [elämässäsi] tai lapsesi elämässä” on usein ensimmäinen kysymys, jonka lääkäri pyytää saadaksesi kuvan siitä, kuinka [sinä tai] lapsesi toimii. Tämä kuvastaa sitä, mikä yleensä sujuu ja mikä on haastavaa jokapäiväisessä elämässä.

Lääketieteellinen historia. Lääketieteelliset ongelmat, jotka vaihtelevat uniapneasta ja kilpirauhasen tiloista hormonin vaihtelut ja päihteiden väärinkäyttö, voivat aiheuttaa ADHD: n kaltaisia ​​oireita.

Perhehistoria. "Esitän kysymyksiä lähimmästä perheestä, samoin kuin isovanhemmista, setoista, täteistä ja serkkuista", Brown sanoo. ”Kysyn esimerkiksi:” Onko siellä ketään, jolla on ollut vaikeuksia kiinnittää huomiota tai oppia tiettyjä aineita, tai kuka oli älykäs, mutta ei menestynyt hyvin koulussa - ja teki paremmin myöhemmin? Vastaukset antavat minulle kuvan siitä, mikä leijuu geenivarannossa. ”

Vahvuudet ja heikkoudet. "Jokainen ihminen, jonka olen nähnyt ADHD: n kanssa, voi keskittyä hyvin joihinkin toimintoihin", Brown sanoo. ”Joskus se on urheilua. Joskus se on taiteellista tai mekaanista tavaraa. Ne ovat ADHD: n ilmaisevia oireita. Prosessissa tunnistan vahvuudet, joita haluan suojella ja rohkaista hoidon aikana. ”

Koulutus. ”Kaikilla on jonkin verran tietoa sairaudesta. Osa siitä on hienostunut ja tarkka; loput ovat vain väärin ”, Brown sanoo. "Minulla on 15 tai 20 minuuttia kertoa heille, mitä ajattelen ADHD: stä, kuinka sairausideat ovat muuttuneet ja viimeisimmät ajattelut oireiden hallinnasta."

Siihen mennessä, kun kliininen haastattelu on ohi, useimmilla lääkkeillä, joilla on kokemusta ADHD-potilaiden hoidosta, on hyvä idea siitä, onko sinulla vai lapsellasi tila. Silti suurin osa haluaa varmuuskopioida mielipiteensä objektiivisin todistein kokeista.

ADHD-diagnoosi Vaihe 2: ADHD-testit

Suurimpaan osaan kliinisistä haastatteluista sisältyy yhden tai useamman ADHD-asteikon täyttäminen sekä muut ADHD-testit. Oikean ADHD-testin tulisi tehdä kaksi asiaa: selvittää onko henkilöllä ADHD ja sulkea pois tai tunnistaa muita ongelmia - oppimisvaikeudet, autismi, kuulon käsittelyhäiriöt tai mielialahäiriöt. Lääkärisi huolenaiheista riippuen testit voivat kestää tunnista yli kahdeksaan tuntiin ja voivat edellyttää useita tapaamisia.

ADHD: n diagnosoinnissa käytettyihin yleisiin testeihin kuuluvat:

ADHD-luokitusasteikot. Nämä kyselylomakkeet voivat tunnistaa ADHD: n erityiset oireet, joita ei ehkä esiinny kliinisessä haastattelussa. Kysymyksiin vastaukset voivat paljastaa, kuinka hyvin henkilö toimii koulussa, kotona tai työpaikalla. Asteikot on erityisesti muotoiltu lapsille, murrosikäisille ja aikuisille. "ADHD-luokitusasteikolla on plussa ja miinukset, ja lääkärit käyvät niiden kanssa, joiden kanssa he kokevat olonsa mukavimmiksi", sanoo Patricia Quinn, M.D., Kansallinen keskus tytöille ja naisille, joilla on ADHD. "Suosittelen käyttämään vähintään kahta asteikkoa, jotka mittaavat sekä ADHD: n että muita oireita."

Älykkyystestit ovat vakio-osa kaikkein perusteellisimmista arvioinneista, koska ne eivät vain mittaa IQ: ta, vaan ne voivat myös havaita tietyt oppimisvaikeudet, jotka ovat yleisiä ADHD-potilailla.

Laajapektriset asteikot sosiaalisten, tunne- ja psykiatristen ongelmien näyttö, ja ne voidaan tilata, jos lääkäri epäilee potilaan mielialahäiriötä, pakko-oireinen häiriötai jokin muu tila ADHD: n lisäksi.

Erityisten kykyjen testit - kuten kielen kehitys, sanasto, muistin muistaminen, motoriset taidot - voidaan myös suositella, että seulotaan oppimisvaikeuksia tai muita käsittelyongelmia. Lääkäri voi päättää, mitkä testit tehdään, osittain sen perusteella, millaisiin tehtäviin sinä tai lapsesi pidät helpoksi tai vaikeaksi.

Tietokonetestit ovat tulossa suosituksi, koska potilaat nauttivat niiden ottamisesta ja koska he voivat seuloa huomio- ja impulsiivisuusongelmia, jotka ovat yleisiä ADHD-potilailla. Nämä ”jatkuvat suoritustestit” (CPT) haastavat potilaan huomion ylläpitämiseen. Sarja visuaalisia kohteita ilmestyy näytölle, ja käyttäjä vastaa kehotuksiin, kun tietokone mittaa kykyään pysyä tehtävässään. Käytännössä jotkut asiantuntijat ovat havainneet, että nämä testit tunnistavat paremmin impulsiiviset oireet ja vähemmän onnistuneet havaitsematta jättämisen oireiden ilmoittamisessa.

Aivot skannaavat. Neuro-kuvantamismenetelmiä, kuten positroniemissiotomografia (PET), SPECT-skannaukset ja magneettikuvaus (MRI), on käytetty pitkään ADHD: n tutkimuksissa. Mutta niiden käyttöä ADHD: n diagnosoinnissa ei ole vielä vahvistettu vakuuttavalla tieteellisellä tutkimuksella. He ovat kuitenkin paljastaneet, että tietyt aivojen osat näyttävät erilaisilta ihmisillä, joilla on ADHD, kuin ihmisillä, joilla ei ole tilaa.

"Sinun ei tarvitse aivoskannausta ADHD: n diagnosoimiseksi, ja ne eivät ole hoidon standardi", Hallowell sanoo. ”Skannaukset eivät ole kustannustehokas tapa käyttää terveydenhuollon rahaa, eivätkä ne vaikuta paljon ADHD: n diagnosointiin. Mutta näyttää siltä, ​​että potilaat rakastavat nähdä kuvan aivoistaan, ja skannaukset voivat usein auttaa heitä omistamaan diagnoosin. "

Amerikan lasten ja nuorten psykiatrian akatemian (AACAP) harjoitteluparametreissa todetaan selvästi, että skannauksen ja tietokoneistetun jatkuvan suorituskyvyn testauksen tulisi olla ei tehdä, koska ne eivät anna diagnostista tai kliinisesti hyödyllistä tietoa ja altistavat potilaan erittäin merkittäville ionisoivan säteilyn tasoille².

Suorita ADDitude ADHD: n oiretesti aikuisille
Ota ADDitude ADHD: n oiretesti lapsille

ADHD-diagnoosi Vaihe 3: Oireiden hallinnan oppiminen

Kun kliininen haastattelu ja suositellut testit on suoritettu, suurin osa lääkäreistä kutsuu sinut toimistolle tutkimaan ADHD-arviointisi tulokset. Tämä on paras aika kysyä lääkäriltä. Kun lähdet tapaamisesta, lääkärin olisi pitänyt laatia toimintasuunnitelma oireiden hallintaan. Sen tulisi sisältää:

• Luettelo majoitukset työhön (tai kouluun), joka auttaa sinua (tai lapsesi) suoriutumaan hyvin
• Suunnitelma jatkohoidolle psykologin, terapeutin, ADHD-valmentajan tai muun asiantuntijan kanssa
• Suositukset ADHD-lääkitykseen, jos sitä pidetään tarkoituksenmukaisena
• Seuraavien tapaamisten aikataulu diagnosoivan lääkärin tai perusterveydenhuollon lääkärin kanssa nähdäksesi kuinka hoitosuunnitelma toimii

”Kun psykologi oli arvioinut poikani - prosessi, joka sisälsi kahdeksan tuntia testausta -, hän tapasi minut keskustelemaan hänen vahvuuksistaan ​​ja heikkouksistaan, ja antoi minulle luettelon majoitusmahdollisuuksista, jotka auttaisivat häntä koulussa ”, sanoo Joanna Thomas, Texasin Lubbockista, jonka pojalle Ryanille todettiin ADHD iässä. seitsemän. ”Keskustelin joka vuosi alustavan arvioinnin jälkeen majoitusluettelosta hänen uuden opettajansa kanssa. Olen käyttänyt sitä myös kirjoittamalla opettajille johdannon, joka keskittyy hänen vahvuuksiinsa. Diagnoosin saaminen merkitsi minulle kaikkea. Se antoi minulle tarvitsemani työkalut auttamaan häntä kotona ja työskentelemään hänen opettajiensa kanssa. ”

"Tarkka diagnoosi on hyvä uutinen", Hallowell sanoo, "koska asiat voivat vain parantaa. Kun opit hallitsemaan ADHD: tä, siitä voi tulla hyötyä elämässäsi. Sanon potilaille: "Sinulla on Ferrari-moottori aivoille ja olet onnekas, koska voitat paljon kilpailuja. Ainoa ongelma on, että sinulla on polkupyöräjarrut. ”Asia on, että joku ADHD: stä on matkalla mestariksi, ei häviäjäksi. Ja oikealla diagnoosilla ja hoidolla 100 prosenttia ADHD-potilaista voi parantaa elämäänsä. ”

Mitkä ovat yleiset ADHD-diagnoosivirheet?

Seuraavassa on muutamia yleisiä tapoja, joilla ADHD: n arviointi voi mennä pieleen tai päästä väärään johtopäätökseen.

Ei vie tarpeeksi aikaa. ADHD: n perusteellista arviointia ei voida tehdä 15 minuutin vierailulla. Kiireelliset vierailut lisäävät todennäköisyyttä, että sinut tai lapsesi diagnosoidaan väärin tai että lääkäri jättää toissijaisen diagnoosin, joka voi olla tärkeä hoidettaessa.

Diagnoosi oireita, ei taustalla olevaa ongelmaa. "Lääkärit diagnosoivat toisinaan toissijaiset oireet väärin henkilön ensisijaisena ongelmana etsimättä samanaikaisesti olevaa ADHD: tä", sanoo Patricia Quinn, M.D., YK: n perustaja. Kansallinen keskus tytöille ja naisille, joilla on ADHD. Monissa tapauksissa, kun ADHD: tä hoidetaan, myös sekundaariset oireet paranevat. Esimerkiksi lääkäri voi keskittyä vain ADHD: lle ominaisiin mielialan häiriöoireisiin ja tehdä mielialahäiriön diagnoosin, joka puuttuu kokonaan muihin taustalla oleviin ADHD-oireisiin.

Ajattelu, että akateeminen epäonnistuminen on luontaista ADHD: lle. Monet lapset, joilla on ADHD, pärjäävät koulussa hyvin, koska työskentelevät kovasti, ja opettajat ja lääkärit eivät epäile heidän olevan kunnossa.

Ajattelemalla, että korkea IQ tarkoittaa, että lapsellasi ei ole ADHD: tä. Lapsesi saattaa saada hyvät tulokset IQ-testissä, mutta hänen arvosanansa ovat keskinkertaisia ​​ja opettajat ”diagnoosivat” hänet laiskoiksi tai kurinalaisiksi. Ulkopuolisen psykologin tekemä arvio voi osoittaa, että hänellä on ADHD ja / tai oppimisvaikeuksia.

Sticking sellaisen lääkärin kanssa, josta et pidä. Jos et tunne positiivista yhteyttä lääkäriisi - jos hän ei näytä vastaavan sinuun henkilönä tai jos hän moitti sinua siitä, että olet esittänyt liian monta kysymystä - et luota hänen diagnoosiinsa ja ADHD-hoito ei mene hyvin.

[Kuka voi diagnosoida ADHD: n?]

alaviitteet

¹ Psyykkisten häiriöiden diagnostiikka- ja tilastollinen käsikirja, 5. painos. American Psychiatric Association (2013). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
² Pliszka, Steven. "Harjoitteluparametri lasten ja nuorten arviointiin ja hoitoon, joilla on huomiovaje / hyperaktiivisuushäiriö." American Academy of Child & Adolescent Psychiatry -lehti, Osa 46, numero 7, 2007, s. 894-921. doi: 10,1097 / chi.0b013e318054e724.

Päivitetty 16. joulukuuta 2019