Miksi tutkitun, maan ja aikakauden mukaan hallitun juomisen tulokset vaihtelevat?

February 06, 2020 19:49 | Miscellanea

click fraud protection

Huume- ja alkoholiriippuvuus, 20:173-201, 1987

Uusiutumisen ja muistamisen kulttuuriset käsitteet alkoholismissa

Morristown, New Jersey

Yhteenveto

Entisten alkoholistien ilmoitetun hallitun juomisen määrien vaihtelut ovat huomattavia, toisinaan hämmästyttäviä. Raportit tällaisista tuloksista (joissain tapauksissa mukana oli suuri osuus aiheista) olivat yleisiä lyhyen ajanjakson ajan, joka päättyi 1970-luvun puoliväliin tai loppupuolella. 1980-luvun alkuun mennessä Yhdysvalloissa oli päästy yksimielisyyteen siitä, että vakavasti alkoholijuomat ja potilaat eivät pystyneet jatkamaan kohtuullista juomista. Silti - 1980-luvun puolivälissä, jolloin kiellettiin mahdollisuus palata hallittuun juomiseen näytti olevan yksimielinen - uuden tutkimusryhmän mukaan hallitun juomisen jatkaminen oli melko uskottavaa ja teki ei riippuvat alkoholistien juomaongelmien alkuperäisestä vakavuudesta. Vaihteluihin hallitun juomisen tuloksissa - ja näkemyksissä sellaisten tulosten mahdollisuudesta - liittyy muutoksia tieteellisessä ilmapiirissä sekä eroja yksilöllisissä ja kulttuurisissa näkymissä. Näillä kulttuuritekijöillä on kliinisiä vaikutuksia, ja ne edistävät alkoholismista toipumisen tieteellisten mallien voimaa.

instagram viewer

Avainsanat: Odotukset - Uskomukset ja alkoholismi - Hallittu juominen - Käyttäytymishoito - Hoidon tehokkuus - Luonnollinen remissio

Johdanto ja historiallinen kuvaus

25 vuotta sen jälkeen, kun Daviesin raportti [1] ilmoitti, että seitsemästä 93 hoidetusta brittiläisen alkoholistin ryhmästä oli palannut maltillinen juominen, Edwards [2] ja Roizen [3] analysoivat reaktioita Daviesin artikkeliin. Lähes kaikki 18 kommenttia artikkelissa julkaistuun artikkeliin Neljännesvuosittaiset tutkimukset alkoholista olivat negatiivisia, äärimmäisen niin. Vastaajat, jotka kaikki olivat lääkäreitä, perustivat Daviesin havaintoja koskevat vastalauseensa kliinisestä kokemuksestaan alkoholipotilailla. Lisäksi vastaajat ilmaisivat yksimielisyyden hallitun juomisen torjumisesta Amerikassa, joka Edwardsin mukaan ilmaisi 'ideologian, jolla oli juurensa yhdeksästoista vuosisataa, mutta [joka] 1960-luvulla... hänelle on annettu uusi vahvuus ja määritelmä nimettömien alkoholistien (AA), Yhdysvaltain kansallisen alkoholismin neuvoston ja Yale-koulun yhteisvaikutuksessa ”[2, s. 25]. Ilmestymishetkellä Daviesin artikkeli ja sen kritiikit aiheuttivat suhteellisen vähän sekoitusta [3], luultavasti artikkelin takia ei aiheuttanut todellista haastetta hyväksytylle lääketieteelliselle [4] ja kansan viisaudelle, jonka mukaan pidättäytyminen oli ehdottoman välttämätöntä toipumiselle alkoholismi.

Kaksi Daviesin artikkeliin annettua vastausta kuitenkin tuki Daviesin havaintoja ja jopa laajensi niitä. Myerson [5] ja Selzer [6] väittivät, että tuloksia ympäröivä vihamielinen ilmapiiri tukahdutti aidon tieteellisen keskustelun ja johtui osittain siitä, että alalla oli mukana monia toipuvia alkoholisteja, jotka pyrkivät ”saarnaamaan kuin harjoittelemaan” [5, s. 325]. Selzer kertoi samanlaisista vihamielisistä reaktioista omaan vuonna 1957 laatimaansa raporttiin [7] käsitellyistä alkoholisteista, jotka saavuttivat maltillisuuden (kohtuullisuustulosten prosenttiosuus tässä tutkimuksessa oli kaksi kertaa korkeampi - 13 83: sta koehenkilöstä - kuin Davies). Giesbrecht ja Pernanen [8] havaitsivat, että tulokset tai jatkotutkimukset (kuten Selzerin ja Daviesin) lisääntyivät 1960-luku, samaan aikaan kun kliiniset tutkimukset luottivat useammin juomamallien muutoksiin tai parannuksiin lopputuloksena kriteeri.

1960- ja 70-luvuilla lukuisat tutkimukset paljastivat merkittävän määrän alkoholismin rettisiä remissioita [9]. Näihin sisältyi 23%: n (verrattuna 25%: n pidättäjiä) kontrolloidun alkoholin käytön tulokset, joita Pokorny et al. Haastattelivat vuoden kuluttua sairaalasta poistumisesta. [10], 24% (verrattuna 29%: iin pidättäytyneistä) naisilla alkoholisteista, joita hoidettiin psykiatrisessa sairaalassa 2 vuoden seurannassa, jonka suorittivat Schuckit ja Winokur [11] ja 44% (verrattuna 38% pidätykseen jääneistä) alkoholisteista opiskeli vuoden kuluttua potilaiden ryhmähoidosta Anderson ja Ray [12]. Alkoholistien ryhmässä, joka oli suurelta osin hoitamaton, Goodwin et ai. [13] totesi 8 vuoden seurantajakson aikana, että 18% oli maltillisia alkoholijuomia (verrattuna vain 8%: iin) pidättäytyi äänestämästä) ja että suuri lisäryhmä (14%) joi liian paljon toisinaan, mutta heidän katsottiin silti olevan palautukseen.

Keskustelu hallitun juomisen jatkamisesta tuli paljon kiihkeämmäksi, kun ensimmäinen Rand-raportti ilmestyi vuonna 1976 [14]. Tämän NIAAA-rahoitteisten hoitopisteiden tutkimuksen mukaan 18% alkoholijuomista juoi maltillisesti (verrattuna 24% pidättäjiin) 18-vuotiaana kuukautta hoidon jälkeen, mikä johti välittömästi erittäin julkistettuun kumoamiskampanjaan, jonka järjesti alkoholismin kansallisneuvosto (NCA). Rand-tutkijat jatkoivat tämän tutkimuspopulaation 4-vuotista seurantaa edelleen huomattavan ongelman aiheuttamattoman juomisen löytämiseksi [15]. Nämä hyvin julkistetut havainnot eivät muuttaneet hoitamisalalla vallitsevia asenteita - NIAAA: n johtajat Kahden Rand-raportin aikana molemmat ilmoittivat, että pidättäytyminen oli edelleen ”tarkoituksenmukaista tavoitetta alkoholismin hoidossa” [16, s. 1341].

Noin samaan aikaan Rand-tuloksia koottiin 1970-luvun alkupuolella ja puolivälissä, useita ryhmiä käyttäytymisterapeutit julkaisivat raportin monien alkoholistien hyötyneen hallitusti juomasta (CD) hoidosta [17,18]. Kiistanalaisin näistä käyttäytymistä koskevista koulutusta koskevista tutkimuksista olivat Sobell ja Sobell [19,20], jotka havaitsivat, että maltillisuuskoulutus gamma (eli hallinnan menetys [21]) alkoholisteille johti parempiin tuloksiin 1 ja 2 vuotta hoidon jälkeen kuin tavanomainen sairaalan raittius hoitoa. Tämä ja vastaavat käyttäytymistutkijoiden havainnot pysyivät pääosin esoteerisissä harjoituksissa, ja kuten Randin raportit, vaikuttivat alkoholistien tavanomaiseen hoitoon vain vähän tai ei ollenkaan.

Siitä huolimatta CD-hoito ja tutkimusta jatkettiin koko 1970-luvun ajan. Vuonna 1983 Miller [22] ilmoitti, että 21 tutkimuksesta 22: sta oli osoittanut merkittäviä CD-hoidon hyötyjä seurannoissa 1–2 vuotta (katso Miller ja Hester [23, taulukko 2.1] ja Heather ja Robertson [24, taulukot 6.3 ja 6.4]) opinnot). Tämä tutkimus havaitsi suuremmat hyödyt ongelmajujille, jotka olivat vähemmän vakavasti riippuvaisia alkoholista, vaikkakaan ei vertaileva tutkimus oli osoittanut, että maltillisuusharjoittelu on vähemmän tehokasta kuin raittius minkä tahansa ryhmän hoitamiseksi alkoholisteja. Huolimatta siitä, että alkoholistien CD - hoidon vastaiseksi vasta - aineeksi ei ole olemassa yhtäkään vahvaa näyttöä, alkaen 1970-luvun puolivälissä käyttäytymistutkijoista tuli entistä varovaisempi suosittelemaan tätä terapiaa vakavissa tapauksissa alkoholismi [16]. 1980-luvun alkuun mennessä Yhdysvaltojen johtavat CD-hoidon ammattilaiset väittivät, että se ei ollut sopiva fyysisesti riippuvaisille alkoholisteille (ts. niille, joilla esiintyi vieroitusoireita raittiuden jälkeen [25,26]).

Samaan aikaan useat tuloksetutkimukset kiistivät Randin raportin väitteen, jonka mukaan CD: n remissio ei ollut epävakaampaa kuin pidättäytymisen vuoksi. Paredes et ai. [27] kertoi, että pidättäytyminen johti vakaampaan remissioon kuin hallittu juominen. Toinen tutkimusryhmä, joka oli aiemmin ilmoittanut merkittävistä CD-tuloksista [28], havaitsi myös vuonna 1981 että pidättäytymisremissio oli vakaampaa kuin kohtalaisen juomisen tulos 6 kuukauden ja 2 vuoden välillä [29]. Gottheil et ai. Suorittivat kuitenkin sairaalahoitoa koskevassa tutkimuksessa. [30] alkoholinkäyttäjät, jotka moderoivat juomistaan, eivät uusiutuneet useammin kuin pidättäytyneet 6 kuukaudesta 2 vuoteen. Gottheil ja hänen kollegansa vertasivat lisäksi tuloksia Rand-tutkimusten ja Paredesin ym. Tuloksiin huomauttaen, että huolimatta eroista hoitotavoitteet (Gottheil-tutkimus ei vaatinut pidättäytymistä) ja seurantakriteerit, "yhtäläisyydet näyttivät kaukana huomattavasti havaintojen eroista" (S. 563).

1980-luvulla useat tutkimukset kiistivät voimakkaasti sekä alkoholistien maltillisen juomisen mahdollisuuden että aikaisemmat erityiset raportit CD-tuloksista. Näistä tutkimuksista eniten julkistettu oli Pendery et al: n 9 vuoden aikana suorittaman Sobells-tutkimuksen [19,20] seuranta. [31] ja julkaistu tiede. Tutkimuksessa todettiin, että vain yksi Sobellsin 20 alkoholistiryhmästä, jota opetettiin hallitsemaan hänen alkoholistiaan kulutuksesta tuli itse asiassa maltillista juomari, ja kirjoittajat väittivät, että tämä mies ei ollut gamma-alkoholisti alun perin. Edwards [32], joka raportoi Davies-tutkimuksen CD-tulosten aiheiden myöhemmistä seurannoista, löysi vain kaksi (yhden joiden alkoholiriippuvuus oli alhainen) harjoittanut ongelmatonta juomista jatkuvasti jälkeen hoitoa.

Vaillant [33] raportoi pitkäaikaisessa pitkittäistutkimuksessa koehenkilöiden usein hallittua juomista, mutta huomautti, että nämä tulokset olivat epävakaita pitkällä aikavälillä. Vaillant suhtautui erityisen kyseenalaisesti vakavasti riippuvaisista juomista, jotka saavuttivat maltillisuuden: 'Näytti olevan paluupiste, jonka jälkeen pyrkimykset palata sosiaaliseen juomiseen tulivat analogisiksi autolla ajamisen kanssa ilman varaosaa Rengas. Katastrofi oli yksinkertaisesti ajan kysymys '[s. 225]. Edwards et ai. [34] havaitsi, että juomat, jotka pystyivät ylläpitämään hallittua juomista pitkän (12 vuoden) seurantajakson aikana, tulivat kokonaan alkoholista vähemmän vakavasti riippuvaisten joukosta. Lopuksi, Helzer et ai. [35] raportoitu New England Journal of Medicine että vain 1,6% sairaalahoidossa olleista alkoholisteista oli jatkanut vakaata maltillista juomista 5–7 vuoden kuluttua hoidosta.

1980-luvun puoliväliin mennessä useat tunnetut lähteet olivat todenneet, että hallittu juominen ei ollut käyttökelpoinen vaihtoehto alkoholismin hoidossa. Tätä kysymystä koskevassa katsausartikkelissa New England Journal tutkimuksessa kysyttiin, onko hallittu juominen realistinen hoitotavoite, kun niin harvat näyttävät pystyvän ylläpitämään sitä pitkään... Yksi melko johdonmukainen havainto, jonka nämä kirjoittajat huomauttivat edelleen, on, että alkoholistit, jotka pystyvät palaamaan sosiaaliseen juomiseen, ovat yleensä lievempiä tapauksia. [36, s. 120]. Johtava käyttäytymistutkija totesi: ”vastuulliset kliiniset lääkärit olivat päätellyt, että käytettävissä olevat tiedot eivät oikeuta jatkuvaa CD-hoidon jatkamista alkoholisteilla” [37, p. 434]. Alkoholiriippuvuusoireyhtymän tutkimuksessa aktiivisesti työskentelevä psykologi Britanniassa ei löytänyt vakuuttavaa tapaus, jossa hallittuun juomiseen palataan pitkään merkittävän alkoholiriippuvuusjakson jälkeen " [38, s. 456].

Tämä laajapohjainen ja luja hylkääminen hallitun juomisen mahdollisuudesta tuli kymmenen vuoden kuluttua (ensimmäisestä Rand-raportista alkaen) tämän aiheen voimakkaan uudelleenarvioinnin jälkeen. Siksi oli melko yllättävää, kun useat tutkimukset - myös 1980-luvun puolivälissä ilmestyneet - kyseenalaistivat tämän syntyvän konsensuksen. Kummassakin tutkimuksessa havaittiin, että vakavasti riippuvaiset alkoholistit voisivat jatkaa maltillista juomista ja / tai alkoholismin vakavuusaste ei liittynyt maltillisuuteen. Esimerkiksi McCabe [39] kertoi 16 vuoden seurannasta 57: lle henkilölle, joilla diagnosoitiin ja hoidettiin alkoholiriippuvuus Skotlannissa. Hän havaitsi, että 14,5% koehenkilöistä oli jättäviä ja 20% kontrolloituja alkoholijuomia.

Ruotsissa Nordström ja Berglund [40] suorittivat toisen pitkäaikaisen (21 + 4-vuotisen) seurannan potilaille, jotka saivat potentiaalisen alkoholismihoidon Ruotsissa. 84 potilaasta, joiden todettiin täyttävän alkoholiriippuvuuskriteerit, 15 pidättyi äänestämästä ja 22 olivat sosiaalisia alkoholijuomia. Tutkimuksessa keskityttiin hyvää sosiaalista sopeutumista käsittelevään ryhmään, jonka mukaan sosiaaliset juovat (38%) olivat melkein kaksi kertaa useammin kuin pidättäytyneet (20%). Pidättäjät olivat lisää tässä tutkimuksessa esiintyi uusiutumistapauksia, ja alkoholiriippuvuuden vakavuus ei liittynyt tulokseen. 5–6-vuotisessa seurannassa kroonisia alkoholisteja, jotka saavat joko raittiisuuteen suuntautunutta tai CD-hoitoa, Rychtarik et ai. [41] havaitsi, että 20,4% oli abstinenteja ja 18,4% juominen maltillisesti; mitään alkoholiriippuvuusmittaa ei eroteltu kahden ryhmän välillä.

Kahdessa brittiläisessä tutkimuksessa arvioitiin potilaiden uskomusten ja aiempien kokemusten vuorovaikutusta, heidän hoitamansa tyyppiä (CD vs. pidätyskyvyttömyys) ja tulos yhden vuoden päästä. Molemmissa tutkimuksissa todettiin merkittäviä CD-tuloksia. Orford ja Keddie [42] havaitsivat, että "riippuvuuden / vakavuuden ja juomistuloksen tyypin (pidättäytyminen tai CD) välillä ei ollut yhteyttä" (s. 1). 495). Elal-Lawrence et al., Raportit tuloksista 45 onnistuneesta pidättäytyneestä ja 50 kontrolloidusta juomasta yhden vuoden kuluttua: 'Vakavuuden mittaavista muuttujista ongelmasta - kesto, päivittäinen saanti, ilmoitettu alkoholiin liittyvien oireiden lukumäärä... - mikään niistä ei eronnut tulosryhmien välillä ”[43, s. 45]. Viimeiseksi toinen brittiläinen tutkijaryhmä, Heather et al. [44], havaitsi, että koehenkilöt "ilmoittivat merkkejä myöhäisestä riippuvuudesta" (p. 32) hyötyi moderointiohjeista enemmän kuin muut ongelmajuomat.

Koska alkoholistien hallittu juominen oli ilmeisesti hylätty, ainakin Amerikassa, a Useat tutkimukset, jotka kiistävät tämän johtopäätöksen, osoittivat, kuinka epätodennäköistä on, että hallittu juominen tulee koskaan kokonaan katoavat. Näiden positiivisten CD-löydösten samanaikainen esiintyminen korosti myös peruskysymystä: mikä johtuu historiallisista muutoksista ilmaston vastaanottokykyssä hallittu juominen ja tällaisten tulosten esiintymistiheys raporteissa, samoin kuin suuret erot näkemyksissä ja tuloksissa eri ryhmien näkemyksissä ja tuloksissa tutkijat? Tässä artikkelissa tutkitaan joitain tekijöitä, jotka liittyvät tutkijoihin, aikakauteen (tai ajankohtaan), jolloin tutkimus oli - kansalliset, ammatilliset tai populaarikulttuurit, jotka voivat auttaa selittämään erilaisia tutkimustuloksia ja - päätelmiä.

Viimeaikaisten hallittujen alkoholijuomien muutosten syyt ja seuraukset

Reagoinnit Rand-raportteihin

Reaktio ensimmäiseen Rand-raporttiin oli voimakkain ja kriittisin, mitä yhdelläkään kappaleella oli vielä esiintynyt alkoholismitutkimus (ja se on saattanut olla ainutlaatuista minkä tahansa tieteenalan tutkimukselle 2000-luvulla) [16]. Tämän seurauksena tämän tutkimuksen merkitys ei tullut niinkään sen todellisista tuloksista, jotka - kuten kirjoittajat huomauttivat - olivat poikkeuksellisia suhteessa aikaisempiin tietoihin alkoholismin tuloksista [14]. Sen sijaan raporttien jälkimainingeissa ilmenneellä ilmastolla oli oltava tärkeitä vaikutuksia alkoholismin näkemyksiin ja tulosten arviointimenetelmiin.

Ensimmäisen raportin kritiikki koski (1) seurantajakson pituutta (18 kuukautta), (2) haastattelujen suorittamisastetta (62%), (3) yksinoikeutta luottamiseen aiheiden itseraportteihin, (4) koehenkilöiden alustava luokittelu ja heidän alkoholismiasteensa, (5) juomisen arvioinnin rajoittaminen 30 vuorokauden ajan ja (6) kohtuuttomat kriteerit normaalille tai kontrolloidulle juominen. Vuonna 1980 julkaistussa toisessa raportissa [15] (1) jatkettiin tutkimusta 4 vuoden seurantajaksoon, (2) täydennettiin tulokset 85 prosentilla tavoitenäytteestä, (3) palkattiin ennalta ilmoittamatta alkometri. testit samoin kuin kollageenien kyseenalaistaminen (4) jakoitti tutkimuspopulaation kolmeen ryhmään alkoholiriippuvuuden oireiden perusteella (4) pidensi arviointia juomaongelmien jakso 6 kuukauteen, ja (5) tiukennettiin hallitun juoman määritelmää (jota ensimmäisessä raportissa kutsuttiin ”normaaliksi” juomiseksi ja ”ei-ongelmaiseksi” juomista toinen).

Ei-ongelmaiseen juomakategoriaan kuului molemmat suuret kulutukset (korkeintaan 5 unssia etanolia tiettynä päivänä ja keskimääräinen kulutus) juomapäivinä enintään 3 oz päivässä) ja vähäinen kulutus (enintään 3 unssia yhtenä päivänä ja keskimäärin alle 2 oz) juovat. Toisessa raportissa painotettiin juomisen vaikutuksia ja alkoholiriippuvuuden oireita kulutustoimenpiteisiin muiden kuin ongelmaisten juomien luokittelussa. Ensimmäisen raportin mukaan normaalilla juomalla oli mahdollisuus ilmaista kaksi vakavaa juomaoiretta edellisen kuukauden aikana, toinen poistanut ei-ongelmallisesta luokasta ketään, jolla on ollut yksi terveys-, laki- tai perhejuomaongelma viimeisen 6 kuukauden aikana tai jotka olivat osoittaneet alkoholiriippuvuuden merkkejä (esim. vapina, aamujuominen, unettomat ateriat, sähkökatkos) 30 päivää ennen heidän viimeistä juoda.

Muiden kuin ongelmajuomien prosenttiosuus laski toisessa Rand-raportissa 22: sta 18: een (10%: lla korkealla ja 8%: lla alhaisella kulutuksella, yhdessä 39%: lla kaikista remisioissa olleista). Tämä lasku johtui pääasiassa muuttuneista kriteereistä pikemminkin kuin maltillisuuden lopputuloksen heikentymiseen. Remissoituneiden potilaiden vertailu 18 kuukauden ja 4 vuoden aikana osoitti, että CD-tulos ei ollut epävakaampi kuin pidättäytyminen. Niille, joilla oli vähemmän kuin 11 riippuvuusoiretta, hallittu juominen oli yleisin tulos. Suurimmassa riippuvuusasteessa pidättäytyminen oli hallitsevaa. Siitä huolimatta yli neljäsosa niistä, joilla oli yli 11 riippuvuusoireita oireista, jotka saavuttivat remission, tekivät niin ongelmattoman juomisen kautta. Siksi toisessa Rand-raportin tuloksissa löydettiin huomattava määrä vakavasti alkoholiriippuvaisia henkilöitä, jotka harjoittivat ongelmatonta juomista. (Kaiken kaikkiaan Rand-tutkimuspopulaatio oli vakavasti alkoholipitoista: melkein kaikki koehenkilöt ilmoittivat alkoholiriippuvuuden oireista hoidon aloittamisen yhteydessä, ja alkoholin keskimääräinen kulutus oli 17 juomaa / päivä).

Toinen Rand-raportti sai aikaan suuren määrän sosiaalitieteilijöiden myönteisiä arvosteluja [45,46]. Useita vuosia toisen raportin ilmestymisen jälkeen Nathan ja Niaura [37] totesivat, että ”aiheiden lukumäärän, suunnittelun laajuuden ja seurantaväleillä sekä näytteenottomenetelmillä ja -menetelmillä, nelivuotinen Rand-tutkimus jatkuu tutkimustutkimuksen huipputasolla ” [S. 416]. Siitä huolimatta, nämä kirjoittajat väittivät, että "pidättäytymisen tulisi olla alkoholismin hoidon tavoite" (p. 418). Kuten Nathanin ja Niauran lausunto osoittaa, Rand-tulokset eivät muuttaneet kentän asenteita CD-hoitoon. Kun NIAAA-järjestelmänvalvojat väittivät, toinen raportti oli kääntänyt aiemman Randin havainnon alkoholisteista pystyivät hallitsemaan juomistaan, Rand-tutkijat hylkäsivät väitteen julkisesti ja voimakkaasti [47]. Siitä huolimatta, alkoholismi-alalla on edelleen vaikutelma siitä ajatuksesta, että alkoholistit voi juoda uudelleen oli "surullinen johtopäätös, jonka Rand Corporation teki vuonna 1975, mutta on sittemmin kieltäytynyt" (Pers. kommun., Patrick O'Keefe, 16. syyskuuta 1986).

Valvotun juomisen kriteerien muuttaminen

Randin raportit paljastivat tietyn määrän vastustusta hallittuun juomiseen Yhdysvalloissa, jota yhteiskunnalliset tutkijat ja lääkärit eivät voineet sivuuttaa. As Room [48, p. 63n] kertoi: "Nykyinen kirjoittaja tietää kahdesta tapauksesta, joissa julkinen tutkimusrahoitus katkaistiin" valvotun juomisen "kysymyksestä noin vuonna 1976" Kalifornian osavaltion yhteydessä Alkoholismilautakunnan päätöslauselma Rand-kiistan aikana "siitä, että julkisia varoja ei käytetä" tukemaan tutkimus- tai hoito-ohjelmia, jotka edistävät ns. "Hallittua juomista". Samaan aikaan tutkijat tulivat varovaisemmiksi CD-levyjen tulosten merkinnässä ja niiden yhdistämisessä alkoholiriippuvuuden ja alkoholismin vakavuuden luokitteluun hoitoasiakkaiden keskuudessa. Ennen Randin raportteja tutkijat olivat esimerkiksi pyrkineet luokittelemaan alkoholisiksi ketään, joka päätyi alkoholismihoitoon [10,11,12].

Rand-tutkijat itse olivat edelläkävijöitä tässä muutoksessa, ja alkoholiriippuvuustutkijat mainitsevat nyt heidän toisen raporttinsa perustutkimus hoitotulosten muutoksen osoittamiseksi suhteessa juomaongelman alkuperäiseen vakavuuteen tai alkoholiriippuvuusasteeseen [49]. Rand-tutkijat myös ohjasivat tietä tiukempien CD-tulosten merkitsemiseen poistamalla siitä luokasta juomarit, jotka osoittivat myöhemmin alkoholiriippuvuuden merkit toisessa tutkimuksessaan riippumatta siitä, alensivatko potilaat joko juomistasoaan ja / tai riippuvuuden määrää oireita. Lisäksi Rand-raportit keskittyivät tulosten seurantajakson pituuteen (mikä oli ensisijainen kohta toisen tutkimuksen suorittamisessa). Kaiken kaikkiaan Rand-raportit ennakoivat pidempiä seurantajaksoja, jatkuvan alkoholinkäyttäytymisen tutkimista tänä aikana ja enemmän huolellisuutta CD-havaintojen tunnistamisessa.

Pendery et ai. [31] sovelsi niin tiukempia standardeja Sobellien työhön. Esimerkiksi Pendery-ryhmä kyseenalaisti gamma-alkoholismin diagnoosien paikkansapitävyyden Sobellsin henkilöillä, joilla CD-hoidon ansiosta parannus oli suurin. He seurasivat kohteita myös melkein vuosikymmenen ajan, samalla kun kaikki kirjautuneet sairaalahoitotapaukset kroonistettiin ja korostettiin hallitsematonta bingesit 2-vuotisen seurantajakson aikana, josta Sobellit ilmoittivat tietonsa [19,20], ja Caddy et ai. [50]. Monet näistä yksittäisistä tapauksista poikkesivat jyrkästi kuvan onnistuneesta hallitusta juomisesta. Cook [51] analysoi, kuinka eri tutkimusryhmät suorittivat hyvin erilaisia kuvia samasta tiedosta.

Tässä valossa onnistuneiden tulosten standardit olivat siirtyneet 1970-luvun alusta, kun Sobellit suorittivat tutkimuksensa 1980-luvulle, kun Pendery et al. tutkimus ilmestyi. Sobellsin ja Caddy et al: n analyysit osoittivat, että CD-potilailla oli vähemmän juopopäiviä kuin tavanomaisella raittiushoidolla saaneilla. Nykypäivän ilmapiirissä on kuitenkin vähemmän suvaitsevaisuutta ajatukseen, jonka aiheet jatkavat humalassa osana toiminnan yleistä parantamista ja juomisen hillitsemistä ongelmia. Hoidettujen henkilöiden tunnistaminen määräajoin (tai jopa satunnaisesti) päihtyneisyydestä näennäisesti heikentää ajatusta, että hoito on ollut hyödyllistä tai että koehenkilöt ovat toipuneet alkoholismista. Se, että vain kolmella Sobellsin CD-hoitohenkilökunnalla ei ollut humalassa olevia päiviä toisen vuoden aikana, ja monilla oli ollut useita vakavia juomatapahtumia, tarjosi huomattavaa polttoainetta Pendery et al. kritiikki.

Edwards [32] pidensi samalla tavoin Daviesin [1] tutkimuksen seurantajaksoa, haastoi alkoholismin alkuperäiset diagnoosit ja huomautti juomaongelmat, jotka Davies huomasi tai laiminlyöivät, ilmeisesti siksi, että koehenkilöt juoivat usein normaalisti ja olivat parantaneet olosuhteitaan yleensä ottaen. Muut 1960- ja 70-luvun tutkimukset näyttävät olevan avoimia vastaaville haasteille. Nämä aiemmat kliiniset tutkimukset olivat usein enemmän huolissaan maailmanlaajuisista mittauksista ja vaikutelmista psykologinen sopeutuminen kuin he olivat hetkessä hetkessä mittaamisesta juomista tai humalasta kurittomuus. Fitzgerald et ai. [52] Esimerkiksi, raportoi, että 32%: lla alkoholismista hoidetuista potilaista oli hyvä sopeutuminen juominen ”(verrattuna 34 prosenttiin, joka osoitti” hyvää sopeutumista ilman juomista ”) yksityiskohtaisesti todellinen juominen käyttäytymistä. Gerard ja Saenger [53] jättivät huomiotta potilaiden alkoholinkäytön ja alkoholinkäytön suosimalla potilaiden psykologisen toiminnan arviointia heidän ilmoittamissaan CD-tuloksissa.

Tuloksetutkimus tarkistaa nykyisin paljon todennäköisemmin, ovatko aiheet todella parantuneet jatkuvan juomisen vuoksi. Kun kontrolloidusta juomisesta itsestään tuli Daviesin tutkimuksen ja Rand-raporttien tulokset, tutkijoilla oli tarkoitus mitata tarkkaan hallitun juomisen laajuus, usein työllistäen erittäin paljon tiukat kriteerit. Esimerkiksi Vaillantin [33] ja Helzerin ym. [35] kaltaisissa tutkimuksissa oli ensisijaisena kohteena ongelmattoman juomisen tarkka luonne ja laajuus. Alkoholismin käyttäytymistutkimuksella on myös ollut tämä vaikutus, koska tämä tutkimus osoitti tarkat kulutuksen mittaukset epämääräisten psykologisten diagnoosien korvaamiseksi [54]. Siksi Elal-Lawrencen CD-tutkimuksessa todettiin onnistuneita CD-tuloksia, jotka perustuvat yksinomaan kulutusmittauksiin. Paradoksaalisesti, Sobellsin tutkimus oli osa tätä prosessia, koska sitä käytettiin ensisijaisena mittanaan 'päivät toimivat hyvin' - mikä tarkoitti yksinkertaisesti niiden päivien kokonaismäärää, joissa koehenkilöt joko pidättyivät äänestämästä tai joivat vähemmän kuin 6 unssia 86-todistetta alkoholia.

Valvotun juomisen tarkistettujen standardien mahdolliset haitat

Jos tiukat nykyiset menetelmät paljastavat aiemman CD-tutkimuksen olevan vakavasti virheellinen, voi olla parasta hylätä tämä tutkimus. Helzer et ai. hylkäsi ”hallittua juomista koskevan olemassa olevan kirjallisuuden pienten tai edustamattomien näytteiden takia, määrittelemättä jättämisen vuoksi kohtalainen juominen, lyhytaikaisen kohtalaisen juomisen hyväksyminen vakaana lopputuloksena, tutkittajien väitteiden tarkistamatta jättäminen, ja... [riittämättömyydestä] kestoa tai henkilöiden siirtämisastetta ”[35, p. 1678]. Toisen näkökulman tarjoavat kuitenkin sosiologit Giesbrecht ja Pernanen kommentoidessaan vuosien 1940 ja 1972 aikana mittaamiaan muutoksia (mukaan lukien CD: n käyttö, pidättäytyminen ja muut tutkimuksen vähentämiskriteerit): "että ne johtuvat vähemmän tieteellisen tiedon keräämisestä kuin muutoksista käsityksissä ja tutkimusrakenteissa ja tieto '[8, s. 193].

Onko valvotun alkoholinkäytön juurikaan ennen 1980-luvua tehdyn tutkimuksen diskonttaamiseen lisäkustannuksia samoin kuin arviointimenetelmiin, joihin tutkimus on vedonnut? Kun keskitytään pelkästään siihen, saavutetaanko koehenkilöillä kohtuullisuutta, tai hylätään tämä tavoite pidättäytymisen puolesta, alkoholismi-kenttä on poistanut rajusti potilaan sopeutumiskysymykset, jotka eivät korreloi tarkasti juomisen kanssa käyttäytymistä. Onko täysin turvallista olettaa, että humalan puuttuminen on menestyksekkään hoidon välttämätöntä vai voiko raittiilla alkoholisteilla olla merkittäviä ongelmia, ongelmia, jotka saattavat jopa ilmetä jälkeen alkoholismin poistaminen? Pattison [55] on ollut johdonmukaisin puolustaja hoidon arvioinnin perustamisessa psykososiaaliselle terveys kuin juomamallit, mutta toistaiseksi tämä on selvästi vähemmistö asentoon.

Tähän liittyy mahdollisuus, että potilaat voivat parantaa - juomisensa ja / tai yleisen toimintansa suhteen - saavuttamatta raittiutta tai tiukasti määriteltyä hallittua juomista. Tämä kysymys on erityisen tärkeä, koska onnistuneiden lopputulosten (ja etenkin pidättäytymisen) alhainen osuus on ilmoitettu useissa tärkeissä perinteisen alkoholismihoidon tutkimuksissa. Esimerkiksi Rand-raporttien mukaan vain 7% NIAAA-hoitopisteiden asiakkaista pidättyi pidättäytymästä koko 4-vuotisen seurantajakson ajan. Gottheil et ai. [56] totesi, että 10% oli tyypillinen pidättäytymisaste hoidetuista väestöistä, ja huomautti, että välillä 33 ja 59% omista VA-potilaistaan harjoittivat jonkin verran kohtuullista juomista käsittely:

Jos onnistuneen remission määritelmä rajoittuu pidättyvyyteen, näitä hoitokeskuksia ei voida pitää erityisen tehokkaina, ja niitä olisi vaikea perustella kustannus-hyötyanalyyseillä. Jos remissiokriteerejä lievennetään sisällyttämään maltillinen juominen, onnistumisaste nousee kunniallisempaan vaihteluväliin... [Lisäksi] kun maltilliset alkoholijuomat ryhmät sisällytettiin remissiokategoriaan, lähettäjät tekivät huomattavasti ja jatkuvasti paremmin kuin ei-vapautetut seuraavissa seurantatarkastuksissa. (S. 564)

Lisäksi tutkimuksella ja tutkijoilla, jotka ovat olleet näkyvin CD-levyjen tulosten kiistämisessä, on itse osoittivat vakavia rajoituksia tavanomaisessa sairaalahoidossa, joka oli suunnattu raittiisuuteen. Esimerkiksi Pendery et ai. kritiikki Sobellsin työstä ei antanut tietoja mistään sairaalan pidättäytymisryhmästä, johon Sobellit vertasivat heidän CD-hoitoryhmäänsä. Silti tällainen uusiutuminen oli yleistä sairaalaryhmässä; kuten Pendery et ai. totesi, että "kaikki ovat yhtä mieltä siitä, että raittiusryhmä on menestynyt huonosti" (s. 1 173). Relapsi oli myös erittäin ilmeinen 100 sairaalaympäristössä hoidetun Vaillant-potilaan [33] välillä pidättäytymistavoite: "vain viisi kliinisen näytteen potilasta ei koskaan palannut alkoholinkäyttöön" (S. 284). Vaillant ilmoitti, että sairaalaklinikan hoidolla oli tuloksia 2 ja 8 vuoden kuluttua, jotka "eivät olleet parempia kuin häiriön luonnollinen historia" (pp. 284—285). Edwards et ai. [57] satunnaisesti kohdennetut alkoholipotilaat yhteen informatiiviseen neuvontaan tai intensiiviseen potilashoitoon avohoidolla. Kahden ryhmän tulokset eivät eronneet 2 vuoden kuluttua. CD-hoitoja tai potilaiden kykyä ylläpitää maltillisuutta on mahdotonta arvioida ottamatta huomioon näitä rajoituksia tavanomaisissa hoidoissa ja lopputuloksissa.

Intensiivinen keskittyminen CD-tuloksiin ei näytä olevan sopivalla varovaisuudella pidättäytymisen seurausten ja hoidon arvioinnissa. Esimerkiksi Vaillant [33] raportoi myös (kliinisten tulostensa lisäksi) 40 vuoden pituusaineiston alkoholijuomista keskikaupungin miesryhmässä. Vaillant havaitsi, että 20% alkoholin väärinkäyttäjistä oli hallittuja juomarikohtauksia viimeisimmässä arvioinnissaan, kun taas 34% pidättyi äänestämästä (tämä tarkoittaa 102 eloonjäänyttä alkoholia väärinkäyttäjää; 71 potilasta 110: stä aloituskohteista luokiteltiin alkoholiriippuvaisiksi). Vaillant ei kuitenkaan ollut kovinkaan varovainen CD-tulosten suhteen, etenkin vaikeammin alkoholistien kohdalla koehenkilöt, koska hän havaitsi, että heidän pyrkimyksensä juomiseen maltillisuuteen olivat epävakaita ja johtivat usein uusiutumisen.

Vaillant määritteli raskaiksi miehet, jotka edellisenä vuonna 'käyttivät alkoholia harvemmin kuin kerran' kuukausi "ja" ovat olleet tekemisissä vain yhden ja alle viikon huumausainejakson kanssa kesto '(p. 184). Tämä on rajoittava määritelmä pidättäytymiselle, eikä se vastaa useimpien ihmisten yleisiä käsityksiä tai anonyymien alkoholistien (AA) näkemystä siitä, mitä pidättäytyminen muodostuu. Silti tässä tutkimuksessa valvottujen juomien ei sallittu osoittavan yhtäkään riippuvuuden merkkiä (kuten juominen tai aamujuominen) edellisenä vuonna (s. 1). 233). Jos uusiutumisen määritelmät vastaavat, näennäisesti lisääntyisi romahdus niille, joita kutsutaan pidättäytymään äänestäjistä vähentää kontrolloitujen alkoholijuomien relapsia (toisin sanoen lisätä maltillisuuden esiintyvyyttä ja kestävyyttä) tuloksiin).

Määritelmien vertailukelvottomuus voi olla vielä vakavampi Helzerin et al. [35] verrattuna Rand-tutkimuksiin. Keskusteltaessa alkoholisairaalan potilaiden tuloksista 5–8 vuoden ajanjaksolla (tiivistelmässä viitattiin 5–7 vuoden jakso) sairaalahoidon jälkeen Helzer-ryhmä luokitti 1,6% kohtalaisiksi juovat. Lisäksi tutkijat loivat erillisen 4,6%: n alkoholipotilaiden luokan, joilla ei ollut juomaongelmia ja jotka joivat maltillisesti, mutta joivat alle 30 edellisen 36 kuukauden aikana. Viimeiseksi, nämä tutkijat tunnistivat erillisenä ryhmänä raskaita juomijoita (12% näytteestä), joilla oli ollut vähintään 7 juomaa vähintään 4 päivänä yhden kuukauden aikana viimeisen 3 vuoden aikana. Nämä juomat eivät olleet osoittaneet, että heillä olisi alkoholiin liittyviä ongelmia, eikä tutkijat löytäneet kirjaa sellaisista ongelmista.

Vaikka Helzer et ai. totesi, että melkein yhdestäkään alkoholipotilaasta ei tullut maltillista juomaa, nämä tiedot voidaan tulkita osoittavan, että 18% alkoholijuomista potilaat jatkoivat juomista osoittamatta mitään juomaongelmia tai riippuvuuden merkkejä (verrattuna 15%: iin tässä tutkimuksessa kuka pidättäytyi äänestämästä). Tällaisen sairaalahoidossa olevan potilasryhmän tapauksessa, jossa kolme neljäsosaa naisista ja kaksi kolmasosaa naisista miehet olivat työttömiä, tämä ongelmaton juominen olisi todella melkoinen havainto. Itse asiassa toisessa Rand-tutkimuksessa [15] raportoitiin melkein samat tulokset: 8% koehenkilöistä juo pieniä alkoholimäärät, kun taas 10% johti joskus voimakkaasti, mutta sillä ei ollut ilmeisiä haittavaikutuksia tai oireita riippuvuus. Rand-tutkijat leimauttivat tämän koko ryhmän ongelmattomiksi joutuneiksi, ja saivat tavanomaisen pidättäytymisen ehtojen kannattajat hyökkäämään tutkimukseen epäluotettavina ja huonoina. Soveltamalla täysin erilaisia näkökulmia remission olennaiseen elementtiin (riippuvuusoireet vs. kulutus), Rand-tutkijat ja Helzer et ai. päätyi täysin vastakkaisiin asemiin hallitussa juomisessa.

Helzer-ryhmä (kuten Rand-tutkijat) yritti tarkistaa juomien ilmoitukset, että heillä ei ollut kokenut alkoholiin liittyviä ongelmia. Siksi tämä tutkimusryhmä teki lisähaastatteluja henkilöiden itseraporttien vahvistamiseksi, mutta vain siinä tapauksessa, että koehenkilöt olivat ilmoittaneet, että he olivat hallittavia juojia. Jopa silloin, kun mitään vakuuksia ei löytynyt vakuustoimenpiteiden avulla, näitä tutkijoita pidettiin yksinkertaisesti kiistäminen siitä, että ne, jotka olivat olleet juopuneet voimakkaasti yhden vuoden aikana yli 3 vuotta, eivät ilmoittaneet juomasta ongelmia; tämä huolimatta havainnostaan, että potilaiden itseraportit siitä, olivatko he saavuttaneet tutkimuksen määritelmän kohtalainen juominen (säännöllinen juominen harvoin tai ei koskaan johda päihtymykseen) vastasi hyvin läheisesti tutkijoiden " arviointeja.

Näennäisesti Helzer et ai. ja Vaillant olivat huolestuneempia CD-levyjen validoinnista kuin raittiutumisesta, mikä on alalla erittäin tyypillinen varovaisuus. On varmasti mahdollista, että ongelmajuomat potilaat saattavat ilmoittaa maltillista juomista ongelmiensa peittämiseksi. Silti pidättäytymishoidossa on myös uskottavaa, että potilaat, jotka väittävät pidättäytyvänsä, voivat myös peittää juomaongelmia. Lisäpotentiaalinen omailmoitusvirhe on tilanteessa, jossa potilaat ovat saaneet raittiushoitoa: he voivat peittää maltillisen juomisen tapaukset väittäessään olevansa raittiisia. Tiedot osoittavat, että kaikkia tällaisia itseraportointivirheitä esiintyy, eivätkä ne ole myöskään harvinaisia (katso Fullerin, itseraportin pätevyyttä käsittelevän työpajan kommentit) alkoholismihoidon tutkimuksen, alkoholin psykososiaalisen tutkimuksen arviointikomitean kliinisen ja hoitotutkimuksen alakomiteassa, Washington, DC, 1986).

Helzer et ai. tutkimustulokset osoittavat, että alkoholismin sairaalahoidosta on vähäistä hyötyä, ainakin vakavasti alkoholipopulaatioille. Itse asiassa vain yksi tutkimuksen neljästä tutkimusryhmän ryhmästä sairaalahoidossa sairaalahoidossa alkoholismihoitoa. Tällä ryhmällä oli alhaisin remissioaste eloonjääneiden keskuudessa, puolet lääketieteellisten / kirurgisten potilaiden kohdalla. Niistä, jotka hoidettiin alkoholismiyksikössä, "vain 7 prosenttia selvisi ja toipui alkoholismista" (s. 1). 1680). Siten Helzer et ai. hylkäsi ratkaisevasti CD-hoidon arvon tutkimuksessa, joka ei tosiasiallisesti antanut tällaista hoitoa ja jossa toipumisaste oli alle 10% tavanomaisella hoito oli huomattavasti huonompi kuin tyypilliset hoitamattomat remissioasteet, joita havaittiin niiden väestöryhmien keskuudessa, joiden kanssa Vaillant vertasi hoidettua sairaalaryhmäänsä [33, s. 286].

Nouseva keskittyminen odotuksiin CD-tutkimuksessa

Tämän tutkimuksen johdannossa mainitut kuusi tutkimusta [39–44] ovat ryhmänä reagoineet kritiikkiin, joka tyypillisesti kohdistui aikaisemmassa työssä, joka raportoi kontrolloidun juomisen tuloksista. Jokainen huolehti alkoholismin alkuperäisen esiintymisen tai asteen määrittämisestä Jellinekin [21] luokitusjärjestelmän tai alkoholiriippuvuuden mittojen avulla. (määritelty joko spesifisenä oireyhtymänä, jolle on merkitty vieroitusoireita, tai muuten luokiteltu alkoholiriippuvuuden oireiden lukumäärän perusteella) [15,58,59]. Lisäksi tutkimuksissa on huolellisesti määritelty maltillinen tai ongelmaton juominen ja ne ovat luottaneet yhdistelmiin toimenpiteet maltillisen juomisen tukemiseksi, mukaan lukien lisähaastattelut, biologiset testit sekä sairaala- ja muut kirjaa.

Viisi kuudesta tutkimuksesta - samoin kuin sen osoittaminen, että alkoholi- tai alkoholiriippuvaiset tutkitut tekivät saavuta hallittu juominen - ei löytynyt mitään yhteyttä alkoholiriippuvuuden vakavuuden ja CD: n välillä tuloksiin. Kuudennessa tutkimuksessa McCabe [39] luokitteli aiheet gamma-, delta- (kyvyttömyys pidättyä), ja epsilon (liiallinen juominen) alkoholismi [21], mutta eivät liittäneet hallittua juomista alkuperäiseen diagnoosit. Kaikki koehenkilöt päteivät kuitenkin yhdestä kolmesta alkoholismiluokasta ja 17: stä 19: stä 19: stä remissio oli luokiteltu gamma- tai delta-alkoholisteiksi, kun taas 11 remisioissa olleista oli hallinnassa juovat.

Tutkimuksissa käsiteltiin myös muita aikaisempaa CD-tutkimusta koskevia kritiikoita, kuten hallitun juomisen lopputuloksen kestävyys. McCabe [39] sekä Nordström ja Berglund [40] kertoivat seurantatiedoista, jotka ulottuivat 16 vuodesta kahteen vuosikymmeneen. Molemmissa tapauksissa pitkäaikaista kontrolloitua juomista suorittavien henkilöiden määrä ylitti pidätykset. Kaikki Nordströmin ja Berglundin tapaukset määritettiin alkoholiriippuvaisiksi, ja jopa kohteet, jotka olivat aiemmin kokeneet delirium tremens -tapahtuman, olivat todennäköisemmin valvottuja alkoholijuomia kuin pidättäytymättä. Yhdysvalloissa Rychtarik et al.:n [41] arvio kroonisista alkoholisteista, jotka saavat hoitoa joko pidättäytyminen tai CD-tavoite havaitsi, että 5–6 vuoden kuluttua hoidosta 20%: lla tuli jäykiksi ja 18% kontrolloituna juovat.

Kaksi näistä CD-tutkimuksista, kirjoittaneet Elal-Lawrence et ai. [43] ja Orford ja Keddie [42] käyttivät lisäksi hienostuneita tutkimussuunnitelmia CD: n ja raittiuden hoidon ja tulosten vertailuihin. Molemmat tutkimukset vastustivat potilaiden uskomusten ja odotusten vaikutuksia objektiivisilla alkoholiriippuvuusmittareilla ja havaitsivat, että ensin mainitut ovat tulosten kannalta tärkeämpiä kuin jälkimmäiset. Odotusten ja alkoholikäyttäytymisen painottaminen on ollut alkoholismin psykologisen tutkimuksen pääpaino ja näyttää olevan tärkeä komponentti alkoholismin teoriassa ja hoidossa. Esimerkiksi laaja tutkimuskokonaisuus on tutkinut liioiteltuja emotionaalisen helpotuksen odotuksia ja muita etuja, joita alkoholistit ja raskaat juomat odottavat juomasta [60,61].

Lisäksi odotettavissa olevien odotusten tutkimuksessa on keskitytty niiden vaikutuksiin himoon ja uusiutumiseen. Marlatt et ai. [62] havaitsi klassisessa tutkimuksessa, että gamma-alkoholistit juoivat enemmän, kun uskoivat käyttävänsä alkoholia (mutta eivät käyttäneet) kuin silloin, kun tosiasiassa joivat alkoholia (mutta uskoivat, että eivät olleet). Tällainen tutkimus on selvästi osoittanut, että "mitä alkoholisteja ajatella alkoholin vaikutukset vaikuttavat heidän käyttäytymisensä siihen käyttäytymiseen yhtä paljon tai enemmän kuin lääkkeen farmakologiset vaikutukset... Odottamisilla on merkitystä halun ja hallinnan menettämisen kannalta, koska monet alkoholistit tosiasiallisesti tekevät niin ovat samaa mieltä siitä, että halu ja hallinnan menetys ovat yleisiä alkoholiriippuvaisten keskuudessa yksilöiden [54]. Vaikka tämän lainauksen kirjoittajat puolustivat pidättäytymistä sopivana tavoitteena hoidossa, heidän esittämänsä ideat näyttävät tukevan ajatusta siitä, että ihmisten vakuuttaminen siitä, että he voivat tai ei voida hallita juomista (tai potilaiden aiemmat vakaumukset tässä suhteessa) vaikuttaisivat merkittävästi hallittuun juomiseen tuloksiin.

Täsmälleen tämän oletuksen perusteella Heather et ai. [63] havaitsi, että ihmiset, jotka uskovat "yhden juoman, sitten humalassa" -aksirioihin, olivat vähemmän todennäköisesti kuin muut alkoholikot juoneet maltillisesti hoidon jälkeen. Heather ja hänen työtoverinsa [64] kertoivat myös koehenkilöiden uskomuksista alkoholismista ja heidän erityisistä juomaongelmistaan vaikutti merkittävästi siihen, mitkä potilaat uusiutuivat ja jotka säilyttivät haitattoman juomisen, kun taas potilaiden alkoholiriippuvuus oli vakava ei. Elal-Lawrence et ai. [43] havaitsi samoin, että 'alkoholismihoidon tulos liittyy läheisimmin potilaan omaan kognitiiviseen ja asenteelliseen suhtautumiseen suuntautuminen, aikaisemmat käyttäytymisodotukset, pidättyvyyskokemus ja vapaus valita oma päämäärä " (S. 46), kun taas Orford ja Keddie [42] löysivät tukensa ajatukselle, että pidättäytyminen tai hallitun alkoholinkäytön seuraukset ovat suhteellisen todennäköisiä "mitä enemmän ihminen vakuuttaa, että yksi tavoite on mahdollista" (s. 46). 496).

Tässä jaksossa käsitellyt tutkimukset edustavat yleisesti siirtymistä uudelle tutkimushienostumisen aikakaudelle. Tämä ei kaukana siitä, että he ovat immuuneja kritiikiltä. Alkoholiriippuvuuden ja alkoholismin määritelmät vaihtelevat tutkimuksesta toiseen ja lisäksi pitkittäistutkimuksessa [39,40] rakennettiin post hoc. Erilaisten kriteerien käyttö alkoholistien tunnistamiseksi on alalla tyypillistä, ja se ei välttämättä ole huono asia, koska alkoholismin vakavuuden erilaiset ulottuvuudet antavat erilaisia näkemyksiä ja hyötyjä. Toisaalta CD- ja pidättäytymishoidon valvotut tutkimukset [41–43] kärsivät niiden esittämien päätelmien erittäin monimutkaisuudesta; ne eivät tarjoa yksinkertaisia kriteerejä hallitun juomisen ennustamiseksi. Kaikkia huomioitavia asioita, näiden tutkimusten tuloksia ei kuitenkaan voida hylässä mielessä hylätä tutkimusaberraatioina, jotka ovat jäljitettävissä huolimatta huolimatta tai riittämättömistä tutkimussuunnitelmista.

Alkoholismin tutkimuksen, hoidon ja Remission kulttuurianalyysi

Ehkä muuttuva empiirinen tuki hallitulle juomiselle edustaa mallia tieteestä, jossa todisteita kerätään ja tulkitaan, kunnes yksi hypoteesi saa riittävää tukea tullakseen hallitsevaksi teoria. Tässä mielessä mielipiteet voivat nähdä-sahata edestakaisin jonkin aikaa, mutta tämän prosessin aikana koko vartalo todistusaineisto etenee kohti nousevaa tieteellistä konsensusta, joka ylittää kunkin komponentin hypoteesi. Tämän alkoholismin remissioihin kertyneen tieteellisen edistymisen käsitteen vastainen työ on, että keskustelujen molemmat osapuolet väittävät samanaikaisesti syntyvän tieteellisen todellisuuden vaippa - ts. että kontrolloidun juomisen tulokset edustavat nyt vanhentunutta sairausparadigmaa [65], ja että perusteettomien kontrolloitujen juomistulosten hylkääminen jättää puhdistetun tieteellisen tietokannan, joka osoittaa selvästi vastakkaiseen suuntaan [31,32,36].

Tästä näkökulmasta on epäilyttävää, että tämä keskustelu ratkaistaan ratkaisevien todisteiden pohjalta. Siksi vaihtoehtoinen malli tästä keskustelusta on, että molemmat osapuolet edustavat erilaista kulttuurinäkemystä, missä kulttuuri voi olla määritelty perinteisten etnisten ja kansallisten termejen, mutta myös ammatillisen ja tieteellisen kulttuurin perusteella.

Tieteelliset puitteet remission tulkitsemiseksi - selittävät kulttuurit

Tiedemiehet, joilla on erilaisia näkemyksiä ja työskentelevät eri aikakausina, eivät välttämättä arvioi samoja kysymyksiä vertailukelpoisin toimenpitein. Kehitys Helzerin et ai. [Rand - raporttien 35 tutkimus [14,15] ehdottaa täydellistä muutosta käsitys mitä valvotun juoman käyttäminen tarkoittaa 1970- ja 1980-luvulla tehdyn tutkimuksen välillä. Yksi ajanjakso runsasta juomista (mukaan lukien vain 4 päivää) viimeisen 3 vuoden aikana oli riittävä henkilöiden hylkäämiseen Helzer et al. maltillista juomista koskevasta luokasta. Samanaikaisesti minkä tahansa alle keskimäärin kymmenen kuukauden juominen vuodessa näinä vuosina hylkäsi myös koehenkilöt maltillisina juomarina. Nämä molemmat hallitun juomisen raja-arvot poikkesivat dramaattisesti Randin raporteissa asetetuista.

Ehkä jopa täsmällisempi vastakohta Helzerin ym.: N ja muiden nykyisten hallitun juomisen määritelmien ja käsitteiden kanssa ja remissio on esitetty Goodwinin ym. raportissa [13] 93 alkoholijuomasta kahdeksan vuoden kuluttua heidän vapautuksestaan vankilassa. Goodwin et ai. totesi, että "juomien tiheys ja määrä voidaan jättää tekemättä vaikuttamatta [alkoholismin] diagnoosiin" (s. 1). 137). Sen sijaan heidän toimenpiteensä keskittyivät liialliseen juomiseen, hallinnan menettämiseen sekä juomiseen liittyviin juridisiin seurauksiin ja sosiaalisiin ongelmiin. Tässä tutkimuksessa luokiteltiin 38 vankia remissiota: 7 jäsentä ja 17 luokiteltiin maltilliseksi juomiseksi (juovat säännöllisesti "harvoin päihtyneinä"). Remissioksi luokiteltiin myös kahdeksan miestä, jotka juopuivat säännöllisesti viikonloppuisin, ja vielä kuusi, jotka olivat vaihtaneet väkevästä alkoholijuomasta oluen ja joivat silti melkein päivittäin ja joskus liikaa'. Kukaan näistä miehistä ei kuitenkaan ollut kokenut alkoholiin liittyviä sosiaalisia, työ- tai juridisia ongelmia kahden viimeisen vuoden aikana.

The Goodwin et ai. analyysin voidaan sanoa olevan yhteensopimattoman kanssa minkä tahansa nykypäivän näkemykset alkoholismista. Alkoholismi-käsitteestä on tullut entistä tiukemmin itsestään pysyvä kokonaisuus, joten kliinistä mallia ei ole hyväksyy ajatuksen, että remissiossa oleva alkoholisti voi vähentää alkoholioireita, kun juo säännöllisesti tai raskaasti. Esimerkiksi Taylorin et al. Mainitsema yksi loppututkimus Rand-post-ajanjaksolla. [36], joka tarjosi tukea hallittuun juomiseen, kirjoittaneet Gottheil et ai. [30] määritteli hallitun juomisen juomiseksi enintään 15 viimeisen 30 päivän aikana ei päihtymys. Goodwin et ai. sen sijaan tulkitsi heidän tietojaan eksistentiaalisella näkemyksellä heidän elämästään. Eli aiheet paransivat elämäänsä huomattavasti erittäin keskeisillä ja konkreettisilla toimenpiteillä: tällä erittäin epäsosiaalista ryhmää ei enää pidätetty tai saatu muunlaisissa vaikeuksissa humalassaan tavalla, joka oli aiemmin tavannut heidän elämänsä. (Nordström ja Berglund [66] esittävät aiheeseen liittyvän keskustelun 'epätyypillisestä' alkoholin väärinkäytöstä parannetuilla 'tyypin II' alkoholisteilla.)

Helzerin, Robinsin ym. Määritelmä ja havainnot alkoholismin remissioista [35] ovat myös ristiriidassa samojen kahden tutkijan kanssa (Robins, Helzer et al. [67]) huumausaineiden väärinkäyttäjien kanssa tehty merkittävä tutkimus. Tutkiessaan Vietnamissa huumausaineiden väärinkäyttäjänä olleita amerikkalaisia sotilaita, nämä tutkijat esittivät kysymyksen 'Onko toipuminen riippuvuudesta vaaditaan pidättäytymistä? ' Tulokset: 'Puolet Vietnamissa riippuvaisista miehistä käytti palattuaan heroiinia, mutta vain kahdeksasosa muuttui heroiini. Jopa silloin, kun heroiinia käytettiin usein, toisin sanoen useammin kuin kerran viikossa huomattavan ajanjakson ajan, vain puolet sitä käyttäneistä muuttui uudelleen "(s. 1). 222—223). Heidän mielestään pidättäytyminen ei ollut välttämätöntä - pikemminkin se oli epätavallinen—Parannetuille riippuvaisille.

Entisten addikettien hallitseman heroiinin käytön (tosiasiassa kenen tahansa hallitun heroiinin käytön) voidaan katsoa olevan radikaalimpi lopputulos kuin alkoholistien hallitun juomisen jatkaminen. Heroiiniriippuvuuden imago on jatkuvasti suuri huumeiden tarve ja saanti. Siten, vaikka veteraanit saattavat käyttää lääkettä päihdytykseen useammin kuin kerran viikossa, Robins et ai. voisi luokitella heidät riippumattomiksi, kun nämä käyttäjät pidättäytyivät säännöllisesti ilman vaikeuksia. Tämä on aivan erilainen malli remissio, kuin että Helzer et ai. sovellettu alkoholismiin. Näyttää siltä, että erilaiset selittävät kulttuurit vallitsevat huumausaineiden väärinkäytön ja alkoholismin suhteen, vaikka aina on ollut naturalistisen tutkimuksen todisteet siitä, että heroiiniriippuvaiset - kuten alkoholistit - saapuvat usein vapaaehtoisesti raskaisiin huumeisiin ja vetäytyvät niistä käyttö [61]. Mielenkiintoista on, että yksi alkoholismin teorian ja tutkimuksen tärkeistä askeleista on ollut alkoholiriippuvuusmallin kehittäminen raskaan juomisen ajanjaksot ja vieroitusoireiden esiintyminen lopettamisen jälkeen [49] - kopio huumausaineiden väärinkäytöstä tai huumeriippuvuudesta malli.

Hoitoviljelmät

Yksi Rand-tutkimusten merkittävistä näkökohdista oli, että niin paljon hallittua juomista ilmestyi a potilaspopulaatio, jota hoidetaan keskuksissa, joissa pidättäytymistä käytännössä korostettiin ainoana hyväksyttävä tavoite. Ensimmäinen Rand-raportti vastusti niitä, joilla oli minimaalinen yhteys hoitopisteisiin, ja niitä, jotka saivat huomattavaa hoitoa. Niistä ryhmästä, joilla oli vähäinen kontakti ja jotka eivät myöskään käyneet AA: ssa, 31% oli normaalien juomien käyttäjiä 18 kuukauden ja 18 kuukauden ikäisenä 16% oli pidättyneitä, kun taas niissä, joilla oli vähän kontaktia ja jotka osallistuivat AA: hon, normaalia ei ollut juovat. Useissa muissa tutkimuksissa on löydetty vähemmän kontakteja hoitotoimistoihin tai AA: ta liittyy CD-tulosten lisääntymiseen [12,29,68]. Samoin kukaan Vaillantin kliinisestä populaatiosta ei tullut hallittuun juomiseen; Niistä yhteisöväestöstä, jotka tekivät niin, kukaan ei luottanut hoito-ohjelmaan.

Pokorny et ai. [10], toisaalta, totesi yllätyksenä, että he löysivät osastolla hoidettujen potilaiden keskuudessa niin paljon hallittua juomista, että niiden mielestä elinikäinen pidättäminen oli ehdottoman välttämätöntä. Julkaisussa Pokorny et ai. Tutkimuksessa pidättäytyminen oli tyypillinen remissiomuoto heti hoidon jälkeen, kun taas hallittu juominen tuli ilmeisemmäksi hoidon jälkeen kuluneen ajan kuluttua. Tämä malli viittaa siihen, että hallitumpi juominen ilmestyy, mitä pidempään potilaat erotetaan pidättäytymisasetuksista ja viljelmistä. 1970-luvulla raportoidussa epätavallisen pitkässä (15 vuoden) seurannassa Hyman [69] löysi yhtä monta hoidettua alkoholiikkaa juoivat päivittäin ilman ongelmia kuin pidättäytyivät (kussakin tapauksessa 25% selviytyneistä ambulanssikohteista). Tämä ja muut viimeaikaisten jatkotutkimusten [39,40] tulokset ovat suoraan ristiriidassa sen ajatuksen kanssa, että hallitusta juomisesta tulee Vähemmän todennäköisesti koko eliniän ajan.

Vastaavaa kontrolloidun juomisen lisääntymistä ajan myötä on havaittu myös potilailla, joita hoidetaan hallittuun juomiseen tähtäävällä käyttäytymishoidolla [41]. Näiden tietojen oppimisteorian tulkinta on, että potilaat parantavat käytännössä tekniikoilleen, joita heille on opetettu terapiassa. Yksi tulkinta voi kuitenkin johtua hallitun juomisen pitkäaikaisesta lisääntymisestä molemman tyyppisen hoidon jälkeen: pidemmät ihmiset ovat poissa hoidosta mitä tahansa, sitä todennäköisemmin he kehittävät uusia identiteettejä kuin alkoholistien tai potilaiden identiteetit ja saavuttavat siten normaalin juomamallin. Tätä mallia ei tietenkään näy, kun potilaat jatkavat osallistumistaan (tai myöhemmin osallistumaan) tavanomaisiin raittiusohjelmiin. Esimerkiksi melkein kaikki Sobells-tutkimuksen potilaat osallistuivat myöhemmin raittiusohjelmiin, joiden seurauksena monet potilaat hylkäsivät aktiivisesti hallitun juoman ja terapeutit, jotka opettivat heille sitä myöhemmin kysyttäessä [70].

Nordström ja Berglund löysivät pidättäytyneet ilmoittamasta vähemmän käytöksen sisäisestä valvonnasta ja heikommasta sosiaalisesta vakaudesta. Tässä pitkäaikaisessa seurantatutkimuksessa käsitellystä väestöstä abstinenssitulokset olivat alun perin vallitsevia ja niille, joista tuli hallittavia juojia osoitti parannusta hoidon jälkeen vähän, huolimatta eduista (kuten sosiaalinen vakaus), jotka yleensä ennustavat suotuisan hoidon tuloksiin. Suurin osa remissiota saavista koehenkilöistä siirtyi kuitenkin vähitellen alkoholin väärinkäytöstä hallittuun juomiseen, useimmissa tapauksissa vähintään 10 vuotta hoidon jälkeen. Koska ongelmajuoman keskimääräinen alkamisikä oli lähes 30 vuotta, kun hoito jatkui keskimäärin 5 vuotta myöhemmin, CD-remissio tapahtui ilmeisesti yleisimmin, kun koehenkilöt olivat 50- ja 60-vuotiaita vuotta vanha. Tämä vastaa tosiasiallisesti ikää, jolloin suuri joukko käsittelemättömiä alkoholin käyttäjiä lievittää juomaongelmiaan [71]. Nordströmin ja Berglundin kohteet näyttävät tietyssä mielessä tukeutuvan sosiaaliseen vakauteen ja sisäiseen käyttäytymissuuntaus hoitotietojen hylkäämiseksi ja juomisen jatkamiseksi, kunnes se heikentyi ikä.

Elal-Lawrence et ai. [42] sekä Orfordin ja Keddien [43] esittämät erilaiset mahdollisuudet vähentää hallittua juomista osallistumalla pidättäytymisohjelmiin. Elal-Lawrence korosti hoitotavoitteen ja potilaan vakaumuksen välisen ottelun hyvyyttä kokemukset: kun nämä yhdenmukaistettiin, potilaat onnistuivat paremmin joko pidättäytymisessä tai Hallitusti juominen; kun heitä vastustivat, uusiutuminen oli todennäköisin. Tällöin pakotetaan henkilö, joka ei hyväksy raittiutta, hoitokehykseen, joka hyväksyy vain pidättäytyminen voi poistaa hallitun juomisen, mutta sillä on vähän vaikutusta onnistuneesti lukumäärään jättää äänestämättä. Orford ja Keddie puolestaan korostivat ensisijaisesti potilaiden vakuuttamista siitä, että he voivat saavuttaa yhden tai toisen tavoitteen. Tässä mallissa mitä voimakkaampaa ja johdonmukaisempaa vakuuttamispyrkimystä kohti yhden tyyppisiä lopputuloksia on, sitä suurempi on kyseisen lopputuloksen esiintyvyys.

Helzer et ai. [35] esitettiin yhtenä mahdollisuutena tutkimuksessaan, että ”kaikille alkoholinkäyttäjille, jotka kykenevät juomaan maltillisesti, mutta eivät kykene pidättäytymään, vain jälkimmäiseen tavoitteeseen kohdistuvat hoitotoimet tuomitaan epäonnistuminen ”(p. 1678). Nämä tutkijat tarjosivat vain vähän tukea tälle ajatukselle sillä perusteella, että niin harvat potilaat saavuttivat tutkimuksen määritelmän kohtuullisesta juomisesta, vaikka ketään ei rohkaistu tekemään niin. Toisin sanoen heidän tutkimuksensa ei testannut tätä ideaa suoraan hypoteesina. Niiden absoluuttista remissioastetta, joka on 7% alkoholismihoitoa saaneista, voidaan kuitenkin pitää todisteena että tavanomainen hoito estää pidättäytymisen lopputulosta lisäämättä pidättyvyyttä.

Sanchez-Craig ja Lei [72] vertasivat pidättäytymisen ja CD-hoidon onnistumista kevyemmällä ja raskaammalla ongelmajuokalla. He havaitsivat, että kevyemmät ongelmajuomat eivät eroa onnistuneissa tuloksissa kahden hoidon välillä, mutta raskaammat juomat menestyivät paremmin CD-hoidossa. Pidättäytymishoito ei onnistunut yleisesti kannustamaan pidättäytymistä yhdestäkään ryhmästä, mutta vähentää todennäköisyyttä, että raskaammista juomista tulee maltillisia juojia. Toisin kuin muut tuoreet tutkimukset, joissa on todettu hallittu juominen alkoholiriippuvaisten potilaiden keskuudessa, tämä tutkimus rajoittui ”varhaisen vaiheen ongelmajuotajiin” ja luokiteltiin koehenkilöiden ilmoittamien juomien perusteella tasoilla. Siitä huolimatta, tietojen myöhemmästä uudelleenanalyysistä (Sanchez-Craig, yksityinen viestintä, 24. marraskuuta 1986) löytyi että samat tulokset koskivat alkoholiriippuvuuden tasoa, mukaan lukien jotkut juomat, joilla on korkea alkoholipitoisuus riippuvuus.

Miller [73] on esittänyt teoreettisen katsauksen hoidon motivaatiokysymyksistä. Tavanomainen alkoholisminhoito sanelee tavoitteet ja torjuu asiakkaiden itsearvioinnit - esimerkiksi, että he voivat hillitä juomistaan -, jotka ovat ristiriidassa vallitsevan hoitofilosofian kanssa. Kokeellinen ja kliininen näyttö osoittaa, että tällainen lähestymistapa loukkaa asiakkaan omatehoa [74,75], ja että sitoutuminen toimintaan lisääntyy sen sijaan, kun terapia hyväksyy ja vahvistaa asiakkaiden käsityksiä ja henkilökohtaista tavoitteet. Suuri enemmistö potilaista kieltäytyy tai osoittautuu kykenemättömäksi toimimaan yhteistyössä niiden perinteisten hoito-ohjelmien vaatimuksen kanssa, joista he pidättyvät. Sitten terapia määrittelee tämän epäonnistumiseksi ja paradoksaalisesti se johtaa epäonnistumisen potilaan motivaation puuttumiseen.

Käsittelemättömät kulttuurit ja kieltäminen

Muut tiedot tukevat ajatusta, että vähemmän osallistuminen terapiaan on positiivinen ennakoija ohjatuille käyttömalleille. Robins et ai. [67] havaitsi, että valtaosasta aiemmin huumausaineiden väärinkäyttäjistä tuli hallittuja tai satunnaisia heroiinin käyttäjiä, kun taas Helzer et al. [35] havaittiin, että hallittua juomista ei ollut ollenkaan alkoholipotilailla. Kaikki Helzerin ym. Koehenkilöt sijoitettiin sairaalaan, kun taas Robinsin et ai. harvoin hoidettu. Itse asiassa Robins et ai. päättivät kirjoituksensa seuraavan kappaleen kanssa:

Tulokset ovat varmasti erilaisia kuin odotimme monin tavoin. On epämiellyttävää esittää tuloksia, jotka eroavat niin paljon kliinisestä kokemuksesta, joka on saatu hoidettavissa olevista riippuvaisista. Mutta ei pitäisi liian helposti olettaa, että erot johtuvat kokonaan erityisestä näytteestämme. Loppujen lopuksi, kun veteraanit käyttivät heroiinia Yhdysvalloissa kahden tai kolmen vuoden kuluttua Vietnamista, vain yksi kuudesta tuli hoitoon. (S. 230)

Waldorf [76] löysi pääasiallisen eron heroiiniriippuvaisten välillä, jotka saavuttivat parannuksen yksinään tai hoidon kautta viimeksi mainitut pitivät pidättäytymistä välttämättöminä, kun taas entiset yrittivät usein huumeita uudelleen.

Goodwin et ai. [13], kun tutkitaan hoitamattomien alkoholistien 33%: n pidätyskyvyttömyyden remissioaste (sellaisen alkoholin juomisaste, joka ei ole ongelma käsitellyt populaatiot Daviesin [1] ja Rand-raporttien [14,15]) mukaan, olivat myös tietoisia siitä, että niiden tulokset rikkoivat hoito-ohjeita ja viisaus. Tutkijat etsivät toista selitystä "sen sijaan, että päätelisivät, että hoidolla oli kielteisiä vaikutuksia alkoholisteihin", huomauttaen "oireellisesti hoitamaton alkoholismi voi olla yhtä vakava" kuin se, joka ajaa jotkut hoitoon (S. 144) (kaikki tämän tutkimuksen kohteet luokiteltiin yksiselitteisiksi alkoholisteiksi). Goodwin et ai. ei kuitenkaan ilmoittanut, kuinka heidän hoitamattomat alkoholistinsa eroavat hoidetuista alkoholisteista tavalla, joka vaikutti tuloksiin. Ryhmä heoneja, jotka Goodwin et ai. Tutkittu näytti erityisen epätodennäköiseltä hyväksyvän terapiaa ja tavanomaisia hoitotavoitteita. Mahdollisuus on, että tämä terapeuttinen uudelleenvalinta vaikutti heidän epätavallisen korkeisiin CD-arvoihin.

Kyninen viisaus on, että ne, jotka kieltäytyvät hakemasta hoitoa, harjoittavat kieltämistä eikä heillä ole mitään mahdollisuuksia remissioon. Roizen et ai. [77] tarkasteli juomaongelmien ja alkoholismi-oireiden lievenemistä miehillä, jotka olivat kahden pisteen, neljän vuoden välin, väestössä. Tämän aihepiirin kohdalla oli sekä merkittäviä juomaongelmia että huomattavia juomisongelmien lievenemisiä. Siitä huolimatta, kun tutkijat eliminoivat hoidetut alkoholistit, 521 hoitamattomasta juomasta Vain yksi joka havaitsi juomaongelmat kohdassa 1, pidättäytyi äänestämästä 4 vuotta myöhemmin. Huone [78] analysoi tätä ja muita kyselytutkimuksissa kuvattuja hämmentäviä eroja kliinisissä populaatioissa havaitun alkoholismin ja ongelmajuoman välillä. Kun hoidetut juomat on poistettu sellaisista tutkimuksista, melkein mikään tapaus ei ilmesty klassiseen alkoholismi-oireyhtymään, joka määritellään oireiden ryhmän väistämättömäksi esiintymiseksi, mukaan lukien hallinnan menetys. Tämän oireyhtymän puuttuminen on ei johtuu siitä, että vastaajat kieltäytyivät yleensä käyttämästä juomaongelmia, koska he tunnustavat helposti joukon juomaongelmia ja muita sosiaalisesti hylättyjä käyttäytymismalleja.

Huone [78] keskusteli siitä, kuinka tällaiset havainnot näyttävät osoittavan, että kaikki ne, joilla on täysin kehittynyt alkoholismi, ovat siirtyneet hoitoon. Mulford [79] tarkasteli vertailukelpoisia tietoja, jotka on kerätty sekä kliinisistä alkoholisteista että väestön ongelmajuokista. 67% kliinisestä väestöstä ilmoitti kolmesta yleisimmästä Iowan alkoholismin kliinisistä oireista Alkoholivaiheiden indeksi, 2% ongelmajuomista teki niin (mikä tarkoittaa, että väestönosuus on alle 1%). Noin kolme neljäsosaa kliinisestä väestöstä kertoi hallinnan menetyksestä, kun taas yleinen väestön esiintyvyys oli alle 1%. Mulford teki tiivistelmän: 'Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että henkilöiden yleisyys yleensä väestöstä, jolla on alkoholismin oireita, kuten klinikan alkoholisteilla, on todennäköisesti noin 1%, kuten huoneessa [78] spekuloi'. Lisäksi Mulford väitti: "Jos 1,7 miljoonaa amerikkalaista hoidetaan jo alkoholismin vuoksi, alkoholismihoitoon vaikuttaa olevan vain vähän tyydyttämätöntä tarvetta" (s. 1). 492).

Radikaalisempi selitys näille tiedoille on tietysti se, että ongelmajuomat voivat ilmoittaa täydellisen alkoholismi-oireyhtymän vasta sen jälkeen, ja seurauksena, ollessaan hoidossa. Anonyymien alkoholistien antropologisessa tutkimuksessaan Rudy [80] totesi tyypillisen selityksen vaikeammalle ja yhdenmukaisemmalle oireille. AA: n jäsenten suhtautuminen muihin kuin AA-ongelmajuomiin on, että 'AA: n tytäryhtiöillä on enemmän komplikaatioita tai että heillä on vähemmän rationalisointeja ja parempia muistoja. Näille eroille on kuitenkin toinen mahdollinen selitys: AA: n jäsenet voivat oppia AA-ideologian alkoholistisen roolin havaitsevan sen ”(s. 1). 87). Rudyn mukaan "AA-alkoholistit eroavat muista alkoholisteista, ei siksi, että" gamma-alkoholisteja "tai" alkoholia "olisi enemmän riippuvaisille ”, mutta koska he tulevat näkemään itsensä ja rekonstruoimaan elämänsä hyödyntämällä näkemyksiä ja ideologiaa AA "(s. 1) XIV). Rudy mainitsi sekaannuksen, jota uudet AA: n jäsenet usein osoittivatko he joutuneet alkoholin sähkökatkokseen - a sininen qua ei AA: n alkoholismin määritelmälle. Rekrytoijille neuvottiin nopeasti, että jopa vika sähkökatkon muistaminen oli todiste tästä ilmiöstä, ja aktiivisesti ryhmään osallistuneet ilmoittivat oireen yhtenäisesti.

Luonnollisen remission tutkimuksissa esitetyt tiedot viittaavat siihen, että käsittelemättömät juomat, jopa vaikeita ilmoittavat riippuvuus- ja alkoholismi-ongelmat, saavutetaan usein remissio - ehkä yhtä usein kuin hoidetut addiktiivit ja alkoholisteja. Nämä juomat voivat parhaiten karakterisoida mieluummin käsitellä riippuvuusongelmia omalla tavallaan kuin klassisen kieltämiskäsityksen sijaan. Millerin et ai. [81] käsittelee tätä potilaan itsetunnistusta ja lopputulosta koskevaa kysymystä. Tässä tutkimuksessa (kuten muissakin tässä artikkelissa keskusteltuina) tutkittiin CD-tulosten ja CD-levyjen välistä suhdetta alkoholiriippuvuuden vakavuus ja mahdollisuus hallita juomista voimakkaasti riippuvaisilla juovat. Miller et ai. raportoitiin 3-8 vuoden seurannasta CD-hoidolla hoidettujen ongelmajuomien kohdalla. 28 prosenttia ongelmajuotajista oli pidättäytyneitä verrattuna vain 15 prosenttiin heistä, jotka tulivat ”oireettomiksi juomariksi”.

Tämä hallitun juomisen taso on selvästi alempi kuin Miller ja Hester [23], jotka aiemmin raportoitiin CD-hoidosta. Toisaalta, vaikka henkilöitä pyydettiin sillä perusteella, että he eivät olleet voimakkaasti alkoholia riippuvainen, 76% tästä näytteestä arvioitiin alkoholiriippuvaiseksi vieroitusoireiden ilmeen perusteella ja 100% toleranssin ulkonäön perusteella kaksi kolmasosaa luokiteltiin joko gamma- tai delta-alkoholisteiksi, ja kolme neljäsosaa oli saavuttanut Jellinekin [82] kehitysmallin kroonisen tai kriittisen vaiheen alkoholismi. Seurauksena 11: stä 14: stä oireettomasta juomasta ”oli selvästi diagnosoitavissa ilmenevä alkoholiriippuvuus ja yhdeksän luokiteltiin saannin yhteydessä joko gamma (3) tai delta (6) alkoholisteiksi”. Siksi, vaikka tämän hoidon CD-määrä oli epätavallisen alhainen, populaatio, jossa tämä tulos ilmeni, oli voimakkaasti alkoholipitoinen, toisin kuin tyypilliset CD-asiakkaat Miller ja Hester olivat kuvanneet.

Millerin ym. Työ poikkesi muista tässä artikkelissa mainituista viimeaikaisista tutkimuksista siinä, että alkoholiriippuvuusaste oli vahvasti yhteydessä tulokseen. Useiden näiden tutkimusten mukaisesti vahvin yksittäinen ennustaja oli 'sisäänotto-omaleima' tai asiakkaiden itsearviointi. Tosiaankin huolimatta asymptomaattisten juomien korkeasta alkoholiriippuvuusasteesta 8: lla 14: stä henkilöllä ei ole juomaongelmia! Tässä tutkimuksessa näyttää tapahtuneen se, että usein melko vakavien alkoholiongelmien kieltäminen ryhmässä, joka tunnusti tarpeen muuttaa juomistavat olivat myönteinen ennustaja hallitun juomisen erittäin tiukan määritelmän saavuttamiselle (ei alkoholin väärinkäytön merkkejä tai 12-vuotiaiden riippuvuussuhdetta) kuukaudet). Muut psykologiset tutkimukset osoittavat, että ne, jotka pitävät ongelmansa korjattavina syinä, ylittävät todennäköisemmin ongelmat yleensä [83].

Näemme molemmissa luonnollisissa ryhmissä ja hoidetuissa potilaissa, jotka kiistävät olevansa alkoholittomia, että ihmiset kieltäytyvät säännöllisesti luovuttamasta merkintöjä tai terapeuttisia tavoitteitaan muille. Tämä kieltäytyminen on sidottu hyvin perustietoisesti sekä henkilön näkymiin että ennusteeseen. Tämän asenteen tunnistaminen terapeuttisiksi (kuten merkitsemällä sen kieltäminen) ei ole perusteltua hoidon puutteen vuoksi on vastoin potilaiden henkilökohtaisia vakaumuksia tai tavoitteita tai ihmisten osoitetun kyvyn mukaan muuttaa käyttäytymistä omien toimintaohjelmiensa mukaisesti. Yhdessä vastaajien tutkimuksessa tyypillisessä yhteisössä, joka ei tarjonnut melkein mitään CD-palvelua, löydettiin joukko ihmisiä, jotka ilmoittivat poistaneensa juomaongelman aloittamatta hoitoa [84]. Suurin osa näistä itsehoitokeinoista oli vähentänyt juomistaan. Suurin osa näistä henkilöistä ei yllättäen väittänyt, että alkoholistien hallittu juominen oli mahdollista. Suuri enemmistö saman yhteisön edustajista, joilla ei ollut koskaan ollut juomaongelmia, ajatteli tällaista maltillisuus oli mahdoton, näkemys vielä suuremmalta enemmistöltä, joka oli ollut hoidossa alkoholismi.

Kansalliset kulttuurit

Kansalliset erot esiintyvät hallitussa juomisessa tai ainakin siinä, että hyväksytyt keskustelut hallitusta juomisesta ovat alkoholismin mahdollista tulosta. Miller [85] korosti, että eurooppalaiset yleisöt, joihin hän puhui - etenkin Skandinaviassa ja Britanniassa - olivat erillään maailmasta Yhdysvaltojen edustajilta uskoessaan, että CD-hoito voi olla pätevä jopa vakavasti alkoholiriippuvaisille juovat. Hän totesi samanlaisen valmiuden käyttää CD-terapiaa myös muissa kuin Euroopan maissa, kuten Australiassa ja Japanissa. Miller havaitsi, että hän vieraili vain Saksassa Euroopan kansojen keskuudessa, missä alkoholismihoito oli sairaalapohjaista ja Lähes lääketieteellisesti valvottu, sitoutuiko pidättäytyminen alkoholismin hoidon ainoana tavoitteena lähestyäkseen ilmastoa Amerikassa.

Miller on saattanut ottaa näytteitä Britanniassa ja Skandinaviassa ei-lääketieteellisistä asiantuntijoista (mukaan lukien psykologit, sosiaalityöntekijät ja muut), jotka antoivat vino kuvan asenteistaan hallittuun juomiseen maat. Esimerkiksi Britannian lääketieteelliset lähestymistavat eivät välttämättä eroa olennaisesti Amerikan lähestymistavoista. Toimitus johtavassa brittiläisessä lääketieteellisessä julkaisussa Lansetti, totesi vuonna 1986 (tukeutuen voimakkaasti Helzerin ym. havaintoihin [35]), että ajatus ”että pidättäytyminen on ainoa yleisesti toteuttamiskelpoinen vaihtoehto jatkuvalle alkoholismille, ja se on saanut vakuuttavaa tukea "[86, s. 720]. Jotkut alkoholiriippuvuuskonseptia kannattavat brittiläiset psykologit ovat myös väittäneet vakavaa alkoholiriippuvuuskäyttöä sulkeneet pois hallitun juomisen mahdollisuuden [38].

Tästä huolimatta kansalliset erot näyttävät olevan todellisia. Vaikka Nathan - käyttäytyjä - ei perustu järjestelmälliseen tutkimukseen, Nathan mukaan alkoholismikeskuksessa ei Yhdysvalloissa ole käytetty virallisena politiikkana tekniikkaa [CD-hoito] [16, s. 1341]. Tämä vastaisi dramaattisesti brittiläisiä hoitolaitoksia koskevaa tutkimusta [87], joka osoitti, että 93% hyväksyi CD-hoidon arvon periaatteessa, kun taas 70% tarjosi sitä tosiasiallisesti (kyselyyn sisältyi alkoholismin neuvottelut, jotka Yhdysvalloissa ovat suurin vastapuoli hallitulle juominen). Kanadan Ontarion hoitolaitosten tutkimus - kansakunta, johon vaikutti molemmat ohjeet - paljasti keskitason (37%) alkoholismin hyväksyttävästä hallitusta juomisesta ohjelmat [88].

Orford [89] havaitsi Yhdistyneessä kuningaskunnassa kokonaisvaltaisen liikkeen kohti "alkoholismin luopumista" sairausanalogiana ja vähentyneen tai järkevämmän juomisen laillistamista mahdollisena tavoitteena "(p. 250), suuntaus, joka ei ole lainkaan näkyvä Yhdysvalloissa. Orford analysoi lisäksi joitain kansallisia eroja tässä suhteessa:

Isossa-Britanniassa... vain pieni vähemmistö miehiä pidättyy kokonaan alkoholista... muualla maailmassa pidättäytyminen on hyväksyttävää jopa nuoremmillekin miehet - Irlanti, Yhdysvallat, jolla on suhteellisen uusi kieltohistoria ja puritanismin voimakkaampi vaikutusvalta kuin Britanniassa, ja tietysti islaminuskoiset maailman. (S. 252)

Ehkä tällaisten kansallisten erojen seurauksena suurin osa CD-levyjen lopputuloksista 1980-luvulla on ollut amerikkalaisia (suurin poikkeus on Edwardsin, psykiatri ja hänen kollegansa [32,34]), kun taas viimeaikaiset havainnot hoidettujen alkoholistien huomattavasta hallitusta juomisesta ovat olleet lähes yksinomaan Euroopasta peräisin (yhden poikkeuksen kanssa [41]).

Kuinka tarkalleen nämä kansallisten ilmastoerojen vaikutukset vaikuttavat yksittäisten harjoittajien näkemyksiin ja tutkijat vangitaan Euroopasta lähetetyssä Miller-raportissa [90], kun hän analysoi kulttuurishokkiään kokenut:

Osoitettuaani hämmästykseni osoittaessani alkoholismin ammattilaisten [Britanniassa] hallittua juomista koskevaa yleisöä että ajatuksiani, joita pidetään Amerikassa niin radikaalisina, pidettiin melko kiistanalaisina, ellei hieman vanhanaikaisina... Täällä Norjassa, missä A.A. ei ole koskaan saavuttanut vahvaa jalansijaa, pidän myös avoimuutta ja jännitystä uusista malleista ja lähestymistavoista... On vaikea arvioida nykyisen zeitgeistimme vaikutuksia teoriaan, tutkimukseen ja käytäntöön, ennen kuin astuu tämän tunkeutuvan ympäristön ulkopuolelle... Mitä minulla oli ei arvostettiin sitä, missä määrin omiin näkökulmaani oli vaikuttanut Amerikan melkein täydellinen omistautuminen alkoholijuomien nimettömälle alkoholijuomien näkökulmalle... (pp. 11—12)

Tutkijamuuttujat

Etniset ja kansalliset näkemykset vaikuttavat hyvin voimakkaasti asenteisiin alkoholiin ja alkoholinkäyttöön kulttuurienvälisesti [91] ja yksittäisissä maissa, joissa väestö on monimuotoista, kuten Yhdysvalloissa [33]. Alkoholismin sairausnäkemyksen hyväksymisessä on kansallisia ja etnisiä eroja: esimerkiksi Juutalaiset amerikkalaiset näyttävät olevan erityisen vastustuskykyisiä ajatukselle, että alkoholismi on hallitsematon sairaus [92]. Vaikka tutkimustulosten analysointi tutkijoiden etnisen alkuperän suhteen on ristiriidassa sekä tieteellisten tapojen että demokraattisten perinteiden kanssa Amerikassa, se on näyttäisi siltä, että itse juomariin liittyvät etniset, alueelliset ja kansalliset erot saattavat vaikuttaa myös tutkijoihin ja lääkäreihin Amerikassa ja Yhdysvalloissa muualla.

Toinen tutkijamuuttuja, joka voi vaikuttaa CD-havaintoihin, on ammatillinen koulutus ja tausta. Vaikka Yhdysvalloissa on joitain poikkeuksia [6,7] (ja ehkä enemmän Euroopassa [40]), lääkärit ovat useimmiten ilmoittaneet anti-CD-löydöksistä ja näkökulmista. Psykologien keskuudessa, vaikka käyttäytyjät ovat olleet näkyvimpiä tutkittaessa muita kuin tauteja koskevaa kehystä, Asiakkaan ominaispiirteisiin perustuvien erilaisten tavoitteiden käyttäytymiseen liittyvä tunnistaminen on keskittynyt entistä enemmän juomaongelmien vakavuuteen [49,93]. Muut, psykodynaamisemmin suuntautuneet terapeutit voivat olla avoimempia sosiaaliselle, kognitiiviselle ja persoonallisuuden määräävät tekijät hallitussa juomisessa ja ehkäpä paremman hallinnan omaksumisen hyväksymisessä juominen yleisesti. Esimerkiksi länsikaupungissa käydyssä alkoholismipalveluiden tutkimuksessa Vance et al. [84] havaitsi, että vaikka hoitolaitokset melkein eivät koskaan tehneet niin, seitsemän kahdeksasta kyseenalaisesta yksityisestä psykologista tarjosi hallittua juomista säännölliseksi vaihtoehtona hoidossa.

Potilaan muuttujat: odotukset ja kulttuuritausta

Millerin ja Hesterin ilmoittama CD-käyttäytymiskoulutuksen tärkein ennuste oli [93] juomaongelmien tai alkoholiriippuvuuden vakavuus, arvio nykyisen kliinisen viisauden mukaisesti ala. Nämä kirjoittajat kiinnittivät kuitenkin vähän huomiota odotuksiin ja näkemyksiin - mukaan lukien itsearviointi ja uskomukset alkoholismista - että Miller et al. [81], Heather et ai. [63,64], Orford ja Keddie [42] ja Elal-Lawrence et ai. [43] pidettiin tärkeimpänä tuloksille. Subjektiiviset muuttujat, kuten odotukset, voivat olla alkoholismin taustalla tai välittävät muita asiakaspiirteitä ja tuloksia. Esimerkiksi Brown [94] havaitsi, että muuttuneet odotukset alkoholin vaikutuksista ennustivat sekä pidättäytymisen astetta että hallittua juomista hoidon jälkeen; Miller et ai. [81] ilmoitti samanlaisia tietoja. Kun potilaat eivät enää etsinyt alkoholia tarjotakseen välttämättömiä tai tervetulleita tunnehyötyjä, he menestyivät paremmin pidättäytyneensä alkoholista ja vähentämällä juomistaan. Samoin useiden tässä artikkelissa käsiteltyjen tutkijoiden työ on osoittanut asiakkaiden odotukset mahdollisuudesta saavuttaa hallittu juominen tai pidättäytyminen vaikuttaa näiden esiintyvyyteen tuloksiin.

Objektiivisena indikaattorina pidempi maltillisen juomisen menestys saattaa viitata lievempään alkoholismiin. Orford ja Keddie ja Elal-Lawrence ym. Kuitenkin katsoivat näiden tekijöiden toimivan heidän kauttaan vaikuttaa potilaiden odotuksiin saavuttaa menestys yhden tyyppisen remission kautta muut. Tässä tapauksessa saman muuttujan objektiiviset ja subjektiiviset versiot osoittavat samaan suuntaan. Muissa tapauksissa ennusteita, jotka koskevat saman tekijän objektiivista tai subjektiivista tarkastelua, voidaan vastustaa. Tällaisen tapauksen tarjoaa alkoholismin sukuhistoria. Millerin ja Hesterin [93] mukaan alkoholismin perheen historiaa tulisi todennäköisesti pitää ennusteena suurempaa menestystä pidättyessä. Kaksi tutkimusryhmää - Elal-Lawrence et ai. ja Sanchez-Craig et ai. [95] - ovat ilmoittaneet havainnon, että sellaiset positiiviset perhehistoriat ovat johtaneet suurempaan menestykseen hallitussa juomisessa.

Miller ja Hester pitivät sukuhistoriaa osoittavana perinnöllisestä alkoholismikannasta ja kannattivat pidättäytymistä (varmasti vahva ajattelutapa Yhdysvalloissa nykyään), vaikka näiden muiden ei-amerikkalaisten tutkimusten tulokset ehdottivat sen sijaan, että alkoholin väärinkäytöstä esimerkkejä kiinnitettiin ihmisiin tarpeesta vastata alkoholijuomiin jo varhaisessa vaiheessa. Vaillant [33] ei havainnut sitä lukumäärää alkoholijuomaa käyttäviä, jotka ennustaisivatko alkoholin väärinkäyttäjät pidättäytymistä vai hallittua juomista. Hän löysi etnisen taustan (irlantilainen vs. Italia) vaikutti näihin tuloksiin, joita hän analysoi seurauksena näiden kulttuurien juomista koskevissa näkemyksissä globaaleista eroista. Tällaiset kulttuurierot vaikuttavat perusnäkymiin ja hoitovasteisiin. Babor et ai. [96] havaitsivat, että ranskalaiset kliiniset populaatiot eivät hyväksyneet taudin näkökulmaa, jonka hoidossa olevat amerikkalaiset alkoholistit kannattivat (ranskalaiset-kanadalaiset olivat välitavoitteita kahdessa ryhmässä). Yhdysvalloissa eri etnisillä ja uskonnollisilla ryhmillä on erilaisia oireita ja alkoholismihoidon ongelmien vakavuus sekä erilaiset ennusteet ja jälkihoito [97].

Sosiaalisia, etnisiä ja kulttuurierot otetaan kuitenkin harvoin huomioon sovittamalla asiakkaat hoitoon tai räätälöimällä hoitoa asiakkaille. Muitakin eroja potilaiden näkymissä, kuten tässä osassa käsiteltyjä, ei yleensä oteta huomioon. Asiakkaat, joilla on valinnanvara, vetoavat todennäköisesti hoitoon ja neuvojiin, joiden näkemykset ovat heidän omiensa yhteensopivia. Alkoholiongelmista kärsivillä ei yleensä ole vaihtoehtoja hoitomenetelmiin [98]. Samalla todellisen eron hallitussa juomisessa tapahtuvien ponnistelujen hyväksymisessä voi olla ilmeisen yksimielisyyden pinnan alla. Gerard ja Saenger [53] ilmoittivat hyvin muuttuvan hallitun juomisen määrän alkoholista riippuen tutkittu erityinen hoitokohta (mistä ei ole sellaista juomista kaksinkertaiseen määrään kontrolloitua juomista kuin abstainers). Hoitoon, jota väitetysti harjoitettiin, ei kuitenkaan vaikuttanut määrään.

Yhdysvallat on moniarvoinen yhteiskunta ja siihen kohdistuvissa asenteissa on merkittäviä etnisiä ja yksilöllisiä eroja juominen ja alkoholiongelmien ratkaiseminen eivät koskaan katoa kokonaan riippumatta siitä, mikä tavanomainen viisaus on sanelee. Nämä erot ovat suurimmaksi osaksi konfliktien lähteitä ja esteitä sekä tieteelliselle ymmärtämiselle että sopimukselle ja menestykselle hoitotavoitteiden saavuttamisessa. Tämän artikkelin analyysi on peruste tällaisten kulttuurierojen tuomiseksi pintaan, jos ne voivat lisätä tieteellisen analyysin voimaa ja hoidon tehokkuutta.

johtopäätös

On mahdotonta selittää alkoholismin hoidon ja tulosten merkittäviä eroja ja erityisen kontrolloidun alkoholinkäytön tuloksia - vaihteluita ajan myötä, kulttuurienvälinen, tutkijan ja hoitoympäristön mukaan - ilman viittausta tietyn tutkimuksen vallitseviin selittäviin puitteisiin asetus. Nämä puitteet - tai selittävät kulttuurit - ovat seurausta erilaisista etnisistä ja kansallisista asenteista alkoholiin, erilaisista ammatilliset näkemykset ja asenteiden muuttaminen sopivista tutkimusmenetelmien standardeista ja tuloksista, jotka kuvaavat erilaisia tieteelliset aikakaudet. Luonteensa vuoksi nämä selittävät kulttuurit eivät ole jäsentensä tarkasteltavissa. Pikemminkin sellaiset Zeitgeistit yksinkertaisesti tunkeutuvat kulttuurin jäsenten oletuksiin ja ajatteluun joskus siinä määrin, että heistä tulee mielipide, että vain toisen kulttuuriympäristön ihmiset kykenevät tunnistamaan, puhumattakaan kyseenalaistamaan.

Analyysi eri kulttuureista, joilla on merkitystä hoitotulosten määrittämisessä, voisi auttaa meitä poistamaan selittävät kulttuurit estää ymmärtämistä ja sen sijaan sisällyttää ne tieteellisiin malleihimme sekä tehdä niistä hyödyllisiä aineosia hoitoa. Useita kulttuuritekijöitä, jotka vaikuttavat kontrolloidun juomisen tutkimustuloksiin ja tuloksiin, on analysoitu, ja niistä esitetään yhteenveto oheisessa taulukossa (ks. Taulukko 1).

Samanaikaisesti tämä analyysi tarjoaa optimistisen kuvan mahdollisuudesta hyödyntää kulttuurista ulottuvuutta selittäen alkoholismin remissiota, se osoittaa myös vaikeuden ylittää juoma- ja alkoholijuomien kulttuurinen hitaus ja uskomukset hoitoa. Tässä mielessä positiiviset käyttäytymis-, psykologiset ja sosiologiset havainnot hallitun juomisen tuloksista ja hoito ovat kulttuuripoikkeavuuksia, joilla ei ole koskaan ollut mahdollisuutta vaikuttaa merkittävästi amerikkalaisiin ajattelu. Ei ole syytä olettaa tämän muuttuvan, ja varmasti tutkimustulokset eivät yksinään riitä tällaisen muutoksen aikaansaamiseen.

**pöytä 1**. Kulttuuritekijät hallitun juomisen tuloksissa
Kulttuuriset ulottuvuudet	Lisää + kohti CD-levyä (a)	Lisää - kohti CD-levyä
Kansallinen kulttuuri	Suurin osa eurooppalaisista ja kehittyneistä maista (esimerkiksi Australian, Japanin) [85]	Brittiläinen [87,89]	Kanadalainen [88]	Saksa [85]	Amerikkalainen [16]
Etnisyys ja muut subkulttuuriset ryhmät Amerikassa	Italialaiset ja muut Välimeren alueen ja vähäalkoholiset ryhmät [33,92]	Irlantilainen, konservatiivinen protestanttinen, kuiva alue, matala SES [14,71,89]
Ammattikulttuuri	Sosiologinen [77-79]	Psykodynaaminen [12,52,55,94]	Käyttäytyminen [54,59,93]	Lääketieteellinen [33,86]
Aika (b)	1970 - 1976, vuoden 1986 jälkeen?	1960 - 1970 1976 - 1980	ennen vuotta 1960 1980-1986
(a) Etiketit ”enemmän” tai ”vähemmän” positiivisia kohti hallittua juomista ovat ilmeisesti relativistisia lausuntoja eivätkä tarkoita, että hallittu juominen olisi ollut hallitseva lähestymistapa mihin tahansa luokkaan tai ajanjaksoon. b) Kaikista muuttujista 'aikakausi' on vaikein määritellä, koska tutkimusta tehdään vuosien ajan ja valmistuneen tutkimuksen raportointi voi viedä lisää vuosia; Siitä huolimatta tämä artikkeli väittää, että erilaiset asenteet hallittuun juomiseen ovat heilahtelevia eri aikoina ja vaikuttavat todellisesti tieteellisiin havaintoihin ja raportteihin.

Kiitokset

Archie Brodsky ja Haley Peele auttoivat minua tämän artikkelin aikaisemman luonnoksen valmistelussa, ja Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig sekä Mark ja Linda Sobell tarjosivat minulle hyödyllisiä tietoja ja kommentteja.

Seuraava: Miksi lievittää Benjamin Rushin havaintoa, että alkoholismi on tauti?
~ kaikki Stanton Peele -artikkelit
~ riippuvuuskirjastoartikkelit
~ kaikki riippuvuusartikkelit

Viitteet

D. L. Davies, Q.J. Nasta. Alkoholi, 23 (1962) 94.
G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
R. Roizen, Hyvin hallittu juomakiista, julkaisussa: M. Galanter, (Toim.), Alkoholismin viimeaikainen kehitys (Voi. 5), Plenum, New York, 1987, s. 245 279.
I. Zwerling ja M. Rosenbaum, Alkoholiriippuvuus ja persoonallisuus (nonpsykoottiset olosuhteet), julkaisussa: S. Arieti (toim.), American Handbook of Psychiatry (voi. 1), Basic Books, New York 1959, ss. 623 644.
DJ Myerson, Q.J. Nasta. Alkoholi, 24 (1963) 325.
M. L. Selzer, Q.J. Nasta. Alkoholi, 24 (1963) 113.
M. L. Selzer ja W.H. Holloway, Q.J. Nasta. Alkoholi, 18 (1957) 98
N. Giesbrecht ja K. Pernanen, Sosiologiset näkökulmat alkoholismin hoitokirjallisuuteen vuodesta 1940, julkaisussa: M. Galanter (toim.), Alkoholismin viimeaikainen kehitys (voi. 5), Plenum, New York, 1987, s. 175 202.
E. M. Pattison, Ei-pidättämättömät juomistavoitteet alkoholistien hoidossa, julkaisussa: R.J. Gibbons et ai. (Toim.), Alkoholi- ja huumeongelmien tutkimustulokset (Voi. 3), Wiley, New York 1976, ss. 401-455.
A. D. Pokorny, B.A. Miller ja S.E. Cleveland, Q.J. Nasta. Alkoholi, 29 (1968) 364.
M. A. Schuckit ja G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
W. Anderson ja O. Ray, pidättäytyjät, tuhoamattomat juomat ja uusiutuneet: Yksi vuosi neljän viikon potilasryhmälähtöisen alkoholismihoito-ohjelman jälkeen, julkaisussa: F. Seixas (Toim.), Currents in Alcoholism (Voi. 2), Grune ja Stratton, New York, 1977.
D. W. Goodwin, J.B. Crane ja S.B. Guze, Q.J. Nasta. Alkoholi, 32 (1971) 136.
DJ Armor, J. M. Polich ja H.B. Stambul, alkoholismi ja hoito, Wiley, New York, 1978.
J. M. Polich, D.J. Panssari ja H.B. Braiker, alkoholismin kulku: neljä vuotta hoidon jälkeen, Wiley, New York, 1981.
S. Peele, olen. Psychol., 39 (1984) 1337.
G.R. Caddy ja S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
H. H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
M. B. Sobell ja L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
M. B. Sobell ja L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
E. M. Jellinek, Alkoholismin sairauskonsepti, Millhouse, New Haven, 1960.
W. R. Miller, J. Nasta. Alkoholi, 44 (1983) 68.
W. R. Miller ja R. K. Hester, ongelmajuoman hoitaminen: Nykyaikaiset lähestymistavat, julkaisussa: W.R. Miller (toim.), The Riippuvuuskäyttäytyminen: alkoholismin, huumeiden väärinkäytön, tupakoinnin ja liikalihavuuden hoito, Pergamon Press, Oxford, 1980, ss. 11 141.
N. Heather ja minä. Robertson, kontrolloitu juominen, Methuen, New York, .1981.
A.R. Lang ja G.A. Marlatt, Ongeljuominen: Sosiaalisen oppimisen näkökulma, julkaisussa: R.J. Gatchel (toim.), Psykologian ja terveyden käsikirja, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, s. 121 - 169.
W. R. Miller ja R. E. Muàz, Kuinka hallita juomistasi (toinen painos), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
A. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell ja H. L. Williams, alkoholismin klinikka. Exp. Res., 3 (1979) 3.
EJ Bromet ja R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
J.W. Finney ja R. H. Moos, J. Nasta. Alkoholi, 42 (1981) 94.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda ym., Alkoholistien seurantatutkimus 6, 12 ja 24 kuukaudessa, julkaisussa: M. Galanter (toim.), Currents in Alcoholism (Voi. 6), Hoito, kuntoutus ja epidemiologia, Grune & Stratton, New York, 1979, ss. 91 109.
M. L. Pendery, I. M. Maltzman ja L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
G. Edwards, J. Nasta. Alkoholi, 46 (1985) 181.
G. E. Vaillant, Alkoholismin luonnollinen historia, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer et ai., Lancet, 2 (1983) 269.
J. E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor et ai., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
J. R. Taylor, J. E. Helzer ja L. N. Robins, J. Nasta. Alkoholi, 47 (1986) 115.
P. Nathan ja R.S. Niaura, Alkoholismin käyttäytymisen arviointi ja hoito, julkaisussa: J.H. Mendelson ja N.K. Mello (toim.), Alkoholismin diagnosointi ja hoito (toinen painos), McGraw-Hill, New York, 1985, ss. 391 455.
T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, alkoholialkoholismi, 21 (1986) 85.
B. Nordström ja M. Berglund, J. Nasta. Alkoholi, 48 (1987) 95.
R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott et ai., J. Consult. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
J. Orford ja A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
G. Elal-Lawrence, P.D. Slade ja M.E. Dewey, J. Nasta. Alkoholi, 47 (1986) 41.
N. Heather, B. Whitton ja minä Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
D.E. Beauchamp et ai., J. Nasta. Alkoholi, 41 (1980) 760.
R.J. Hodgson et ai., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
J. E. Brody, N.Y. Times, tammikuu 30,1980, s. 20.
R. Huone, alkoholismin sairausteorian sosiologiset näkökohdat, julkaisussa: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel et ai. (Toim.), Alkoholi- ja huumeongelmien tutkimustulokset, voi. 7, Plenum, New York, 1983, s. 47 91.
R. Hodgson ja T. Stockwell, Alkoholiriippuvuusmallin teoreettinen ja empiirinen perusta: Sosiaalisen oppimisen näkökulma, julkaisussa: N. Heather, I. Robertson ja P. Davis (toim.), Alkoholin väärinkäyttö, New Yorkin yliopisto, New York, 1985, pp. 17 34.
G.R. Caddy, H. J. Addington, Jr. ja D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
DR. Cook, J. Nasta. Alkoholi, 46 (1985) 433.
B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark ja R. Clark, Q.J. Nasta. Alkoholi, 32 (1971) 636.
D. L. Gerard ja G. Saenger, Alkoholismin avohoito: Tutkimus tuloksesta ja sen tekijöistä, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
P.E. Nathan ja B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
E. M. Pattison, addikti. Behav., 1 (1976) 177.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda ja A. L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
G. Edwards, J. Orford, S. Egert et ai., J. Nasta. Alkoholi, 38 (1977) 1004.
R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
T. Stockwell, D. Murphy ja R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
NEITI. Goldman, S.A. Brown ja B.A. Christiansen, odoteteoria: ajattelu juomisesta, julkaisussa: H.T. Blane ja K.E. Leonard (toim.), Juomisen ja alkoholismin psykologiset teoriat, Guilford, New York, 1987, s. 181 226.
S. Peele, Riippuvuuden merkitys: Pakonomainen kokemus ja sen tulkinta, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
G.A. Marlatt, B. Demming ja J.B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
N. Heather, M. Winton ja S. Rollnick, Psykoli. Rep., 50 (1982) 379.
N. Heather, S. Rollnick ja M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
M. B. Sobell ja L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
G. Nordström ja M. Berglund, Br. J. Addict., Paina.
L.N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock ja E. Toivon, Vietnamin veteraanit kolme vuotta Vietnamin jälkeen: Kuinka tutkimuksemme muutti näkemystämme heroiinista, julkaisussa: L. Brill ja C. Winick (toim.), Aineiden käytön ja väärinkäytön vuosikirja (voi. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, ss. 213 - 230.
J. Orford, E. Oppenheimer ja G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H. H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sei., 273 (1976) 613.
S. Peele, Psychol. Tänään, huhtikuuta (1983) 38.
D. Cahalan, I.H. Cisin ja H.M. Crossley, amerikkalainen alkoholinkäyttö, Rutgers Center of Alkoholitutkimukset, New Brunswick, NJ, 1969.
M. Sanchez-Craig ja H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
W. R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
H.M. Annis ja C. S. Davis, Omateho ja alkoholin uusiutumisen estäminen, julkaisuissa: T. Baker ja D. Cannon (toim.), Addictive Disorders, Praeger Publishing Co., New York, lehdistössä.
S.G. Curry ja G.A. Marlatt, Itseluottamuksen, itsetehokkuuden ja itsehallinnan lisääminen, julkaisussa: W.M. Cox (toim.), Alkoholiongelmien hoito ja ehkäisy, Academic Press, New York, s. 1 117 137.
D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
R. Roizen, D. Cahalan ja P. Shanks, spontaani remissio hoitamattomien ongelmajuomien keskuudessa, julkaisussa: D. Kandel (toim.), Pitkittäistutkimus huumeiden käytöstä: empiiriset havainnot ja metodologiset kysymykset, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, ss. 197 221.
R. Huone, Hoitoa hakevat väestöt ja suurempi todellisuus, julkaisussa: G. Edwards ja M. Grant (toim.), Alkoholismin hoito siirtymävaiheessa, Croom Helm, Lontoo, 1980, pp. 205 224.
H.A. Mulford, alkoholismin oireet: Kliiniset alkoholikot vs. ongelmajuomarit laajasti, 34. kansainvälinen alkoholismin ja huumeiden väärinkäyttäjien kongressi, Calgary, 1985.
DR. Rudy, tulossa alkoholistiksi, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
W. R. Miller, A. L. Leckman. M. Tinkcom et al., Hallittujen juomaterapioiden pitkäaikainen seuranta, esitelmä American Psychological Associationin vuosikokouksessa, Washington, DC, 1986.
E. M. Jellinek, Q.J. Nasta. Alkoholi, 13 (1952) 673.
S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus ja M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek ja B. Sisäpuoli, alkoholismi, pidättäytyminen ja itsehallinta: Alkoholin sosiaalinen psykologinen tutkiminen ongelmat, julisteesitys Oklahoma Psychological Association -konferenssissa, Tulsa, Oklahoma, 1985.
W. R. Miller, Zeitgeistin ahdistelu: Heijastuksia vastakkaisiin hoitotavoitteisiin ja alkoholismin käsitteisiin Euroopassa ja Yhdysvalloissa Osavaltiot, julkaisussa: T.F. Babor (Toim.), Alkoholi ja kulttuuri: Euroopan ja Amerikan vertailevat näkökulmat, New York Academy of Annals Sciences (Voi. 472), New York, 1986, ss. 110 129.
Lancet, 29. maaliskuuta (1986) 719.
I. H. Robertson ja N. Heather, Br. J. Alkoholi Alkoholismi, 17 (1982) 102.
B.R. Rush ja A. C. Ogborne, J. Nasta. Alkoholi, 47 (1986) 146.
J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
Miller, härkä. Soc. Psychol. Addikti. Behav., 2 (1983) 11.
D. B. Heath, alkoholin käytön kulttuurienväliset tutkimukset, julkaisussa: M. Galanter (toim.), Alkoholismin viimeaikainen kehitys (voi. 2), Plenum, New York, 1984, s. 405 415.
B. Glassner ja B. Berg, J. Nasta. Alkoholi, 45 (1984) 16.
W. R. Miller ja R. K. Hester, Soveltaen ongelmajuotajia optimaalisiin hoidoihin, julkaisuissa: W.R. Miller ja N. Heather (toim.), Addiktiivisen käyttäytymisen hoitaminen: muutosprosessit, Plenum Press, New York, 1986, pp. 175 203.
S. Brown, J. Nasta. Alkoholi, 46 (1985) 304.
M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson ja K. Walker, Teoria ja menetelmät alkoholiongelmien toissijaiseen ehkäisyyn: Kognitiivisesti perustuva lähestymistapa, julkaisussa: W.M. Cox (toim.), Alkoholiongelmien hoito ja ehkäisy, Academic Press, New York, 1987, s. 287 331.
T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas et ai., Amerikan, ranskalais-kanadalaisten ja ranskalaisten alkoholistien alkoholismin käsitteet, julkaisussa: T. F. Babor (toim.), Alkoholi ja kulttuuri, New Yorkin tiedeakatemian Annals, New York, 1986, pp. 98 109.
T.F. Babor ja J.H. Mendelson, Etniset / uskonnolliset erot alkoholismi, julkaisussa: T.F. Babor (toim.), Alkoholi ja kulttuuri, New Yorkin tiedeakatemian lehtit, New York, 1986, s. 46 59.
M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH