EEG-seuranta ECT: ssä: Opas hoidon tehokkuuteen
Richard Abrams omistaa Somatics, Inc. -yrityksen, Thymatron ECT -laitteen valmistajan. Ainakin kun hän kirjoitti ”raamatun” ECT: lle (sähkökonvulsiivinen terapia, Oxford University Press), hänen ylennys Thymatroniin oli hieno. Tämä artikkeli on vähän enemmän kuin räikeä mainos hänen yrityksen tuotteilleen.
"Kliininen Thymatron © DGx -laite, valmistaja Somatics Inc. tarjoaa takavarikoinnin EEG: n kolme kvantitatiivista mittaa... Vuonna 1997 Somatics esitteli patentoidun tietokoneavusteisen EEG: n niiden ECT-laitteen kanssa käytettävä analyysijärjestelmä rutiinin EEG-tehospektrien ja koherentti-analyyttisten mittausten saamiseksi kliiniseen käyttöön. "
Abrams mainitsee kilpailun, Mecta, ikään kuin päättääkseen mahdollisen kritiikin, kilpailusta, Mecta, mutta lisää: "Näiden toimenpiteiden kliinistä merkitystä ei ole tutkittu ennakoivasti ..."
Toisin sanoen Thymatronin ominaisuuksia tukee tutkimus (omituisen kyllä, Abramsin ja ystävien tekemä), mutta Mecta: n ominaisuudet eivät ole.
Kuningas taas haukkaa tuotteitaan ja tekee sen hyvin. Hänestä on tulossa melko taitava tässä. Odotan innokkaasti infomercial ja teemalaulua, kaikki ECT: n Don LaPrie -sivustolta.
esittäjä: Max Fink, M.D. ja Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, toukokuu 1998
Yli 50 vuoden ajan me lääkärit olemme antaneet sähkökouristushoitoa vain vähän opastamaan meitä päättäessään, onko tietty aiheuttama kohtaus tehokas. Aluksi ajattelimme, että piloerektio tai pupillien dilataatio ennustivat kohtauksen tehokkuuden, mutta näitä merkkejä oli vaikea arvioida eikä niitä koskaan altistettu valvottuihin kokeisiin.
Seuraavaksi tutkittiin motorisen kohtauksen kestoa ja arvioitaessa kohtauksia yksipuolisesti ja kahdenvälisessä ECT: ssä, näytti kohtuulliselta todeta, että vähintään 25 sekuntia määritteli hyvän kohtauksen (Fink ja Johnson, 1982). Yksipuolisen ja kahdenvälisen ECT: n tutkimuksissa kynnysarvon ja ylemmän tason energian annostuksella moottorikohtauksen kestot olivat yli 25 sekuntia, mutta kynnys-yksipuolinen tila tuotti tehottomia hoitojaksoja (Sackeim et ai., 1993). Uuden kokemuksen mukaan pitemmät kohtaukset eivät ole välttämättä parempia tehon määrittämisessä (Nobler et al., 1993; Krystal et ai., 1995; McCall et ai., 1995; Shapira et ai., 1996). Pitkäaikaisen, huonosti kehittyneen, määrittelemättömän pituisen matalajännitekohtauksen ja huonon postikaalisen tukahdutuksen esiintyminen on selvää vaativat uudelleenimulaatiota suuremmalla annoksella, odottaen indusoivan lyhyemmän, paremmin kehittyneen ja kliinisesti tehokkaamman takavarikon.
Takavarikointi EEG
Nykyaikaiset, lyhytaikaiset pulssi-ECT-laitteet tarjoavat mahdollisuuden tarkkailla kouristuksia elektroenkefalogramon, elektrokardiogrammin ja viime aikoina elektromiogrammin avulla. Kymmenen vuosikymmenen ajan on ollut mahdollista tutkia EEG-takavarikoinnin elektrografisia ominaisuuksia ja sen kestoa. EEG kehittää yleensä kuvioituja sekvenssejä, jotka koostuvat korkeajännitteisistä terävistä aalloista ja piikkeistä, joita seuraa rytmiset hitaat aallot, jotka päättyvät äkillisesti hyvin määriteltyyn päätepisteeseen. Joissakin hoidoissa piikin aktiivisuus on kuitenkin huonosti määritelty ja hitaat aallot ovat epäsäännöllisiä eikä niillä ole erityisen korkeaa jännitettä. Myös päätepisteen määrittäminen on vaikeaa, sillä tietueessa näkyy vahaus- ja vähentymisjakso, jota seuraa epätarkka päättäminen. Voisiko nämä mallit liittyä hoidon tehokkuuteen?
Yksi ehdotus oli, että kahdenvälisesti indusoiduille kohtauksille oli luonteenomaista suurempi puolivälissä oleva iktaali amplitudi kahdesta viiteen hertsin taajuuskaistalla kuin yksipuolisen ECT: n indusoimat (Krystal et ai., 1993). Lisäksi kahdenvälisen ECT: n kouristuskohtaukset osoittivat suurempaa sisäkehäsymmetriaa (koherenssia) kouristus ja EEG-taajuuksien selkeämpi tukahduttaminen (litistyminen) välittömässä postiktaalissa aikana. Toisin sanoen kahdenvälisesti indusoidut kohtaukset olivat voimakkaampia ja jakautuivat laajemmin molemmille puolipalloille kuin yksipuolisen stimulaation aiheuttamat kohtaukset.
Näiden havaintojen kliininen merkitys johtuu kahdenvälisistä usein ilmoitetuista terapeuttisista eduista verrattuna yksipuoliseen ECT: hen masennuksen lievittämisessä (Abrams, 1986; Sackeim et ai., 1993). Näiden havaintojen näennäinen pätevyys johti toisiin tutkimaan erityisesti kuvattujen EEG-kuvioiden kliinistä ennustearvoa.
Nobler et al: n EEG-tiedot. (1993) tuli tutkimuksista potilailta, jotka saivat joko yksipuolista tai kahdenvälistä ECT: tä ja energian stimulaatiota joko kynnysarvossa tai kaksi ja puoli kertaa kynnyksessä (Sackeim et ai., 1993; 1996). Potilaat, jotka saivat yksipuolisen ECT-kynnysarvon, menivät heikosti verrattuna potilaisiin, jotka saivat kahdenvälistä ECT: tä. Elektrodien sijainnista riippumatta, kuitenkin potilailla, joilla oli suurempi keskisuuntainen EEG-hitaa aallon amplitudi ja suurempi postikottaalinen EEG tukahduttaminen kokenut suurempaa kliinistä paranemista ja masennuksen helpotusta (Nobler et ai., 1993), mikä vahvistaa Krystal et ai. (1993). Suuremmat välittömät stimulaation jälkeiset ja keskisuurten EEG-spektrien amplitudit, suurempi välitön stimulaation jälkeinen interhemisfäärinen koherentti ja suurempi postictal tukahduttamista raportoitiin suuremmilla annoksen ärsykkeillä (kaksi ja puoli kertaa kynnysarvo) verrattuna tuskin ylemmän kynnyksen ärsykkeisiin (Krystal et ai., 1995). Toisessa tutkimuksessa masennuksen kliininen paraneminen korreloi parhaiten todisteilla välittömästä postikataliaalisesta vähenemisestä sekä EEG-amplitudissa että koheesiossa (Krystal et ai., 1996).
Nämä kohtaukset EEG-analyysit osoittavat lupauksen kliinisesti tehokkaan kohtauksen määrittelemisestä. Käytettävissä olevat lyhyet pulssi-ECT-laitteet mahdollistavat kohtausrekisterin visuaalisen tutkimuksen, jotta voimme arvioida piikin toiminnan esiintymisen ja keston sekä rytmisen korkeajänniteisen hitaan aaltoaktiivisuuden kehitys, mittaa kouristusaktiivisuuden kokonaiskesto ja arvioi sopivuuden loppupiste (tarkka tai epätarkka).
Viimeaikaisissa tutkimuksissa EEG-analyysimenetelmät ovat olleet monimutkaisia. Tutkijat käyttävät usein hienostuneita monikanavaisia instrumentointi-tallentimia ja EEG-analyyttisiä tietokonejärjestelmiä, joita ei yleensä käytetä saatavilla kliinisissä olosuhteissa, mutta niiden tyylikkäät löydökset ovat yhdenmukaisia kliinisen tutkimuksen visuaalisten havaintojen kanssa ECT-laitteet.
EEG-kohtauksen mittaus
ECT-laitteiden valmistajat toimittavat jonkin verran EEG-muutoksia. Kliininen Thymatron? DGx-laite, valmistaja Somatics Inc. tarjoaa kohtauksen EEG: n kolme kvantitatiivista mittaa: kohtauksen energiaindeksi (kohtauksen kokonaisenergian integraatio), posttaalisen tukahduttamisen indeksi ( tukahduttaminen kohtauksen lopussa) ja päätepisteen yhdenmukaisuusindeksi (mittaa EMG: n päätepisteiden ja EEG-kohtausten määritysten välistä suhdetta, kun samanaikaisesti tallennettu).
Vuonna 1997 Somatics otti käyttöön patentoidun tietokoneavusteisen EEG-analyysijärjestelmän käytettäväksi heidän kanssaan ECT-laite EEG-tehospektrin ja koherenssianalyysimittausten saamiseksi rutiinisesta kliinisestä tutkimuksesta käyttää.
Uudessa Spectrum 5000Q -laitteessaan Mecta Corporation tarjoaa käyttöön EEG-algoritmeja, jotka on saatu Krystalin ja Weiner (1994) ja myöntänyt Duke University -lisenssin auttamaan lääkäreitä paremmin määrittämään yksilön laatu ja teho kouristuksia. Näiden toimenpiteiden kliinistä merkitystä ei ole tutkittu ennakoivasti, mutta toimenpiteet tarjoavat kuitenkin saatavilla olevat kvantitatiiviset indeksit kohtaus EEG, jolla on lupa kliiniseen käyttöön ja joka tarjoaa keinot niiden pätevyyden osoittamiseen (Kellner ja Fink, 1996).
Välitöntä käyttöä varten klinikot voivat silmämääräisesti tutkia käytettävissä olevia EEG-ulostuloja saadaksesi näyttöä hyvästä kohtausten voimakkuudesta ja yleistymisestä. Esillä oleviin kriteereihin tehokkaalle takavarikoinnille sisältyvät synkroninen, hyvin kehittynyt, symmetrinen iktaalirakenne, jolla on suuri amplitudi suhteessa perustasoon; selvä piikki ja hitaa aalto puolivälisfaasi; voimakas postikaalin tukahduttaminen; ja huomattava takykardiavaste. Nämä ovat kohtuulliset perusteet nykyisen kokemuksen perusteella. Toinen mitta, interhemisfäärisen koheesion (symmetrian) mitta, voidaan arvioida karkeasti visuaalisesti kaavasta kaksikanavainen EEG-nauhoitus, kun huolehditaan tallennuselektrodien sijoittamisesta symmetrisesti molempien päälle pallonpuoliskon.
Esimerkkejä riittämättömistä ja riittävistä kohtauksista on esitetty kuvioissa 1, 2a ja 2b. Nämä näytteet ovat peräisin meneillään olevasta tutkimuksesta, joka sisältää energian annostusarvioita 69-vuotiaan miehen ensimmäisessä hoidossa toistuvasti suurella masennuksella. Kahdessa ensimmäisessä stimulaatiossa käytettiin 10% (50 millicoulombs) ja 20% (100 millicoulombs) energiaa. Kolmannessa sovelluksessa käytettiin 40% (201 millicoulombs) energiaa. Elektrodien sijoittaminen oli kahdenvälistä.
EEG: n välinen kohtaus
Potilailla, jotka saivat ECT-kurssin, hoidon jälkeisinä päivinä tehdyt EEG-tallenteet osoittivat syviä ja pysyviä vaikutuksia. Toistuvilla kohtauksilla EEG osoitti asteittaista amplitudien lisääntymistä, taajuuksien hidastumista ja suurempaa rytmiä ja kehyspurskeiden kehittymistä. Nämä EEG-ominaisuuksien muutokset liittyivät hoitojen lukumäärään, niiden tiheyteen, tyyppiin energian ja sähköannostelut, kliininen diagnoosi, potilaan ikä ja kliininen tulos (Fink ja Kahn, 1957).
Potilaiden käyttäytymisen paraneminen Fink and Kahn (1957) -tutkimuksesta (havaittu psykoosin vähentymisenä, nostamisena) masentuneen mielialan ja psykomotorisen kiihtyvyyden väheneminen) liittyi korkean EEG-tason kehittymiseen muuttaa. EEG-ominaisuudet ennustivat, mitkä potilaat olivat parantuneet ja mitkä eivät.
Assosiaatio oli kvantitatiivinen ï ¿½ mitä suurempi oli EEG-taajuuksien hidastumisaste ja mitä aikaisemmin "voimakas" hidastuvuus ilmestyi, sitä aikaisempi ja dramaattisempi oli muutos käyttäytymisessä. Iäkkäillä potilailla kehittyi EEG-muutokset varhain, kun taas nuoremmat aikuiset osoittivat muutokset usein hitaasti. Joillakin potilailla EEG ei hidastunut monista hoidoista huolimatta, paitsi silloin, kun hoitoja annettiin useammin viikon aikana.
Sackeim et ai. Vahvistivat yhteyden ECT: n indusoiman interictaalisen EEG: n hidastumisen ja masennuksen paranemisen välillä. (1996). EEG-tutkimuksia tutkittiin eri aikoina hoitojakson aikana 62 masentuneella potilaalla, jotka saivat joko yksipuolista tai kahdenvälistä ECT-kynnysarvoa tai suuriannoksista energiaa. ECT tuotti huomattavan lyhytaikaisen delta- ja teetavoiman lisääntymisen, joista ensimmäinen johtui ECT: n tehokkaista muodoista. EEG-muutoksia ei enää ollut kahden kuukauden seurannassa. Kirjoittajat päättelivät, että EEG: n hitaanaaltoaktiivisuuden induktio prefrontaalisessa aivokuoressa oli sidottu ECT: n tehokkuuteen.
Tärkeä EEG-menetelmän kliininen sovellus on ECT-kurssin riittävyyden määrittämisessä. Kun kliinistä muutosta ei tapahdu ajoissa, intersizure EEG voidaan tutkia visuaalisesti tai tietokoneanalyysin avulla. EEG: n epäonnistuminen edestä johtaa selkeästi määriteltyyn delta- ja teeta-aktiivisuuteen useiden käsittelyjen jälkeen viittaa siihen, että yksittäiset hoidot olivat riittämättömiä. Sellaisina aikoina hoitotekniikkaa tulisi tutkia uudelleen riittävyyden suhteen (ts. Riittävän sähköisen annostuksen, elektrodien sijoittamisen valinnan, samanaikaisen lääkkeen käytön) tai hoitojen tiheyden tulisi olla lisääntynyt. Jos potilas ei parane huolimatta riittävästä EEG-hidastumisesta, diagnoosi ja hoitosuunnitelma on tutkittava uudelleen.
Uusi kiinnostus takavarikointia koskevasta EEG: stä kohtauksen riittävyyden osoittajana ja risteyskohtaista EEG: tä kohtaan ECT-kurssin riittävyyden merkki on todennäköisesti ECT: n fysiologiaa koskevan tutkimuksen seuraavan vaiheen taustalla.
Dr. Fink on psykiatrian ja neurologian professori New Yorkin osavaltion yliopistossa Stony Brookissa. Hän on kirjoittanut Convulsive Therapy: Theory and Practice -tapahtuman (Raven Press) ja perustaa vuosittain julkaistavan Convulsive Therapy -lehden.
Dr. Abrams on psykiatrian professori Chicagon lääketieteellisessä koulussa. Hän on suorittanut perustiedettä ja kliinistä tutkimusta ECT: ssä yli 25 vuotta ja kirjoittanut yli 70 artikkelia, kirjoja ja lukuja ECT: stä.
Viitteet
Abrams R (1986), Onko yksipuolinen sähkökouristushoito todella valittu hoito endogeenisessä masennuksessa? Ann N Y Acad Sei 462: 50 - 55.
Fink M, Johnson L (1982), Elektrokonvulsiohoidon kohtausten keston seuranta: ™ kalvosinnauet ¹ ja EEG-menetelmät verrattiin. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), EEG-delta-aktiivisuuden suhde käyttäytymisvasteeseen sähkösokissa: kvantitatiiviset sarjatutkimukset. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), kohtausten riittävyys: pitääkö EEG avainta? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), ECT-kohtausten terapeuttinen riittävyys. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), iktaalinen EEG riittävän ärsykkeen voimakkuuden merkkinä yksipuolisella ECT: llä. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et ai. (1996), kolmen iktaalisen EEG-taajuuskaistan suhteellinen kyky erottaa ECT-kohtaukset elektrodien sijoituksen, ärsykkeen voimakkuuden ja terapeuttisen vasteen perusteella. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et ai. (1993), ECT-ärsykkeen annoksen ja elektrodien sijoittamisen vaikutukset iktaaliseen elektroenkefalogrammiin: Yksilöllinen ristitutkimus. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), titratun, kohtalaisen annoksen ja kiinteän, korkean annoksen oikean yksipuolisen ECT: n tehokkuuden vertailu iäkkäillä potilailla. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et ai. (1993), EEG-ilmenemismuodot ECT: n aikana: elektrodien sijoittamisen vaikutukset ja ärsykkeen voimakkuus. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et ai. (1996), Elektrokonvulsiohoidon vaikutukset kvantitatiivisiin elektroenkefalogrammeihin. Suhde kliiniseen tulokseen. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et ai. (1993), Ärsykkeen voimakkuuden ja elektrodien sijoittamisen vaikutukset elektrokonvulsiohoidon tehokkuuteen ja kognitiivisiin vaikutuksiin. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), sähkökouristushoito ja resistentti masennus: Kouristuskynnyksen kliiniset vaikutukset. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
Seuraava:Elektrokonvulsiohoito raskauden aikana
~ kaikki järkyttyneet! ECT-artikkelit
~ masennuksen kirjastoartikkeleita
~ kaikki masennusta koskevat artikkelit
