Yhdistelmäongelmat Q & A: Kaksisuuntaisen mielialahäiriön, masennuksen, ahdistuksen tai autismin hoitaminen ADHD: n rinnalla

Komorbiditeetti on sääntö, ei poikkeus, useimmissa psykiatrisissa käytännöissä. Nykyään kliinisillä lääkäreillä on oltava perusteellinen ja vivakattu käsitys erilaisista tiloista voidakseen diagnosoida ja hoitaa potilaidensa oireiden huomiovajehäiriöt tehokkaasti (ADHD tai ADD).

Tämä on YK: n psykiatrian ja lastenlääketieteen professori Anthony Rostainin periaate Perelmanin lääketieteellinen korkeakoulu Pennsylvanian yliopistossa ja psykiatrin hoitaminen ja valvonta Pennsylvanian lastensairaala ja Pennsylvanian yliopiston terveysjärjestelmä. Dr. Rostainia - joka on kolminkertainen lastenhoidossa, aikuispsykiatriassa sekä lasten ja nuorten psykiatriassa - haastateltiin äskettäin Ask the Experts -verkkoseminaariin, jonka isännöi ADHD: n ja siihen liittyvien häiriöiden amerikkalainen ammattiyhdistys (APSARD). Tämä on ensimmäinen viidestä artikkelista Perustuu hänen vastauksiinsa Dr. Gregory Mattingly Washingtonin yliopiston lääketieteellisestä korkeakoulusta ADHD-hoidon näkökohdista. Tämä artikkeli on tarkoitettu yleiseen koulutukseen, ei lääkärin neuvoihin.

Tri Mattingly: Mielialahäiriöt, kaksisuuntainen mielialahäiriöja emotionaalinen häiriö kaikki tapahtuvat hyvin säännöllisesti ADHD-oireiden ohella. Kliinisenä lääkärinä kuinka tasapainotat potilaidesi hoitoa ADHD: n ja näiden ja muiden comorbid-sairauksien varalta?

Tri Rostain: Suurimmalla osalla psykiatrista hoitoa hakevista potilaista saapuu vain huomiovaje häiriöitä, mutta myös erilaisia ​​mielialahäiriöitä, ahdistuneisuushäiriöitä, päihteiden käytön häiriöitä ja Kuten. Klinikoina meidän on odotettava ADHD: n aikuisia - etenkin niitä, joita ei ole koskaan hoidettu, tai niitä, joilla on on hoidettu ADHD: n varalta, mutta kokee edelleen häiriöoireita haittaavia - tulee meille monimutkaisia esityksiä.

Tästä syystä nyrkkisääntöni on seuraava: Suorita kattava historia jokaisen ihmisen menneisyyden ja nykyisen toiminnan näkökohdat sekä psykiatristen häiriöiden aikaisemman hoidon perusteellinen historia. Se on hyvän hoidon välttämätön edellytys.

[Ilmainen lataus: 9 Edellytykset liittyvät usein ADHD: hen]

ADHD: n rinnalla diagnosoidut neljä yleisintä sairautta ovat kaksisuuntainen mielialahäiriö, masennus, levottomuusja autismispektrin häiriö.

1. ADHD ja kaksisuuntainen mielialahäiriö

Tiedot Kansallinen yhteensopivuustutkimus ehdottaa, että ADHD-potilaiden joukossa lähes 20% ilmoittaa olevan jonkinlainen bipolaarinen spektrihäiriö. Näillä potilailla ei ole vain tahattomuutta, impulsiivisuutta ja yliaktiivisuutta, vaan myös bipolaariseen häiriöön liittyviä vakavia mielialan vaihtelut ja / tai pitkittyneet laskusuhdanteet.

Hoidettaessa potilaita, joilla on komorbidia ADHD: tä ja bipolaarista häiriötä, kliiniset lääkärit ovat historiallisesti olleet huolestuneita mahdollisuudesta, että stimulanttihoito saattaa aiheuttaa tai pahentaa bipolaarista maniaa. Siten a mielialan vakauttaja, jos se ei ole jo osa hoitosuunnitelmaa, tulisi ottaa käyttöön manian mahdollisuuden minimoimiseksi.

Suurempi haaste, koska olemme ymmärtäneet paremmin bipolaarisia häiriöitä, liittyy pysyviin masennustiloihin, jotka vaikuttavat sekä bipolaarinen häiriö että ADHD. Koska stimulantit eivät paranna merkittävästi bipolaarista masennusta sairastavien potilaiden mielialaa, ehdotan ensin hoitaa bipolaarista masennusta ja sanoa potilaallesi, ”Kun mieliala on vakaampi ja / tai et enää ole masentunut, voimme käsitellä kognitiivisia vaikeuksiasi, tarkkaamattomuuttasi, ylläpitoon liittyviä ongelmasi vaivaa.”

[Itsetesti: Bipolaarinen häiriö aikuisilla]

Minulta kysytään usein: Mikä on mielipiteesi hoidettaessa bipolaarisia häiriöitä hoitavia potilaita, jotka jo käyttävät menestyksekkäästi stimuloivia lääkkeitä? Onko järkevää pitää potilaita ADHD-lääkkeillä aloittaessaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoa? Esimerkiksi äskettäisessä tutkimuksessa havaittiin, että sekä ADHD- että bipolaarisilla lapsilla, joita hoidettiin sekä ADHD: n että bipolaarin kohdalla, oli paras tulos bipolaarisesta häiriöstä hoidetuista potilaista.

Tämä on tärkeää. Ei ole mitään syytä lopettaa lääkitystä, josta on ollut apua yrittäessäsi hoitaa toista sairautta. Bipolaariset potilaat, joista olen huolissani stimulanttien käytöstä, ovat yliopisto-ikäisiä opiskelijoita ja / tai ihmisiä, jotka eivät saa tarpeeksi unta. Tällä harvinaisella poikkeuksella ei ole syytä olla käyttämättä stimulanttia, kun käsittelet bipolaarisen häiriön osaa, joka on edelleen ongelma.

2. ADHD ja masennus

molemmat masennus tai dystymia - joko pitkäaikainen matalan tason masennus tai vakavampi masennus - esiintyy usein ADHD-potilailla. Ajatuksena on nyt ottaa käyttöön lääke, kuten bupropioni (Wellbutrin) alun perin. Heti kun potilaan mieliala on parantunut, lääkäri voi päättää, kuinka lisätä stimulanttia ADHD-oireiden hoitoon.

Lisäämiseen ei ole yksinkertaista algoritmia stimulantit masennuslääkkeisiin. Todisteet viittaavat siihen, että stimulantit voivat olla tehokkaita yhdessä näiden lääkkeiden kanssa, mutta on tärkeää seurata sivuvaikutuksia, kuten sydän- ja verisuonisairauksia, laihtumista tai unettomuutta. Niin kauan kuin näitä perustoimintoja seurataan huolellisesti, voit jatkaa turvallisesti stimulantteilla.

[Omatesti: Masennus aikuisilla]

Osoittautuu, että Pennsylvanian yliopiston masennusosaston klinikat ovat yhä enemmän taipuvaisia ​​lisäämään stimulantteja tehokkaat masennuslääkkeet. On mielenkiintoista olla psykiatriassa, kun saamme tietää, että jatkuvat kognitiiviset häiriöt ja / tai tarkkaamattomuus tai distraktivoitavuutta, joka monilla potilailla on kokemusta masennuksesta, voidaan auttaa määräämällä stimulantteja apuaineeksi hoitokestävä masennus.

3. ADHD ja ahdistus

Klinikallani asukkaat kysyvät minulta usein erottaa ADHD: n ahdistus. Totta puhuen, se on erittäin vaikea tehdä.

Ahdistus voi häiritä suuresti sekä suorituskykyä että keskittymistä. Siksi ensimmäinen askel on koettaa potilaan historia ymmärtääksesi kuinka ahdistus esiintyy. Potilailla, joilla on sekä ahdistusta että ADHD: tä, nämä kaksi tilaa ravitsevat toisiaan. Jos potilaan ahdistus on suurelta osin suorituskyvyn ahdistusta - keskitytään tehtävän suorittamisen vaikeuksiin tai, jos aiemmin on ollut ADHD, koulu-, ihmissuhde- tai ammatillisissa vaikeuksissa, jotka johtuvat potilaan ADHD-pohjaisesta luotettavuuden puutteesta - neuvoisin siis hoitamaan ADHD: tä ensimmäinen.

Jos potilas puolestaan ​​esiintyy pakko-oireinen häiriö (OCD), pitkäaikaisempi yleistynyt ahdistuneisuushäiriö tai paniikkihäiriö, aloitan hoitosuunnitelman, joka kohdistuu itse ahdistukseen. Jotkut lääkärit käyttävät atomoksetiinia, koska se hoitaa sekä ADHD: tä että komorbidiahdistusta. Olen myös tullut arvostamaan alfa-agonistien käyttöä ahdistuneissa ja ADHD-potilaissa, etenkin niissä, joiden reaktio stimulantteihin on ollut huono.

[Omatesti: Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön oireet]

Ennen DSM-5: tä meidän ei pitänyt diagnosoida autismia ja ADHD: tä samanaikaisesti, virhe, joka on nyt korjattu. Potilailla, joilla on molemmat sairaudet, ADHD-stimuloivien lääkkeiden vaikutuksen koko on hiukan alle havaitaan potilailla, joilla ei ole autismia, mutta tiedot ovat selvät, että ADHD-hoito on perusteltua. Autismipotilaiden vaikutuskoko voi olla 0,5 stimulanttiluokan 0,7 sijasta tai 0,7 sijasta 0,7. Siitä huolimatta, ei ole mitään syytä olla käyttämättä aloittamisannoksia, jotka ovat verrattavissa mihinkään muuhun potilaaseen.

Niin kauan kuin potilaallasi ei ole sivuvaikutuksia, aloita annostus alhaisella ja lisää sitä hitaasti - jatka, kunnes potilaalla on kliininen vaste. Yritän pääsääntöisesti sekä metyylifenidaatteja että amfetamiineja, jotta voin arvioida, mikä on tehokkaampaa. Aistivaikeuksissa olevilla potilailla käytän joskus uusia ADHD-stimuloivien lääkkeiden nestemäisiä ja suun kautta hajoavia tabletteja (ODT).

Lääkityksen tehokkuus on haastava arvioida, milloin potilas ei pysty ilmoittamaan hyvin tai hän ei pysty havaitsemaan lääkkeiden vaikutuksia. Tarvitset hyviä lisätietoja, kuten tavalliset opettajan tai vanhemman tiedot, ja sinun on myös tarkkailtava potilaan suoritusta toimistossa esitetyissä tehtävissä.

Anthony Rostain, M.D., M.A., on jäsen ADDitude ADHD Medical Review Panel.

Päivitetty 12. heinäkuuta 2019