Masennuksen ja ADHD: n hoito: Komorbidien mielialahäiriöiden turvallinen hoito

Komorbid masennus ja tarkkaavaisuuden vajaatoimintahäiriöt (ADHD) aiheuttavat ainutlaatuisen joukon riskejä ja haasteita. Samanaikaisesti olosuhteiden oireet ilmenevät vakavammin kuin ne olisivat erikseen. Joskus masennus voi ilmetä ADHD-oireiden seurauksena; Tätä kutsutaan sekundaariseksi masennukseksi. Muina aikoina masennus ilmenee ADHD: stä riippumattomana, mutta se voi silti vaikuttaa sen oireisiin.

Henkilöille, joilla on mielialahäiriöitä, komorbidisen ADHD: n käyttö liittyy aikaisempaan tautiin masennus, useammin masennuksesta johtuvat sairaalahoidot, toistuvat jaksot ja suurempi itsemurhariski muiden merkkiaineiden joukossa.

Siksi sekä ADHD: n että masennuksen asianmukainen hallinta ja hoito on ratkaisevan tärkeää. Potilaiden vaihtoehtoihin sisältyy nykyään joukko psykologisia ja psykofarmakologisia hoitoja sekä uudempia, huippuluokan lähestymistapoja. Psykologien, terapeuttien ja psykiatrien tulee harkita seuraavia hoitomuotoja ja lääkkeitä komorbidipotilaiden hoidossa ADHD ja masennus.

ADHD: n ja masennuksen psykologiset terapiat

Kuten kaikki hoidot, paras tapa masennuksen hoito ja ADHD riippuvat potilaan yksilöllisistä tarpeista. Psykologit ja terapeutit voivat usein hoitaa masennusta käyttämällä näitä neljää käyttäytymishoitoa tai niiden yhdistelmää.

Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT)

Vahvat empiiriset tutkimukset osoittavat, että tämä terapia on tehokas masennuspotilaiden hoidossa. Käytännössäni CBT yleensä on psykologisten terapioiden ensimmäinen lähestymistapa.

[Voisitko olla masentunut? Ota aikuisten oiretesti]

CBT kohdistuu kognitiivisiin vääristymiin auttamalla potilaita olemaan tietoisia negatiivisista ajatuksistaan ​​ja haastamalla heitä löytämään todisteita heistä. Käyttäytymiskomponentti puolestaan ​​osoittaa tuhoavaa, välttävää ja muuten tuottamatonta käyttäytymistä. Potilaille voidaan antaa työkaluja, kuten ahdistuksen hallintataitoja, auttaa heitä toteuttamaan positiivinen käyttäytyminen.

CBT: tä on kuitenkin vaikea toteuttaa, kun potilaalla on vaikea masennus, mikä vaikeuttaa selkeää ajattelua ja estää terapian tehokasta vaikutusta. Psykologit ja / tai terapeutit voivat aina palata CBT: hen, kun potilaan masennus on kohonnut pisteeseen, jossa he voivat paremmin käsitellä ajatuksiaan.

Hyväksymis- ja sitoutumisterapia (ACT)

ACT opettaa joitain CBT-periaatteita, mutta sen sijaan, että yrittäisi rakentaa uudelleen negatiivista ajattelua kuten CBT tekee, ACT ohjaa potilaita kohti passiivista tunnustamista. Jos potilaalla on negatiivinen ajatus, ACT sanoo, että hänen ei tarvitse hyväksyä sitä totuutena - tai laittaa energiaa sen muuttamiseen.

ACT keskittyy myös arvoihin. Erityisesti masennuksen yhteydessä potilaat voivat tuntea olevansa arvottomia - kuten he eivät maksa paljon tai heillä ei ole sijaa maailmassa. Monien potilaiden, joiden kanssa työskentelen, mielestä heidän on oltava täydellisiä voidakseen olla hyväksyttäviä esimerkiksi. ACT kohdistaa tämän ajattelutavan pyytämällä potilaita tunnistamaan ja selkeyttämään arvojärjestelmäänsä - ja toteuttamaan arvonsa suhteiden, ei saavutusten kautta.

[Hanki tämä ilmainen raportti: Masennuksen tunnistaminen ja hoito]

Ihmissuhdehoito (IPT)

Jonkin tavoin toimia, IPT kuuluu perinteisen psykoterapian tai puheterapian piiriin ja keskittyy vahvasti rooliin, joita suhteet ja ihmissuhteet ovat.

IPT-potilaat harkitsevat ajatusta, että hyvät suhteet voivat auttaa masennuksen hoidossa. Heidät saatetaan joutua tarkistamaan suhteitaan ja tutkimaan, voivatko tietyt häiriintyneet suhteet aiheuttaa masennusta.

Kuten kognitiivisessa terapiassa voi olla, IPT ei ehkä ole tehokas potilailla, joilla on vaikea masennus tai hoitokestävä masennus (TRD). Potilaat, joilla on näitä sairauksia ja jotka saattavat kirjaimellisesti tuntea olevansa kykenemättömiä elää toisena päivänä, voivat olla haluttomia käsittelemään suhteitaan tällä tavalla.

Dialektinen käyttäytymisterapia (DBT)

Alun perin suunniteltu ihmisille, joilla on raja-arvoinen persoonallisuushäiriö, DBT on sittemmin käytetty käsittelemään monia aivojen tiloja ja häiriöitä, mukaan lukien masennus.

DBT on konkreettinen strategia ja osaamiseen perustuva hoito. Se keskittyy neljään moduuliin - tarkkaavaisuus, ahdistuksen suvaitsevaisuus, emotionaalinen säätely sekä ihmissuhteiden tehokkuus ja itsevarmuustaidot. Huomaavaisuus voi olla erityisen hyödyllinen ADHD-potilaille. ADHD-potilaat voivat hyötyä siitä, että he huomioivat mahdolliset häiriötekijät ja esimerkiksi sen, missä heidän ajatuksensa vaeltavat.

Kuten CBT, DBT on minulle toinen ensisijainen lähestymistapa. Olen havainnut omassa käytännössäni masentuneita potilaita ADHD ota hyvin huomioon DBT, koska terapia keskittyy niin voimakkaasti tiettyihin taitoihin ja strategioihin, jotka voidaan ottaa käyttöön välittömästi. Jos minulla on potilas, joka on akuutissa hätätilanteessa, mielestäni DBT on paras hoito käytettäväksi heti lääkityksen rinnalla. Yleensä käyttäytymiseen keskittyvillä terapioilla, kuten DBT: llä, on yleensä taipumus hoitaa akuutti hätä.

ADHD: n ja masennuksen psykofarmakologiset hoidot

Erilaisia ​​lääkkeitä voidaan käyttää potilaiden hoitoon ADHD ja masennus. Ennen lääkkeen määräämistä psykiatrien tulee harkita mahdollisia yhteisvaikutuksia stimuloivien ja / tai ei-stimulanttilääkkeiden kanssa ja hoitokestävän masennuksen tai TRD: n esiintymistä. TRD-potilas ei ehkä ole reagoinut hyvin yhteen, kahteen tai useampaan masennuslääkkeeseen tai muuhun hoitoon, mutta hän voi olla ihanteellinen ehdokas vähemmän perinteisiin lääkkeisiin ja käytäntöihin.

Psykiatrien ja psykologien tulisi kommunikoida ja koordinoida toisiaan potilaan hoidoista. Potilaan ei pitäisi kuulua viestinnän luomiseen lääkäreidensä välillä.

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI)

Nämä lääkkeet, jotka sallivat enemmän serotoniinin lisääntymistä aivoissa, määrätään yleisimmin masennuksen potilaille. SSRI-tunnukset sisältävät:

• Sitalopraami (celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoksetiini (Prozac)
• Fluvoksamiini (Luvox)
• Paroksetiini (paxil)
• Setraline (Zoloft)

Prozac tai fluoksetiini on enemmän klassista masennuslääkettä, kun taas jotkut uusimmista, kuten Luvox tai Zoloft, ovat masennuslääkkeitä, joilla on heille ahdistuksen vastaisia ​​ominaisuuksia.

Potilaat, joilla on pakko-oireinen häiriö (OCD), joka on ahdistuneisuushäiriö, usein määrätään esimerkiksi Luvox tai Zoloft. Molemmat lääkkeet ovat masennuslääkkeitä, mutta ne kohdistuvat myös siihen märehtivään pakkomielle, joka voi johtaa masennukseen.

Aikuisilla SSRI: ien yleisimmin ilmoitetut sivuvaikutukset ovat seksuaaliset sivuvaikutukset, jotka vaihtelevat erektiohäiriöistä tai kyvyttömyydestä saavuttaa orgasmia. Teini-ikäisillä saattaa esiintyä pahoinvointia ja / tai lievää painonnousua.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että stimulantteilla ja ei-stimulantteilla ei ole yhteisvaikutusta SSRI-lääkkeiden kanssa, joten ADHD- ja masennuspotilaat voivat yleensä käyttää näitä lääkkeitä samanaikaisesti ilman mitään vasta-aihe.

Trisykliset masennuslääkkeet

Trisykliset lääkkeet kohdistuvat enemmän serotoniiniin ja norepinefriiniin, joten potilaasta riippuen tämä vanhempi masennuslääke voi toimia parhaiten. Trisyklisiin tuotteisiin kuuluvat:

• amitriptyliini
• amoxapine
• Desipramiini (Norpramin)
• Doxepin
• Imipramiini (Tofranil)

Yleensä TRD-potilaat hyötyvät eniten trisyklisistä lääkkeistä. Suurinta osaa potilaista ei kuitenkaan aloiteta trisyklisillä lääkkeillä monien niihin liittyvien haittavaikutusten, kuten pahoinvoinnin, huimauksen ja ahdistuksen, takia. Silti kokemukset kroonisen masennuksen asumisesta voivat olla niin raskaita, että potilaat saattavat olla valmiita sietämään trisyklisten yhdisteiden joitain kielteisiä sivuvaikutuksia.

Huomiota ADHD-potilaille: Joillakin trisyklisillä tuotteilla tiedetään olevan vuorovaikutusvaikutus stimuloivien lääkkeiden kanssa.

Monoamiini-oksidaasin estäjät (MAOI)

MAO-lääkkeet ovat toinen masennuslääkkeiden luokka, jotka voivat kohdistua yhteen tai useampaan välittäjäaineeseen, mukaan lukien serotoniini, dopamiini ja norepinefriini. Yleisesti määrättyihin MAOI-yhdisteisiin kuuluvat feneltsiini (Nardil) ja tranyylisypromiini (parnaatti). Joillakin MAO-lääkkeillä voi olla vuorovaikutus ADHD-stimulanttilääkkeiden kanssa.

Tietyt ruuat voivat aiheuttaa vakavia reaktioita; Jotkut potilaat eivät voi syödä tiettyjä juustoja tai kuluttaa alkoholia ottaen MAO-lääkkeitä.

Minulla on kuitenkin potilaita, jotka ovat enemmän kuin halukkaita koskaan syömään juustoa uudestaan, jos jokin MAOI toimii heidän puolestaan, kun jollain muulla ei ole.

Epätyypilliset masennuslääkkeet ja psykoosilääkkeet

Epätyypillisiä masennuslääkkeitä ovat:

• Bupropioni (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtatsapiini (Remeron)
• Tratsodoni (myös unettomuuteen)
• Vortioksetiini (Trintellix)

Nämä lääkkeet kohdistuvat asioihin, jotka ovat hyvin erilaisia ​​kuin kaikki nämä muut masennuslääkkeiden luokat, ja ovat seurausta jatkuvasti kasvavasta ymmärryksestämme siitä, että masennus on vivahteistettu eikä ole sama kaikille potilaalle.

Psykoosilääkkeet voivat auttaa masennusta kärsivillä potilailla helpottamalla konkreettisia, jäykkiä ajattelutapoja, jotka ovat yleisiä psykoosipotilailla ja myös masennuksella. Joskus potilaan ajatukset ovat niin kiinteät, että on erittäin vaikeaa päästä eroon tästä masentuneesta ajattelutavasta.

Antipsykoottiset lääkkeet voivat myös olla erittäin hyödyllisiä potilaille, joilla on erityisen vaikea masennus tai TRD augmentaation hoidossa. Aripipratsoli (Abilify), Brexipiptsoli (Rexulti) ja ketiapiini (Seroquel XR) ovat kaikki psykoosilääkkeitä, jotka FDA on hyväksynyt lisähoitoina TRD: lle.

Jotkut psykiatrit käyttävät myös FDA: n hyväksymätöntä litiumia myös masennuksen parantamiseksi.

Edistykselliset hoidot ADHD: lle ja masennukselle

Elektrokonvulsiohoito (ECT)

Yleisöllä on vähemmän myönteinen käsitys ECT, mutta tämä hoito voi olla erityisen tehokas tietyille potilaille.

Hoito, johon sisältyy potilaiden anestesia ja sähkövirtojen johtaminen aivojen läpi elektropadien kautta, on erityisen hyödyllinen ihmisille, joilla on katatoninen masennus ja / tai TRD.

ECT: tä on käytetty myös geriatrisen masennuksen hoidossa, ja se on tehokas hoito korkean tason potilaille itsemurhiriski, kuten yli 62-vuotiaiden valkoihoisten miesten - yksi korkeimmista itsemurharyhmistä väestötiedot.

TRD-potilaiden osalta tutkimus osoittaa, että ECT voi olla turvallinen ja hyödyllinen toimenpide korkean riskin tilanteissa. Esimerkiksi raskaana oleva potilas kamppailee bipolaarisen sairauden kanssa ja hänellä oli suuri itsemurhariski, mutta hän ei voinut käyttää lääkkeitä ilman, että se häiritsisi hänen raskauttaan. Hän sai sen sijaan sähkökouristushoitoa, ja siitä oli hämmästyttävän hyödyllistä.

ECT-istunnot kestävät korkeintaan 10 minuuttia. Potilaiden on yleensä suoritettava kaksi tai kolme ECT-istuntoa viikossa noin yhden kuukauden ajan tai noin 6–12 hoitoa. Parannus näkyy noin kuuden hoidon jälkeen.

Vaikka ECT: n sivuvaikutuksia ovat turvallisempia kuin vuosikymmeniä sitten käytetyt käytännöt, sekavuus, taaksepäin kulunut amnesia, pahoinvointi, päänsärky ja lihaskipu.

Transkraniaalinen magneettinen stimulaatio (TMS)

Tätä kutsuttua myös toistuvaksi transkraniaaliseksi magneettiseksi stimulaatioksi, tämä ei-invasiivinen hoito stimuloi aivojen hermosoluja magneettikenttiä kohdentamalla osia, kuten etupuolen aivokuori, joka voi näyttää epätavallisen alhaisesta aktiivisuudesta masentuneena potilaita. Vaikutusmekanismia ei ymmärretä kokonaan, mutta hoito tehdään sauvankaltaisella magneettikäämillä, joka asetetaan päänahaa vasten. Potilaat ovat hereillä toimenpiteen aikana ja tuntevat napautusantumaa, joka vastaa kelan pulsseja. FDA salli TMS: n markkinoinnin suuron masennuksen hoitona vuonna 2008.

TMS-potilaat voivat jatkaa normaalia toimintaa heti istuntojen jälkeen. Joihinkin sivuvaikutuksiin voi kuitenkin kuulua päänahan epämukavuus, päänsärky, lievä nykiminen ja harvoin kouristukset. Menetelmään ei liity mitään kognitiivisia toimivia sivuvaikutuksia, kuten muistin menetystä tai sekaannusta. Tätä hoitoa ei ole tarkoitettu potilaille, joiden kehossa on metallia, tai ihmisille, joilla on psykoosia.

TMS on erittäin tehokas TRD: lle, tutkimukset osoittavat. Yhdessä 2012 tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 307 potilasta 42 eri käytännössä, havaittiin, että melkein 60 prosentilla oli huomattavasti vähemmän masennusoireita TMS: n jälkeen. Toisessa vuonna 2014 tehdyssä, yli 250 aikuisen tutkimuksessa todettiin masennusoireiden vähentyneen 30 prosentilla TMS: n jälkeen jopa vuoden seurannan jälkeen, mikä on melko merkittävää. Tulokset voivat kestää kuusi kuukautta, vuotta tai pidempään.

Joillakin omista TRD-potilaistani on ollut menestys TMS: ssä. Hoidon haittapuoli on kuitenkin se, että se on merkittävä aika- ja rahainvestointi. Jokainen istunto on noin 20 - 40 minuuttia, ja se voi viedä noin 25 - 30 päivittäistä istuntoa, ennen kuin potilas näkee tulokset. Hoidon kokonaishinta on noin 10 000 dollaria. Tyypillisesti vakuutusyhtiöt kattavat osan potilaiden kustannuksista, jos ainakin neljä erilaista masennuslääketutkimusta on epäonnistunut.

Ketamiini-infuusiot

Ketamiini on hallusinogeeninen lääke, jolla on ominaisuuksia, jotka voivat olla erittäin hyödyllisiä masennuksen hoidossa. Lääke vaikuttaa aivojen glutamaattiin ja GABA: aan herättäviin ja estäviin välittäjiin.

Ketamiini edistää synaptisia yhteyksiä aivoissa oppimista ja muistia varten, mutta se voi myös estää muita reseptoreita, mikä johtaa nopeaan masennuslääkevaikutukseen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että lääke vähentää tai eliminoi erittäin akuutit tai häiritsevät masennuksen oireet, mukaan lukien itsemurha-ajatukset. Muut tutkimukset osoittavat, että 60 prosentilla tai enemmän potilaista on lievitys masennuksen oireista näiden infuusioiden avulla.

Lääkettä, jota pidetään edelleen kokeellisena, käytetään vaikeissa tapauksissa hoitokestävää masennusta. Kun muut masennuslääkkeet ovat epäonnistuneet ja / tai jos on olemassa akuutti itsemurha, ketamiini-infuusiot voivat olla sopivia.

Ketamiinia annetaan laskimonsisäisesti noin 40 minuutin ajan annoksilla, jotka määritetään potilaan painon mukaan. Potilaat ovat tietoisia infuusioiden aikana. Jotkut saattavat ilmoittaa parittomista käsityksistä tai dissosiaatiivisista kokemuksista menettelyn aikana, jotka yleensä katoavat myöhemmin. Ensimmäinen hoito on intensiivisin, mutta potilaat pystyvät palaamaan normaaliin toimintaansa noin 30 - 45 minuuttia infuusion jälkeen. Joitakin tunnettuja sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, uneliaisuus ja omituisuuden tunne. Hoito kestää tyypillisesti yhdestä kolmeen viikkoa, mikä on lyhyempi kuin mitä useimmilla masennuslääkkeillä havaitaan.

Kuten TMS, myös ketamiini-infuusiot ovat sijoitus. Tyypillinen hoito kestää kuusi infuusiota kahden tai neljän viikon ajan. Infuusioita ei aina kateta vakuutuksella, ja ne voivat maksaa 300–800 dollaria hoitoa kohden.

FDA on toistaiseksi hyväksynyt vain ketamiinin anestesiksi, eikä se ole hyväksynyt sitä masennuslääkkeeksi tai masennuksen hoitoon. Silti lääkettä käytetään klinikoilla, joilla on paljon hyviä tuloksia ja erittäin lupaava tutkimus. Pitkäaikaisia ​​opintoja tarvitaan kuitenkin. Esimerkiksi riippuvuusriskiä ei tunneta, vaikka alustavat tutkimukset osoittavatkin, ettei tämä ole yleistä, todennäköisesti siksi, että lääkäri tarkkailee ja antaa annoksia tarkkaan.

Vuonna 2019 FDA hyväksyi Esketamiinin tuotenimellä Spravato - nenäsumute, joka sisältää ketamiinin ominaisuuksia yhdessä oraalisen masennuslääkkeen kanssa. Tämä lääke on varattu vain TRD-potilaille, ja se hyväksyttiin sen jälkeen, kun alkuperäiset tutkimukset havaitsivat lääkkeen olevan erittäin tehokas vähentämään TRD-oireita. Hoidon sivuvaikutuksia ovat sedaatio, jotkut dissosiatiiviset kokemukset, pahoinvointi, ahdistus, huimaus ja oksentelu. Terveydenhuollon tarjoajat seuraavat potilaita vähintään kahden tunnin ajan annoksen antamisesta. Lääkitys on saatavana myös vain riskinarviointi- ja lievitysstrategiaohjelmassa, joten potilaat eivät voi ajaa tai käyttää raskaita koneita muun päivän, jona he saivat lääkkeen rajoituksia.

[Lue tämä seuraava: “Asun sekä ADHD: n että masennuksen kanssa”]

Päivitetty 25. helmikuuta 2020