Potilaiden tunnistaminen ja hallinta, joilla on suuri sydämen rytmihäiriöiden riski modifioidun ECT: n aikana

J CLIN PSYCHIATRY 43 4
Huhtikuu 1982
JOAN P GERRING. M. D. ja HELEN M SHIELDS. M D

Abstrakti

Kirjoittajat kuvaavat ECT: n sydän- ja verisuonisairauksia 42 potilaalla, jotka saavat tämän toimenpiteen yhden vuoden ajan psykiatrisessa lähetyskeskuksessa. 28% koko potilasryhmästä kehittyi iskeemisiin ja / tai rytmihäiriöisiin komplikaatioihin ECT: n jälkeen. Seitsemänkymmenellä prosentilla potilaista, joilla oli aiemmin ollut fyysisiä tai EKG-todisteita sydänsairauksista, kehittyi sydämen komplikaatioita. Näiden tietojen perusteella ECT: n korkea riskiluokka on määritelty tarkemmin kuin aiemmin. Tämän masennuksen alaisen riskiryhmän hallitsemiseksi annetaan suosituksia, jotta heitä voidaan hoitaa mahdollisimman turvallisesti ja tehokkaasti. (J Clin Psychiatry 43: 140 - 143. 1982)

Alle 1%: n kuolleisuuslukemista on raportoitu jatkuvasti potilaille, jotka saavat sähköiskuhoitohoitoa (ECT). Yleisin sivuvaikutus on muistin heikkeneminen. Onneksi tämä on yleensä lyhytaikainen tappio, joka voidaan minimoida käyttämällä yksipuolista ECT: tä. Lisättäessä lihasrelaksanttia ECT: n modifioimiseksi, murtumat eivät ole enää toiseksi yleisin komplikaatio. Pikemminkin sydän- ja verisuonisairaudet ovat ottaneet tämän paikan. Tässä tutkimuksessa määrittelemme psykiatrisen väestön, jolla on korkea lääketieteellinen riski kehittää eri vaikeuden omaavia sydän- ja verisuonikomplikaatioita. Korostamme tämän ryhmän tunnistamista ja erityistä hoitoa.

Menetelmä

Niiden 42 potilaan kaavioita, joille oli suoritettu elektrolyyttisen terapian kurssi Payne Whitney Clinicissä (PWC) ajanjaksolla 1. heinäkuuta 1975 - 1. heinäkuuta 1976, tarkasteltiin. Viidelle potilaalle oli tehty kaksi erillistä ECT-hoitoa tänä aikana.

Vuoden 1977 heinäkuusta heinäkuuhun 1976 924 potilasta päästiin PWC: hen. Miehiä oli 347 ja naisia ​​577: 42 potilasta eli 4,5% sai ECT: n. ECT: tä saaneiden kymmenen miehen keski-ikä oli 51 vuotta ja ECT: tä saaneiden 32 naisen keski-ikä oli 54,7 vuotta. Ryhmästä 38 potilaalla (78%) todettiin afektiivinen häiriö. Näiden potilaiden keski-ikä oli 59,4 vuotta ja he saivat keskimäärin seitsemän hoitoa. Seitsemällä potilaalla (16%) diagnosoitiin skitsofreeninen. Nämä potilaat olivat keskimäärin paljon nuorempia kuin edellinen ryhmä (29,4 vuotta) ja heillä oli kaksi kertaa enemmän hoitoja potilasta kohti.

Seitsemäntoista potilaastamme (40%) kärsi sydänsairauksista. Tähän ryhmään kuuluivat kaikki potilaat, joilla on ollut angina, sydäninfarkti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, epänormaali elektrokardiogrammi, hypertensio. (Taulukko l)

Vakiovalmistelu ECT: hen vuoden 1. heinäkuuta 1975 - 1. heinäkuuta 1976 aikana koostui fyysisestä tutkimuksesta, hematokriitistä, hemoglobiinin ja valkuaismäärän, virtsa-analyysi, rinnan röntgenkuvaus, kallon röntgenkuvaus, selkärangan lateraalinen röntgenkuva, elektrokardiogrammi ja aivosähkökäyrä. Lääketieteellinen selvitys, jos jokin arvo oli epänormaali tai jos historia paljasti merkittäviä lääketieteellisiä ongelmia, saatiin lääkäriltä, ​​kardiologilta tai neurologilta.

Psykotrooppiset lääkitykset lopetettiin päivää ennen ensimmäistä hoitoa ja potilas paastottiin yön yli. Puoli tuntia ennen käsittelyä injektoitiin lihakseen lihakseen 0,6 mg atropiinisulfaattia. Ensimmäisen ja toisen vuoden psykiatriset asukkaat osallistuivat ECT-sarjaan. Elektrodien levittämisen jälkeen potilas nukutettiin laskimonsisäisellä tiopentalilla keskimääräisen määrän ollessa 155 mg ja välillä 100-500 mg. Laskimonsisäistä sukkinyylikoliinia, jonka keskiarvo oli 44 mg ja alue 40 - 120 mg, käytettiin lihaksen rentoutumiseen. Naamarin tuuletus 100-prosenttisella hapolla aloitettiin sitten jatkaen siihen saakka, kun hoito aloitettiin sukkinyylikoliinin vaikutukset kuluivat pois ja potilas pystyi jatkamaan hengittämistä ilman apua. Tämä tapahtui yleensä noin viidestä kymmeneen minuuttia annoksen jälkeen. Keuhkosairautta sairastavien potilaiden piti olla lähtötasona verikaasuja, hiilidioksidin pidättimiä olematta hyperventiloitu. Modifioitu grand mal -kouristus indusoitiin sähkövirralla, joka vaihteli välillä l30 - 170 volttia, joka annettiin ajanjaksolla 0,4 - 1 sekunti (Medcraft Unit Model 324). Kymmenellä 17: stä potilaasta, joilla on historiaa, fyysisiä tai EKG-todisteita sydän- ja verisuonisairauksista, sydämen monitori tai 12: ta johtaa EKG: tä koneella käytettiin heidän rytmin tarkkailemista välittömästi ennen ECT-hoitoa, sen aikana ja 10-15 minuutin ajan.

Keskimääräinen systolinen verenpaine pääsyyn ryhmässä, jolla ei ollut sydän- ja verisuonisairauksia, oli 129 ± 21 mm Hg. Korkeimman systolisen keskiarvo tämän ryhmän ensimmäisen ECT: n jälkeen rekisteröidyt verenpaineet olivat 173 ± 40 mm Hg. Jokaiselle potilaalle suoritettiin monimuuttuja-analyysi lähtötason verenpaineesta, joka oli kirjattu ensimmäisessä fyysisessä tutkimuksessaan, samoin kuin korkein verenpaine, joka todettiin kunkin neljän ensimmäisen ECT-hoidon jälkeen (ellei potilaalla ollut vähemmän kuin neljä hoidot). Systolista ja diastolista paineen nousua kunkin hoidon jälkeen verrattiin erikseen lähtöverenpaineeseen.

Masennuksen hoitokurssi koostui viidestä 12 hoitoon, jotka annettiin kolmena hoidona viikossa. Skitsofreenisen sairauden hoitamiseksi hoitosuunnitelma koostui viidestä hoidosta viikossa, yhteensä 15 - 20 hoidosta.

tulokset

1. heinäkuuta 1975 - 1. heinäkuuta 1976. 12 potilaalla 42 potilaasta (28%), joille tehtiin muunnettu ECT New Yorkin sairaalassa, kehittyi rytmihäiriö tai iskemia toimenpiteen jälkeen. Potilailla, joilla tunnetaan sydänsairaus, komplikaatioaste nousi 70%: iin. Tämä nopeus on saattanut olla vielä korkeampi, jos kaikkia 17 sydänpotilasta on tarkkailtu. Neljää sydänpotilasta, joilla ei ollut komplikaatioita, ei tarkkailtu, joten rytmihäiriöt olisi voitu helposti jättää väliin. 12 potilasta, joilla kehittyi ECT: n sydänkomplikaatioita, tuli täysin tämän 17 sydänpotilaan ryhmään (taulukko 1), joilla oli tunnettu sydän- ja verisuonisairaus ennen ECT: tä. Kuudella sydänpotilaalla oli ollut korkea verenpaine, neljällä oli reumaattinen sydänsairaus, neljällä oli iskeeminen sydänsairaus ja kolmella oli rytmihäiriöitä tai aiemmin ollut rytmihäiriöitä. Kuudestatoista potilaasta 17: stä oli epänormaali EKG: n diagnoosi ennen ECT: heitä oli kolme, joilla oli selvä vanha sydäninfarkti, kahdella potilaalla oli mahdollinen vanha sydäninfarkti, kolme muuta potilasta, joilla oli kimppuhaara, neljä potilasta, joilla oli rytmihäiriöitä, ja neljä muuta potilasta, joilla oli joko vasemman kammion liikakasvu, vasemman eteisvian epänormaalisuus tai ensimmäisen asteen sydän lohko. Kolmetoista 17 potilaasta oli digitalisoivassa valmisteessa, kuusi diureetteja ja kuusi rytmihäiriöitä viettäneitä.

---

Neljä tämän sarjan komplikaatioista oli henkeä uhkaavia tapahtumia, kun taas loput olivat suurelta osin oireettomia rytmihäiriöitä. Näihin jälkimmäisiin sisältyi kammion begeminy (kaksi potilasta), kammion kolmitila (yksi potilas), kytketyt ennenaikaiset kammion supistukset (yksi potilas), ennenaikaiset kammion supistukset (neljä potilasta), eteisvärin (kaksi potilasta) ja eteisvuohdukset (yksi potilas) (taulukko 1). Komplikaatiot olivat hajallaan koko hoitojakson ajan, eikä niitä paikallistettu ensimmäiseen tai kahteen hoitoon. Komplikaatioon ei sisälly hypertensiivistä vastetta heti ECT: n jälkeen, joka esiintyi suurimmalla osalla potilaista. Sydän- ja verisuonisairauksia aiheuttavien 12 potilaan ryhmällä, jolla kehittyi sydän- ja verisuonikomplikaatioita, ei ollut merkitsevää suurempi systolisen tai diastolisen verenpaineen nousu minkä tahansa neljän ensimmäisen hoidon jälkeen verrattuna kaikkiin muuhun potilaita.

Rytmihäiriöt olivat yleisin sydänkomplikaatio. Niistä yhdeksästä potilaasta, joilla kehittyi rytmihäiriö, kuudella oli aiemmin ollut EKG-näyttöä rytmihäiriöstä. Neljälle potilaalle kehittyi vakavia komplikaatioita ECT-hoidon jälkeen. Potilas E.S. sairastui sydän- ja keuhkojen pysäyttämiseen 45 minuuttia viidennen hoidonsa jälkeen. Hänen vanhenemisestaan ​​tehtiin intensiivisistä elvytystoimista huolimatta. Ruumiinavaus ei paljastanut todisteita äskettäisestä infarktista, vaan vain todisteita vanhasta infarktista, joka oli tapahtunut kliinisesti seitsemän kuukautta aiemmin. Potilas D.S, jolla oli historia infarkti seitsemän vuotta ennen maahantuloa, osoitti EKG: nsä jälkeen EKG: n perusteella sähkökardiografisia todisteita subendokardiaalisesta infarktista. Siirtämisen ja hoidon jälkeen lääkäripalvelussa, DS. suorittanut seitsemän ECT-kurssin. A.B. kehittyi hypotensio, rintakipu ja ennenaikaiset kammion supistukset ensimmäisen hoidonsa jälkeen. Potilaalla M.O. nopea eteisvärinä toisen hoidon jälkeen johti vakavaan sydämen vajaatoimintaan. Kaksi jälkimmäistä potilasta siirrettiin myös lääkäripalveluun ennen ECT-hoitojaksojensa jatkamista.

28 (67%) tämän sarjan potilaista oli 50-vuotiaita tai vanhempia. Vaikka sydämen ulkopuoliset komplikaatiot jakautuivat tasaisesti nuorempien ja vanhempien potilaiden kesken. 100% sydänkomplikaatioista tapahtui yli 50-vuotiaiden ikäryhmässä, 11: tä 12: sta esiintyi yli 60-vuotiaina. Sydänkomplikaatioita ei tapahtunut skitsofreeniaryhmässä, jotka kaikki olivat alle 50-vuotiaita huolimatta tämän ryhmän hoitokurssien suuremmasta määrästä (taulukko 2).

Neljällätoista (33%) potilaista oli muita lääketieteellisiä komplikaatioita, jotka liittyvät ajallisesti ECT: hen. Yleisin ei-sydämen komplikaatio oli ihottuma, joka havaittiin kuudella potilaalla. kuvataan urtikariaaliseksi tai makulapapulaariseksi. Kahdessa tapauksessa potilailla kehittyi ohimenevä laryngospasmi ECT: n jälkeen. Mitään muista ei-sydämen komplikaatioista ei luokitella vakaviksi. Vain yhdellä 42 potilaasta oli sekä lääketieteellisiä että sydämen komplikaatioita.

keskustelu

Käyttämällä tutkimustamme 42 potilaasta, joille tehtiin ECT yhden vuoden ajan psykiatrisessa lähetyssairaalassa. olemme tunnistaneet aiempaa tarkemmin ryhmän potilaita, joilla on suuri riski sydän- ja verisuonisairauksien kehittymiselle. Tämä ryhmä koostuu potilaista, joilla on tunnettu angina, sydäninfarkti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, reumaattinen sydänsairaus, verenpainetauti tai epänormaali lähtötilanne sydänfilmi. On mielenkiintoista, että kaikki vakavat tai henkeä uhkaavat komplikaatiot tapahtuivat potilailla, joilla oli aiempi sydäninfarktit tai kongestiivinen sydämen vajaatoiminta: ne näyttävät olevan erityinen osa suurta riskiä kategoria. Koska kaikki tämän sarjan sydänsairauden potilaat olivat yli 50-vuotiaita, se on mahdotonta sanoa, onko alle 50-vuotiailla sydänsairauksilla potilailla sama komplikaatio korko.

Tämän ja muiden sarjojen sydän- ja verisuonisairaudet johtuvat todennäköisesti ECT: hen liittyvistä fysiologisista muutoksista. Sähköinen isku laukaisee autonomisen hermoston toiminnan. Kohtauksen varhaisessa vaiheessa parasympaattinen toiminta on pääosin pulssin ja verenpaineen laskun kanssa. Tätä seuraa sympaattisesti synnytetty pulssin ja verenpaineen nousu. Pulssit välillä 130–190 ja systoliset verenpaineet vähintään 200 ovat yleisiä sähköiskun jälkeen jopa muunnetussa ECT: ssä. Atropiinia on suositeltu kaikille potilaille, joille on tehty ECT, ylimääräisten eritteiden estämiseksi ja alkuperäisen parasympaattisen eritteen vaikutuksen vähentämiseksi. Valitettavasti. atropiinin jälkeen on edelleen merkittävä rytmihäiriöiden määrä, kuten tutkimuksemme ja muut osoittavat. Jotkut näistä johtuvat todennäköisesti riittämättömästä vagaalien tukkeutumisesta ja toiset estämättömästä sympaattisesta stimulaatiosta. Lisäksi. sukkinyylikoliinilla on koligeerinen vaikutus, joka voi olla yhä vakavampi peräkkäisillä annoksilla, ja sen on osoitettu aiheuttavan hyperkalemiaa.

Metoheksitaaliin on liittynyt vähemmän rytmihäiriöitä kuin tiopentaliin, joka oli potilasryhmässämme käytetty lyhytvaikutteinen barbituraatti. Vaikka ei ole selvää, miksi rytmihäiriöitä on vähemmän metoheksitaalilla, sen käyttöä suositellaan tiopentaalin sijaan kaikille potilaille, joille tehdään ECT.

Rytmihäiriöt olivat yleisin komplikaatio sarjoissamme, ja niiden osuus kymmenestä 13: sta komplikaatiosta oli 10. Paitsi potilaan M.O. joilla kehittyi vaikea kongestiivinen vajaus, joka seurasi nopeaa eteisvärinää, rytmihäiriöt, jotka havaittiin ECT: n jälkeen tässä sarjassa, olivat hyvänlaatuisia, päättyen muutamassa minuutissa ilman oireita tai oireita hypotensio. kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai iskemia. On kuitenkin mahdollista, että rytmihäiriö vaikutti E.S.

Troup et al: n äskettäisessä tutkimuksessa rytmihäiriöiden esiintyvyydestä ryhmässä, jossa oli 15 potilasta, joille tehtiin ECT, joita seurattiin 24 tunnin Holter-tallennuksella ennen, ECT: n aikana ja sen jälkeen ECT: tä edeltäneiden ennenaikaisten eteis- tai kammion supistusten lukumäärän ja sen aikana havaitun välillä ei ollut merkittävää eroa ECT: n jälkeen. Ero heidän havaintojensa ja muiden raporttien välillä, mukaan lukien nykyiset sarjat, voi johtua hänen potilaaryhmänsä nuoremmasta iästä. Suurin osa oli 20-vuotiaita, ja vain yksi potilas oli yli 50-vuotias. Yhtä tärkeitä tai suurempia merkityksiä voi olla se, että vain yhdellä yli 50-vuotiaalla potilaalla (ikä 51) oli historiallisia, fyysisiä ja EKG-todisteita sydän- ja verisuonisairauksista.

Tässä sarjassa kahdella potilaalla kehittyi iskeeminen komplikaatio. Muut tutkijat ovat aiemmin ilmoittaneet iskeemisistä muutoksista EKG: ssä kouristusjakson aikana ja heti sen jälkeen. ECT: n indusoima iskeeminen vaurio on oletettavasti välittynyt voimakkaalta sympaattiselta stimulaatiolta, josta käy ilmi pulssin ja verenpaineen nousu. Lievä hypoksia, hyperkapnia ja hengitysteiden asidoosi, jotka voivat vaikeuttaa ECT: tä, voivat myös vaikuttaa. Ei ollut tilastollista korrelaatiota sytoolisen tai diastolisen verenpaineen nousun korkeuden välillä ECT: n ja iskeemisten komplikaatioiden esiintymisen välillä. Erilaisilla alttiuksilla verenpaineen nousulle voi kuitenkin olla merkitystä komplikaatioissa tietyllä yksilöllä.

---

Äskettäisessä ECT-pöytäkirjan työryhmän raportissa korostettiin molempien työryhmien huolellista räätälöintia nukutusaine ja lihasrelaksantti yksittäiselle potilaalle kehon painon ja muun perusteella lääkitys. Se korosti myös 100-prosenttisen hapen käyttöä anestesiamaskin kautta 2 - 3 minuutin ajan ennen anestesia-aineen injektiota suuremman riskin potilaille. Tietojemme perusteella, jotka osoittavat, että rytmihäiriöitä ja iskeemisiä tapahtumia esiintyy useammin korkean riskin potilailla Ehdotamme, että tämän ryhmän ECT: n suhteen ryhdytään muihin varotoimenpiteisiin sairauden ja kuolleisuuden minimoimiseksi ECT. Lisävarotoimenpiteisiin tulisi kuulua: 1) lääketieteellinen selvitys hoitajalta tai kardiologilta, joka tuntee ECT: n komplikaatiot. 2) sydämen seuranta välittömästi ennen ECT: tä ja ainakin kymmenen - 15 minuutin ajan sen jälkeen. 3) sydän- ja keuhkojen elvytyskoulutukseen ja rytmihäiriöiden hätätilanteeseen koulutetun henkilöstön läsnäolo ECT: ssä. 4) EKG-lukema ennen jokaista peräkkäistä käsittelyä, jotta ei havaittaisi merkittävää aikavälin muutosta, ja 5) usein elektrolyyttejä etenkin potilailla, jotka saavat diureetti- tai digitalishoitoa koko ECT: n ajan kurssi.

Sekä itsemurha- että ei-itsemurhakuolemat ovat korkeammat masentuneessa väestössä, ja ECT vähentää tehokkaasti kummankin tyyppisiä kuolemia. Tutkimukset osoittavat, että ECT on parempi kuin trisykliset vastauksen nopeudessa ja positiivisten vasteiden prosentuaalisena osuutena. ECT altistaa potilaan hyvin lyhyelle riskikaudelle, jonka aikana hän on koulutetun henkilöstön suoran valvonnan alaisena. Lisäksi trisykliselle käytölle on liitetty useita erilaisia ​​kardiotoksisuuksia.

Vaikka ECT: n komplikaatioiden osuus on hyvin matala, yleisimmin esiintyvät komplikaatiot ovat sydän- ja verisuonitauteja. On toivottavaa, että tunnistamalla ja hoitamalla varhaisessa vaiheessa potilasryhmä, jolla on suuri riski näihin potilaisiin komplikaatioita, joiden vuoksi tämän erittäin tehokkaan vakavan masennuksen hoidon sairastuvuus ja kuolleisuus laskevat vielä kauemmas.

Viitteet

1. Impastato DJ. Kuolemantapausten ehkäiseminen sähköshokkihoidossa. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34 - 75, 1955.
2. Turek IS ja Hanlon TE: Sähkökouristushoidon (ECT) tehokkuus ja turvallisuus. J Nerv Ment Dis 164: 419 - 431,1977
3. Squire LR ja Stance PC: Kahdenväliset ja yksipuoliset ECU-vaikutukset verbaaliseen ja ei-verbaaliseen muistiin. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: Kouristushoito. Julkaisussa: Psykiatrian kattava oppikirja, toinen painos. Toimittajat: Freedman AM Kaplan HI ja Sadock BJ. Baltimore. The Williams ja Wilkins Company. 1975
5. Huston PE: Psykoottinen masentava reaktio. Julkaisussa: Psykiatrian kattava oppikirja, toinen painos. Toimittaja: Freedman AM. Kaplan HI ja Sadock BJ. Baltimore. The Williams ja Wilkins Company. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J ja Gahagan LH: Sydän- ja verisuonihäiriöt ja niiden hallinta psykiatristen sairauksien modifioidussa sähköterapiassa. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ ja Herrman GR: Elektrokardiografiset muutokset sähköshokkihoidon jälkeen kuratoitujen potilaiden Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M ja Bellet S: Elektrokardiogrammi elektrokonvulsiohoidon aikana radioelektrokardiografialla tutkituna. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Sydän- ja verisuoni-näkökohdat sähköiskuterapiassa. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Rich CL. Woodriff LA. Cadoret R. et al: Sähköhoito: Atropiinin vaikutukset EKG: hen. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Pankkipää AJ. Torrens JK ja Harris TH. Sydänkomplikaatioiden ennakointi ja ehkäisy sähkökonvulsiivisessa terapiassa. Am J Psychiatry 106: 911 - 917. 1950
12. Pysäytys RK ja Peterson C: Laskimoon annetun sukkinyylikoliinin jälkeinen sykkeen hidastuminen ja rytmihäiriö lihaksensisäisen atropiinivalmisteen edestä tai ilman sitä. Anesth Analg 54: 705 - 709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P ja Danielsen B: Plasmakaliumpitoisuus suksametaloninvaihdon ja sähkökouristushoidon jälkeen. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et at.: Anestesian induktio metoheksitaalilla ja tiopentalilla sähkökouristushoidossa. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Pieni JG. Milstein V et ai: Sähkökonvulsiivisen hoidon vaikutus sydämen rytmiin, johtavuuteen ja repolarisaatioon. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. et al: Sydämen rytmihäiriöt sähköshokkihoidon aikana Merkitys, ehkäisy ja hoito. Am J Psychiatry 127: 172 - 175. 1970
17. Amerikan psykiatrisen yhdistyksen työryhmän raportti 14: Elektrokonvulsiivinen terapia. Washington. DC. KHT. 1978
18. McAndrew J ja Hauser G: Hapen estäminen sähkökonvulsiohoidossa: Tekniikan ehdotettu muutos. Am J Psychiatry 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Hypoksemiatekijä sähköshokkiterapiassa Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D- ja Winokur G -kuolleisuus) masennuspotilailla, joita hoidettiin sähkökouristushoidolla ja masennuslääkkeillä. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Huumeet ja psykiatristen häiriöiden hoito. Terapeuttisten lääkkeiden perustassa (viides painos) toimittajat Goodman LS ja Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: Katsaus trisyklisten masennuslääkkeiden sydän- ja verisuonivaikutuksiin ja toksisuuteen. Psychosom Med 37: 160 - 197,1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce et ai. Amitriptyliinin sydäntoksisuus. Lancet: 2: 561-564. 1972

Seuraava:Sähkökonvulsiivisen terapian käytäntö
~ kaikki järkyttyneet! ECT-artikkelit
~ masennuksen kirjastoartikkeleita
~ kaikki masennusta koskevat artikkelit