Kuinka lääkäri hoitaa ADHD: tä yhdistelmähoidolla

Kun ihmiset kysyvät minulta viimeisintä, suurinta ADHD-lääkitys, vastaukseni usein pettyi heihin. "En tiedä mikä lääkitys on sinulle sopiva", sanon, "mutta tiedän kuinka auttaa sinua löytämään oikean (parhaan) lääkkeen."

Löysin ”yhdistelmähoidon” vahingossa. Termi tarkoittaa a: n käyttöä piriste ja a ei-stimulantti vähentää ADHD-oireet. Lääketieteellisessä koulussa ei ollut luentoja tästä terapiasta eikä tutkimuksia siitä vielä vuonna 2000, kun aloitin ADHD-käytännön. Olen oppinut siitä potilailtaan, jotka huomasivat, että se teki erittäin tehokasta työtä auttamalla heitä hallitsemaan oireita.

Vuonna 2003 julkaistiin hyvin erilainen ADHD-lääke, jota kutsuttiin ei-stimulantiksi. Sen nimi oli atomoksetiini (Strattera), ja se lupasi olla kaikkien aikojen paras lääke. Se on paperilla. Varhaiset raportit näyttivät lupaavan positiivisia ja johdonmukaisia ​​vaikutuksia ilman, että lääkitys kuluu kello 17.00, unihäiriöt, kasvua tai ruokahalun hillitsemistä ja vaativat kuukausittain uutta reseptiä.

Käytännössä emme voineet odottaa kokeilla sitä. Pyysimme 35 vanhempaa tekemään ristititraustutkimuksen. 35 lasta otti puolet stimulanttiannostuksestaan ​​plus puolet atomoksetiinin tavoiteannostuksesta kahden viikon ajan, sitten he siirtyivät ottamaan vain atomoksetiinia. Tämä tehtiin tunnustamalla tosiasia, että atomoksetiinivaikutusten aikaansaaminen vaatii aikaa.

Arvasimme, että puolet potilasperheistämme mieluummin uutta lääkettä, mutta jälleen kerran potilaat opettivat meille jotain, mitä tutkimuksessa ei ollut pystytty ennustamaan. Puolet heistä pyysi meitä jatkamaan molempia lääkkeitä. Päätimme uskoa potilaan ilmoituksiin ja jatkaa tätä uutta terapiaa, vaikka tuolloin ei ollut saatavilla tutkimuksia tämän käytännön tukemiseksi.

[Omatesti: Onko minulla ADHD? LISÄÄ oireet aikuisilla]

Yhdistelmähoidon potilaiden menestys jatkuu erittäin hyvin. Useimmat pienentivät stimulanttiannostaan ​​huomattavasti. Sivuvaikutukset oli vähemmän kuin potilailla, jotka käyttivät vain stimulantteja. Herääminen oli vähemmän kiduttavaa ja kouluun valmistautuminen oli sujuvampaa. Perhe-elämä oli parempaa ilman romahduksia, joita monet perheet hyväksyvät "normaaliksi" stimulanttien kulumisen myötä.

Vuonna 2006 puhuin Timothy Wilens, M.D., joka teki tutkimusta yhdistelmähoidosta HarvardNeuro-psykofarmakologian tutkimuskeskus. He käyttivät suuriannoksista yhdistelmähoitoa atomoksetiinin (Strattera) ja OROS-metyylifenidaatin (Concerta). Tulokset olivat mielenkiintoisia. Tutkimuksen suorittaneiden potilaiden remissiovasteet (SSR) olivat yli 90 prosenttia. Dr. Wilensin potilaat eivät olleet vain hiukan parempia; heidän ADHD-oireensa olivat poissa ja heidän huomionsa oli normaalia.

Näiden tulosten saamiseksi tarvittavat lääkeannokset aiheuttivat sietämättömiä sivuvaikutuksia monille potilaille. Tämä on yleinen kysymys annoksen optimointitutkimuksissa, koska osallistujia pyydetään sietämään sivuvaikutukset parhaan mahdollisen parannuksen mittaamiseksi teknisesti mahdollista.

Tohtori Wilens käytti tutkimuksessaan suuria annoksia molempia lääkkeitä, mutta yhdistelmäpotilaani olivat paljon pienempiä annoksia, emmekä nähneet sivuvaikutusten lisääntymistä. Elias Sarkis, DI, ja minä julkaissimme tietoja käytännöstämme vuoden 2015 tutkimus, joka osoitti, mitä useimmat myöhemmät tutkimukset ovat osoittaneet - sivuvaikutusten määrät olivat samat yhdistelmähoitoon ja monoterapiaan.

[Äärimmäinen opas ADHD-lääkitykseen]

Useimmat käytännössäni aikuiset potilaat, jotka käyttävät pitkitetysti vapauttavia stimulantteja, tarvitsevat keskimääräisiä tai suuria annoksia saavuttaakseen oireiden optimaalisen vähentämisen. He ilmoittavat tyypillisesti kahdeksasta 10 tuntiin lääkityshyötyä, ja useimmat vaativat lyhytvaikutteisia lisäravinteita iltaoireidensa hoitamiseksi. Sitä vastoin suurin osa yhdistelmähoitoa saaneista potilaista ottaa matalan tai keskinkertaisen stimulantin annokset, ja niiden hyötyjen kesto on yli 12 tuntia.

Parempi ADHD-oireiden hallinta yhdistelmähoidolla

Aikaisemmin, kun stimuloiva lääkitys antoi vain osittaista hyötyä tavanomaisilla, FDA: n hyväksymillä annoksilla, oli tavallista jatkaa titraamista suuremmille annosalueille. Vuosien kokemuksen jälkeen yhdistelmähoidosta käytän harvoin näitä annoksia. Jos stimulantti ei käsittele oireita tavanomaisina annoksina, on yleensä järkevämpää hoitaa jäljellä olevia oireita toisella lääkkeellä. Tässä on esimerkkejä siitä, kuinka yhdistelmähoito toimi kahdelle potilaalle:

Heidi on 28-vuotias työskentelevä äiti, jolla on ADHD-C. Hoitoin häntä 72 mg / päivä MPH-ER (Concerta). Hänen organisaationsa ja huomionsa paranivat, mutta hän koki silti heikentäviä oireita työpäivän aikana - vaikeuksia työn suorittamisessa ja heikkoa turhautumisen hallintaa. Hänen ADHD-RS (luokitusasteikko) oirepistemäärä oli 32 ja oirepisteen väheneminen (SSR) oli 25 prosenttia. Lääkityksen vaikutukset vähenivät klo 18.00 mennessä. Kotona perhe-elämä oli vaikeaa, ja hän oli tyytymätön vanhemmuuteen. Hänellä ei ollut mitään jäljellä lapsilleen. Joten muutimme hänen hoitosuunnitelmaa: Laskein MPH-ER Concerta -arvon 54 mg: aan / vrk ja lisäsin atomoksetiinin (Strattera) 40 mg / vrk.

Heidin kuukauden käyntillä hänen oirepistemäärä laski 14: een ja SSR nousi 65 prosenttiin. Hänellä oli paljon parempi oireiden hallinta illalla perheen aikana. Hän tunsi vähemmän ahdistusta. Puhuimme hänen stimulanttiannoksen vähentämisestä edelleen. Laskein Concerta-arvon 27 mg: aan / päivä ja lisäsin atomoksetiinin arvoon 60 mg / vrk.

Heidin seuraavan kuuden kuukauden vierailulla hän kertoi, että hänen oireidensa vähentyminen oli erittäin hyvä illalla. Stimulanttivaikutukset vähenivät huomattavasti vähitellen, eikä hän voinut tarkentaa, milloin ne pukeutuivat. Hänen ADHD-RS-pistemääränsä oli 10 ja SSR: n 80 prosenttia. Hänen esimiehensä oli huomannut useita parannuksia viimeisimmässä työkatsauksessaan. Perhe-elämä oli parempi, kun hän saapui kotiin töistä, vaikka silti haaste. Heidi on ottanut yhdistelmän useita vuosia menettämättä tehokkuutta.

Parempi sivuvaikutusprofiili ADHD-yhdistelmähoidolla

Haittavaikutukset ovat yleisin syy ADHD-potilaiden ohittamiseen tai lopettamiseen stimuloivien lääkkeiden käytöstä. "Vaikutukset ovat hyvät viikon aikana, mutta minun on rentouduttava ja saavutettava uneni viikonloppuisin", sanoo potilasni Eugene. "Jotkut päivät, en vain halua lääkettä, joka saa minut tuntemaan tekevän jotain joka minuutti."

Eugene on 20-vuotias korkeakouluopiskelija, joka on saanut kunnolliset arvosanat hoidon aloittamisesta aloittajan vuoden aikana. Hän otti 40 mg Adderall XR, ja se auttoi häntä keskittymään luokkaan. Hän tarvitsi 10 mg: n ”tehosterokotusannoksen” amfetamiinia illalla auttaakseen häntä tekemään kotitehtäviä. Hänen tyypillinen päivä alkoi kello 10 ja päättyi seuraavana aamuna kello kolme tai neljä. ADHD-hoidolla hänen luokitusasteikon oirepistemäärä parani 46: sta 20: een ja hänen GPA: nsa parani ensimmäisen lukukauden 1,5: stä 2,8: een hänen toisen vuoden opiskelijassa. Valmennus oli parantanut hänen opintotapojaan, mutta viivyttely ja lukukauden lopun ahtautuminen olivat edelleen olemassa. Hän ei pitänyt "lääkityksen tunteesta".

Muutin hänen hoitosuunnitelmaa lisäämällä 40 mg atomoksetiinia ja vähentämällä Adderallia 30 mg: aan. Tein tämän kesän aikana, koska hän oli huolissaan siitä, että hänen arvosanansa laskevat uuteen hoitosuunnitelmaan.

Yhden kuukauden vierailulla hänen luokitusasteikon oirepiste laski 15: een ja oireiden vähentäminen nousi 67 prosenttiin. Hän ei tuntenut tarvetta ohittaa lääkitystään viikonloppuisin ja otti sitä joka päivä, "ellei nukkunut liikaa".

Vaihdin Eugene-annoksen 50 mg: aan lisdexamfetamiinia (Vyvanse) ja jatkettiin 40 mg atomoksetiinia. (Tässä Vyvansen annoksessa on vain 20 mg amfetamiinia, joten se tarkoittaa kahden kolmasosan alennusta hänen stimulanttiannostuksessa.)

Kun näin Eugenen seuraavalla kuuden kuukauden vierailullaan, hänen arviointiasteikon oirepistemäärä oli pudonnut 12: een (SSR 74) ja hänen syksyn lukukauden GPA: nsa nousi 3,2: een. Lisäksi Eugene oli viimeistellyt joitain papereita etukäteen (ensimmäistä kertaa elämässään), eikä hänen tarvinnut pysyä koko yön kokoonsa loppukilpailuissaan. Hän pystyi ottamaan lääkkeitään joka päivä. "Tunnen itseni nyt, en kuin lääkitys ajaa minua."

ADHD-yhdistelmähoidon ongelmat tai ongelmat

Kaikki eivät parannu yhtä paljon kuin Heidi ja Eugene. Yhdistelmähoito on usein kalliimpaa kuin yhden lääkityksen käyttäminen, vaikka stimulanttiannoksen pienentäminen joskus tasapainottaa toisen lääkityksen ottamisen kustannukset. Lisäksi toisen lääkityksen valintaa ja hienosäätöä koskevat kokeet voivat olla haastavia tarjoajille. Käytän atomoksetiinia, mutta muut lääkärit lisäävät stimulanttiin guanfasiinia, bupropionia ja masennuslääkkeitä, jotka kaikki voivat olla tehokkaita.

Jotkut reseptin määrääjät eivät ehkä tiedä yhdistelmähoitoa, ja toiset saattavat olla siitä epämiellyttäviä, kuten olin alun perin. On tärkeää tehdä kokeilu, jos luulet sen auttavan. Yhdistelmähoidon kokeilu ei ole päätös hoitamisesta. Se on vain kokeilu, jolla selvitetään, onko parempi mahdollista.

Oren Mason, M.D., on lääkäri Huomio MD kaupungissa Grand Rapids, Michigan. Hän puhuu ADHD: stä ammattilaisille ja maallikoille, on lääketurvallisuuden konsultti ja tutkija.

[Ilmainen opas: Mitä sinun on tiedettävä ADHD-lääkkeistä]

Päivitetty 13. elokuuta 2019