American Pediatrics Academy: Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoitaminen

Johdatus syömishäiriöiden tunnistamiseen ja hoitoon

Lasten ja nuorten ruokahaluttomuuden ja bulimia nervosan esiintyvyyden ja esiintyvyyden kasvu Yhä tärkeämpää on, että lastenlääkärit tuntevat syömisen varhaisen havaitsemisen ja asianmukaisen hallinnan häiriöt. Epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että syömishäiriöiden lasten ja nuorten lukumäärä kasvoi tasaisesti 1950-luvulta lähtien. Viime vuosikymmenen aikana lasten ja nuorten liikalihavuuden esiintyvyys on lisääntynyt huomattavasti, johon liittyy epäterveellistä painotusta laihduttamiseen ja painonpudotukseen lasten ja nuorten keskuudessa, etenkin esikaupunkien asetukset; kasvavat huolet painoon liittyvistä aiheista asteittain nuorempien lasten hoidossa; kasvava tietoisuus miesten syömishäiriöistä; syömishäiriöiden yleistyminen vähemmistöväestön keskuudessa Yhdysvalloissa; ja syömishäiriöiden tunnistaminen maissa, joissa ei aiemmin ollut koettu näitä ongelmia. Arvioidaan, että 0,5 prosentilla nuorten naisten naisista Yhdysvalloissa on anorexia nervosa, että 1–5% täyttävät bulimia nervosa -kriteerit, ja että jopa 5–10% kaikista syömishäiriöistä esiintyy urokset. On myös suuri määrä lievempiä tapauksia, jotka eivät täytä kaikkia mielenterveyden diagnostiikan ja tilastollisen käsikirjan kriteerejä Anoreksiaa tai bulimia nervosaa aiheuttavat häiriöt, neljäs painos (DSM-IV), mutta jotka silti kokevat syömisen fyysisiä ja psykologisia seurauksia häiriö. Näiden potilaiden pitkäaikainen seuranta voi auttaa vähentämään sairauksien jälkitauteja; Terveet ihmiset 2010 sisältää tavoitteen, jolla pyritään vähentämään syömishäiriöiden, mukaan lukien anorexia nervosa ja bulimia nervosa, uusiutumismääriä.

Lastenlääkärin rooli syömishäiriöiden tunnistamisessa ja arvioinnissa

Perusterveydenhuollon lastenlääkäreillä on ainutlaatuinen asema havaita syömishäiriöiden puhkeaminen ja pysäyttää niiden eteneminen sairauden varhaisissa vaiheissa. Perus- ja toissijainen ehkäisy suoritetaan seulomalla syömishäiriöt osana rutiininomaista vuotuista terveydenhuoltoa, tarkkailemalla jatkuvasti painoa ja pituutta ja kiinnittämällä huolellista huomiota alkavan syömisen merkkeihin ja oireisiin häiriö. Syömishäiriön varhainen havaitseminen ja hallinta voi estää aliravitsemuksen fyysisiä ja psykologisia seurauksia, jotka mahdollistavat etenemisen myöhempään vaiheeseen.

Kaikilta esikoisilta ja murrosikäisiltä tulisi kysyä seulontakysymyksiä syömismalleista ja tyydytyksestä kehon ulkonäköön osana rutiininomaista lasten terveydenhoitoa. Paino ja pituus on määritettävä säännöllisesti (mieluiten sairaalapukuissa, koska esineet voivat olla piilossa vaatteissa väärin kohottaa painoa). Käynnissä olevat painon ja pituuden mittaukset tulisi piirtää lasten kasvutaulukoihin, jotta voidaan arvioida laskujen vähenemistä molemmissa, jotka voivat tapahtua rajoitetun ravitsemuksen saannin seurauksena. Painoindeksi (BMI), joka vertaa painoa pituuteen, voi olla hyödyllinen mittaus seurannassa; BMI lasketaan seuraavasti:

paino puntoina x 700 / (korkeus tuumina neliöinä)
tai
paino kilogrammoina / (korkeus metreinä neliössä).

Äskettäin kehitettyjä kasvutaulukoita on saatavana painon, pituuden ja BMI: n muutosten piirtämiseen ajan myötä ja yksittäisten mittausten vertaamiseksi ikäystä vastaaviin väestönormeihin. Kaikki todisteet sopimattomasta ruokavaliosta, liiallisesta huolesta painosta tai painonpudotuksesta vaativat lisähuomiota, samoin kuin epäonnistuminen saavuttamalla kasvun painon tai korkeuden asianmukaisia ​​lisäyksiä lapsille. Jokaisessa näissä tilanteissa arvioi huolellisesti syömishäiriöiden mahdollisuus ja sulje tarkkailua niin usein kuin 1–2 viikon välein, kunnes tilanne muuttuu asia selvä.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että suurin osa murrosikäisistä naisista ilmaisee huolensa ylipainoisuudesta ja monet voivat ruokavaliota sopimattomasti. Suurimmalla osalla näistä lapsista ja murrosikäisistä ei ole syömishäiriöitä. Toisaalta tiedetään, että syömishäiriöistä kärsivät potilaat voivat yrittää piilottaa sairautensa, eivätkä yleensä mitään erityisiä merkkejä tai oireita havaitaan, joten murrosikäisen yksinkertainen kieltäminen ei poista syömisen mahdollisuutta häiriö. Siksi on viisasta, että lastenlääkäri on varovainen seuraamalla painoa ja ravitsemustapoja hyvin tiiviisti tai viittaamalla syömishäiriöiden hoidossa kokeneeseen asiantuntijaan, kun epäillään. Lisäksi historian ottaminen vanhemmalta voi auttaa tunnistamaan epänormaalia syömisasennetta tai käyttäytymistä, vaikka vanhemmat saattavat toisinaan myös kieltää sen. Syömishäiriön tunnistamatta jättäminen tässä varhaisessa vaiheessa voi johtaa sairauden vakavuuden lisääntymiseen, joko lisää painonlaskua seuraavissa tapauksissa: anorexia nervosa tai lisääntynyt ruuansulatus- ja puhdistuskäyttäytyminen bulimia nervosa -tapauksissa, mikä voi sitten tehdä syömishäiriöstä huomattavasti vaikeamman kohdella. Tilanteissa, joissa murrosikäinen ohjataan lastenlääkärin puoleen vanhempien, ystävien tai koulun henkilöstön huolestumisen vuoksi näyttöä syömishäiriöstä on todennäköisimmin, että murrosikäisellä on syömishäiriö, joko alkava tai täysin perusti. Lastenlääkärien on siksi otettava nämä tilanteet erittäin vakavasti eikä heitä pidä huijata väärään turvatunteeseen, jos murrosikäinen kiistää kaikki oireet. pöytä 1 hahmotellaan kysymyksiä, jotka ovat hyödyllisiä syömishäiriöiden aikaisemman selvittämisessä, ja Taulukko 2 rajaa mahdolliset fyysiset havainnot syömishäiriöistä kärsivillä lapsilla ja murrosikäisillä.

---

Epäillään syömishäiriöstä kärsivän lapsen tai nuoren alustava arviointi sisältää diagnoosin määrittämisen; vakavuuden määrittäminen, mukaan lukien lääketieteellisen ja ravitsemuksellisen tilan arviointi; ja alkuperäisen psykososiaalisen arvioinnin suorittaminen. Jokainen näistä alkuvaiheista voidaan suorittaa lasten perushoidossa. Amerikan psykiatrinen yhdistys on vahvistanut DSM-IV-kriteerit anoreksian ja bulimia nervosan diagnosoimiseksi (taulukko 3). Nämä kriteerit keskittyvät syömishäiriöiden potilaiden painonpudotukseen, asenteisiin ja käyttäytymiseen sekä amenorreaan. On huomattava, että tutkimukset ovat osoittaneet, että yli puolet kaikista syömishäiriöistä lapsista ja nuorista ei välttämättä täytä kaikkia DSM-IV-kriteerit anoreksialle tai bulimia nervosalle, vaikka heillä on edelleen samat lääketieteelliset ja psykologiset seuraukset näistä sairaudet; nämä potilaat sisällytetään toiseen DSM-IV-diagnoosiin, jota kutsutaan syömishäiriöksi - jota ei ole muuten määritelty. Lastenlääkärin on oltava tietoinen siitä, että muuten määrittelemättömät syömishäiriöt vaativat yhtä huolellista huomiota kuin potilaat, jotka täyttävät anoreksiaa tai bulimia nervosaa. Potilas, joka on laihduttanut nopeasti, mutta joka ei täytä kaikkia kriteerejä, koska paino ei ole vielä 15% alempi jonka odotettavissa on korkeus, saattaa olla fyysisesti ja psykologisesti vaarannettu kuin alemman potilaan kohdalla paino. Myös kasvavissa lapsissa aliravitsemuksen vakavuus osoittaa riittämättömien paino- ja pituusvoittojen saavuttamatta jättämisen, ei välttämättä painonlaskun sinänsä. On myös yleistä, että murrosikäisillä on merkittävä puhdistava käyttäytyminen ilman ruiskejaksoja; vaikka nämä potilaat eivät täytä bulimia nervosan täydellisiä DSM-IV-kriteerejä, he saattavat vakavaan lääketieteelliseen vaarantumiseen. Näitä kysymyksiä käsitellään lasten ja nuorten perushoidon diagnostiikka- ja tilastollisessa oppaassa (DSM-PC), joka tarjoaa diagnoosikoodit ja kriteerit huuhteluun, ruuansulatukseen ja ruumiin kuvaongelmiin, jotka eivät täytä DSM-IV: tä kriteeri. Yleensä kokonaispainonpudotuksen ja painoaseman määrittäminen (laskettuna prosentteina ihanteellisen ruumiinpainon alapuolella ja / tai BMI: nä) yhdessä tyyppien kanssa ja puhdistuskäyttäytymisen esiintymistiheys (mukaan lukien oksentelu ja laksatiivien, diureettien, ipecacin, reseptilääkkeiden tai reseptilääkkeiden käyttö) samoin kuin nälkä ja / tai liikunnan käyttö) auttavat luomaan alkuperäisen vakavuusindeksin lapselle tai murrosikäiselle, joka syö häiriö.

Syömishäiriöihin liittyvät lääketieteelliset komplikaatiot on lueteltu taulukossa 4, ja yksityiskohdat näistä komplikaatioista on kuvattu useissa katsauksissa. Ei ole harvinaista, että lastenlääkäri kohtaa suurimman osan näistä komplikaatioista potilaalla, jolla on vasta diagnosoitu syömishäiriö. On kuitenkin suositeltavaa suorittaa alkuperäinen laboratorioarviointi, joka sisältää täydellisen verisolumäärä, elektrolyyttimittaus, maksan toimintakokeet, virtsa-analyysit ja kilpirauhasta stimuloiva hormoni testata. Lisätestejä (virtsan raskauden, luteinisoivan ja follikkelia stimuloivan hormonin, prolaktiinin ja estradiolin testit) saattaa olla tarpeen - tehdään amenorreaisilla potilailla, jotta voidaan välttää muut amenorrean syyt, mukaan lukien raskaus, munasarjan vajaatoiminta tai prolaktinooma. Muut testit, mukaan lukien punasolujen sedimentoitumisnopeus ja radiografiset tutkimukset (kuten tietokonetomografia tai magneettikuvaus) aivojen tai ruuansulatuskanavan ylä- tai alaosatutkimukset), olisi tehtävä, jos diagnoosi. Elektrokardiogrammi tulee tehdä jokaiselle potilaalle, jolla on bradykardia tai elektrolyyttiarvot. Luun tiheysmittausta tulee harkita amenorreaisissa yli 6–12 kuukautta. On kuitenkin huomattava, että useimmat testitulokset ovat normaaleja useimmilla syömishäiriöillä kärsivillä potilailla, ja normaalit laboratoriotestitulokset eivät sulje pois näiden potilaiden vakavaa sairautta tai lääketieteellistä epävakautta.

Alkuperäisen psykososiaalisen arvioinnin tulisi sisältää arvio potilaan pakkomielle asteesta ruuan ja painon suhteen, diagnoosin ymmärtämiseen ja halukkuuteen saada apua. arvio potilaan toiminnasta kotona, koulussa ja ystävien kanssa; ja muiden psykiatristen diagnoosien (kuten masennus, ahdistus ja pakko-oireinen häiriö) määrittäminen, jotka voivat olla seurausta syömishäiriöstä tai voivat olla syynä tai seurauksena. Itsemurha-ajatuksia ja fyysisen tai seksuaalisen hyväksikäytön tai väkivallan historiaa olisi myös arvioitava. Vanhempien reaktio sairauteen olisi arvioitava, koska ongelman kieltäminen tai vanhempien väliset erot hoidossa ja palautumisessa voivat pahentaa potilaan sairautta. Lastenlääkäriä, joka tuntee pätevän ja mukavan suorittaa täydellisen alustavan arvioinnin, rohkaistaan ​​tekemään niin. Muiden tulisi viitata asianmukaisiin lääketieteellisiin ala-asiantuntijoihin ja mielenterveyshenkilöstöön täydellisen arvioinnin varmistamiseksi. Eri diagnoosi murrosikäiselle, jolla on syömishäiriön oireita, löytyy taulukosta 5.

Useat hoitopäätökset seuraavat alkuperäistä arviointia, mukaan lukien kysymykset siitä, missä ja kuka potilasta hoidetaan. Potilaat, joilla on minimaalisia ravitsemus-, lääketieteellisiä ja psykososiaalisia ongelmia ja joiden tilanne nopeasti muuttuvat, saattavat muuttua hoidetaan lastenlääkärin vastaanotolla, yleensä rekisteröidyn ravitsemusterapeutin ja mielenterveyden yhteydessä harjoittaja. Lastenlääkärit, jotka eivät pidä olosuhteista lääketieteellisessä ja psykososiaalisessa hoidossa, voivat ohjata nämä potilaat tässä varhaisessa vaiheessa. Lastenlääkärit voivat halutessaan pysyä mukana myös asiantuntijaryhmään lähettämisen jälkeen, koska perhe arvostaa usein suhteita mukavuuteen pitkäaikaishoidon tarjoajansa kanssa. Lastenlääkärit, jotka nauttivat jatkuvasta hoidosta ja lääketieteellisten komplikaatioiden toissijaisesta estämisestä syömishäiriöistä kärsivillä potilailla, voivat jatkaa hoitoaan itse. Vakavammat tapaukset vaativat monitieteisen erikoisryhmän osallistumista, joka työskentelee avohoidossa, avohoidossa tai päiväohjelmassa.

Lastenlääkärin tehtävä syömishäiriöiden hoidossa avohoidossa

Lastenlääkäreillä on useita tärkeitä tehtäviä diagnosoitujen syömishäiriöiden potilaiden hoidossa. Nämä hoidon näkökohdat sisältävät lääketieteellisen ja ravitsemuksellisen hoidon sekä koordinaation mielenterveyshenkilöstön kanssa hoidon psykososiaalisten ja psykiatristen näkökohtien tarjoamisessa. Suurimmalle osalle potilaista suuri osa jatkuvasta hoidosta suoritetaan avohoidossa. Vaikka jotkut perusterveydenhuollon lastenlääkärit voivat suorittaa nämä tehtävät joillekin potilaille avohoidossa kiinnostuksensa ja asiantuntemuksensa perusteella, monet yleiset lastenlääkärit eivät tunne mukavaa hoitaa syömishäiriöitä hoitavia potilaita, ja mieluummin lähettävät anoreksia- tai bulimia nervosa -potilaat hoitoon niille, joilla on erityishoito asiantuntemusta. Useat murroslääketieteeseen erikoistuneet lastenlääkärit ovat kehittäneet tämän taitosarjan yhä useammat osallistuvat syömishäiriöiden hallintaan osana monialaista joukkueet. Muita kuin vakavimmin kärsiviä potilaita, suurin osa syömishäiriöistä lapsista ja murrosikäisistä hoidetaan avohoidossa. monialainen ryhmä, jota koordinoi lastenlääkäri tai ala-asiantuntija ja jolla on asianmukainen asiantuntemus syövien lasten ja nuorten hoidosta häiriöt. Lastenlääkärit työskentelevät yleensä hoitotyön, ravinnon ja mielenterveyden kollegoiden kanssa näiden potilaiden tarvitseman lääketieteellisen, ravitsemuksellisen ja mielenterveydenhoidon tarjoamisessa.

---

Kuten taulukossa 4 on lueteltu, syömishäiriöiden lääketieteellisiä komplikaatioita voi esiintyä kaikissa elinjärjestelmissä. Lastenlääkäreiden on oltava tietoisia monista komplikaatioista, joita voi esiintyä avohoidossa. Vaikka useimmissa potilaissa ei ole elektrolyyttipoikkeamia, lastenlääkärin on oltava valpas mahdollisesta hypokaleemisen, hypokloreemisen alkaloosin kehittymisestä, joka johtuu huuhtelukäyttäytyminen (mukaan lukien oksentelu ja laksatiivinen tai diureettinen käyttö) ja hyponatremia tai hypernatremia, joka johtuu juomasta liikaa tai liian vähän nestettä painon osana manipulointi. Endokriiniset poikkeavuudet, mukaan lukien kilpirauhasen vajaatoiminta, hyperkortisolismi ja hypogonadotropihypogonadismi ovat yleinen, amenorrea johtaa mahdollisesti pitkäaikaiseen osteopenian komplikaatioon ja viime kädessä osteoporoosi. Ruoansulatuskanavan oireet, jotka johtuvat suoliston liikkuvuuden poikkeavuuksista aliravitsemus, laksatiivinen väärinkäyttö tai verenpaine ovat yleisiä, mutta ovat harvoin vaarallisia ja saattavat edellyttää oireenmukainen lievitys. Ummetus uudelleentarkastelun aikana on yleistä, ja sitä tulee hoitaa ruokavalion manipuloinnilla ja varmuudella; laksatiivien käyttöä tässä tilanteessa tulisi välttää.

Ravinnon kuntoutuksen komponentit, joita tarvitaan syömishäiriöiden potilaiden avohoidossa, on esitetty useissa katsauksissa. Nämä katsaukset korostavat ravinnon vakauttamista, jota vaaditaan osana bulimian hoitoa nervosa ja painonnousujärjestelmät, joita vaaditaan anorexia nervosan hoidon tunnusmerkkinä. Aterioiden ja välipallojen palauttaminen uudelleen tai parantaminen niillä, joilla on anorexia nervosa, tehdään yleensä vaiheittain tavalla, mikä johtaa useimmissa tapauksissa lopulliseen kulutukseen 2000 - 3000 kcal päivässä ja painonnousu 0,5 - 2 lb per viikko. Aterioissa tehdään muutoksia, jotta varmistetaan 2 - 3 annosta proteiinia päivässä (1 annos vastaa 3 unssia juustoa, kanaa, lihaa tai muita proteiinilähteitä). Päivittäisen rasvan saannin tulisi siirtyä hitaasti kohti tavoitetta 30-50 g päivässä. Hoitotavoitteiden painot tulisi yksilöidä ja perustua iän, korkeuden, murrosiän vaiheen, edeltäjänsä painon ja aikaisempien kasvukaavioiden perusteella. Menmenetelmättömissä tytöissä kuukautisten jatkaminen tarjoaa objektiivisen mitan palautumisesta biologiseen terveyteen, ja painoa kuukautisten alkaessa voidaan käyttää hoidon tavoitteen painon määrittämiseen. Paino noin 90% normaalista ruumiinpainosta on keskimääräinen paino, jolla kuukautiset alkavat uudelleen ja joita voidaan käyttää hoidon alkuperäisenä painona, koska 86% potilaista, jotka saavuttavat tämän painon, jatkavat kuukautistensa kuluessa 6 kuukaudet. Kasvavan lapsen tai murrosikäisen tavoitepaino tulisi arvioida uudelleen 3–6 kuukauden välein iän ja korkeuden muutoksen perusteella. Käyttäytymistoimenpiteitä vaaditaan usein rohkaisemaan muuten vastahakoisia (ja usein vastustuskykyisiä) potilaita saavuttamaan tarvittavat kalorien saannin ja painonnousutavoitteet. Vaikka jotkut lastenlääkärien asiantuntijat, lasten sairaanhoitajat tai dieettilääkärit saattavat pystyä käsittelemään tätä näkökohtaa pelkästään hoidon vuoksi, yleensä vaaditaan yhdistetty lääketieteellinen ja ravitsemustiimi, etenkin vaikeampien hoitojen vuoksi potilaita.

Samoin lastenlääkärin on työskenneltävä mielenterveysasiantuntijoiden kanssa tarvittavan psykologisen, sosiaalisen ja psykiatrisen hoidon tarjoamiseksi. Monien tieteidenvälisten ryhmien, etenkin nuorten hoidossa kokeneissa olosuhteissa toimivien, käyttämä malli on luoda työnjako siten, että lääketieteelliset ja ravitsemusklinikot työskentelevät edellisessä kappaleessa kuvattujen asioiden parissa ja mielenterveysklinikat tarjoavat sellaisia ​​toimintatapoja kuin yksilö-, perhe- ja ryhmähoito. On yleisesti hyväksyttyä, että lääketieteellinen vakauttaminen ja ravitsemuksellinen kuntoutus ovat tärkeimpiä tekijöitä lyhyen ja keskipitkän aikavälin lopputulokselle. Henkilökohtainen ja perhehoito, joista jälkimmäinen on erityisen tärkeä työssä nuorempien lasten ja murrosikäisten kanssa, ovat ratkaisevia tekijöitä pitkän aikavälin ennusteelle. On myös tunnustettu, että aliravitsemuksen korjaaminen on tarpeen hoidon mielenterveysnäkökohtien tehokkuuden kannalta. Psykotrooppisten lääkkeiden on osoitettu auttavan aikuisten bulimia nervosan hoidossa ja anorexia nervosan uusiutumisen estämisessä. Näitä lääkkeitä käytetään myös monille murrosikäisille potilaille, ja lastenlääkäri tai psykiatri voi määrätä ne riippuen roolien siirrosta ryhmässä.

Lastenlääkärin rooli sairaala- ja päiväohjelma-asetuksissa

Nuorisolääketieteen yhdistys on vahvistanut kriteerit syömishäiriöiden hoitoon osallistuvien lasten ja nuorten sairaalahoitoon.Taulukko 6). Nämä kriteerit vastaavat American Psychiatric Associationin julkaisemia kriteerejä. tunnustaa, että sairaalahoitoa voidaan tarvita lääketieteellisten tai psykiatristen tarpeiden tai siksi avohoidon epäonnistumisesta tarvittavan lääketieteellisen, ravitsemuksellisen tai psykiatrisen hoidon suorittamisessa edistystä. Valitettavasti monet vakuutusyhtiöt eivät käytä samanlaisia ​​kriteerejä, mikä vaikeuttaa joillekin syömishäiriöillä kärsiville lapsille ja nuorille asianmukaisen hoidon saamista. Lapsilla ja murrosikäisillä on paras ennuste, jos heidän sairautensa hoidetaan nopeasti ja aggressiivisesti (lähestymistapa, joka ei ehkä ole yhtä tehokas aikuisilla, joilla on pidempi pitkäaikainen kurssi). Sairaalahoito, joka mahdollistaa riittävän painonnousun lääketieteellisen vakautumisen lisäksi ja turvallisten ja terveellisten ruokailutottumusten luomisen lisäksi, parantaa lasten ja nuorten ennustetta.

Sairaalahoidossa olevien potilaiden hoitoon osallistuvan lastenlääkärin on oltava valmis antamaan ravitsemusta nenän mahaputken kautta tai tarvittaessa suonensisäisesti. Jotkut ohjelmat käyttävät tätä lähestymistapaa usein, ja toiset soveltavat sitä säästäväisemmin. Koska nämä potilaat ovat yleensä aliravittuja enemmän kuin avohoitona hoidetut potilaat, vakavampia komplikaatioita on ehkä hoidettava. Näihin kuuluvat mahdolliset aineenvaihdunta-, sydän- ja neurologiset komplikaatiot, jotka on lueteltu kohdassa Taulukko 2. Erityisen huolestuttavaa on oireyhtymä, joka voi esiintyä vakavasti aliravittuilla potilailla, jotka saavat ravinnon täydentämistä liian nopeasti. Referenssioireyhtymä koostuu sydän-, verisuoni-, neurologisista ja hematologisista komplikaatioista, joita esiintyy muutosten vuoksi fosfaatti solunulkoisista solunsisäisiin tiloihin henkilöillä, joilla on kehon kokonaisfosforin vajaus aliravitsemuksesta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä oireyhtymä voi johtua oraalisen, parenteraalisen tai enteraalisen ravinnon käytöstä. Tarvitaan hidasta reseptiä ja mahdollisesti lisättyä fosforilisäystä, jotta estetään oireyhtymän kehittyminen vakavasti aliravittuilla lapsilla ja nuorilla.

Päivähoito (osittainen sairaalahoito) -ohjelmat on kehitetty antamaan keskitason hoidon syömishäiriöistä kärsiville potilaille, jotka tarvitsevat enemmän kuin avohoitoa, mutta alle 24 tunnin sairaalahoitoa. Joissain tapauksissa näitä ohjelmia on käytetty yrittämään estää sairaalahoito; useammin niitä käytetään siirtymään sairaalahoidosta avohoitoon. Päivähoito-ohjelmat tarjoavat yleensä hoidon (mukaan lukien ateriat, terapia, ryhmät ja muut aktiviteetit) 4–5 päivää viikossa klo 8–9–18 tai 18.00. Näille potilaille on myös kehitetty ylimääräinen hoidotaso, jota kutsutaan "intensiiviseksi avohoito-ohjelmaksi". Se tarjoaa hoitoa yleensä 2 - 4 iltapäivää tai iltaa viikossa. On suositeltavaa, että harjoitetaan intensiivisiä avohoito- ja päiväohjelmia, joihin sisältyy lapsia ja nuoria tulisi sisällyttää lastenhoito hoitohenkilöstön kehitys- ja lääketieteellisten tarpeiden hallintaan potilaita. Lastenlääkäreillä voi olla aktiivinen rooli objektiivisten, näyttöön perustuvien kriteerien kehittämisessä siirtymiseksi hoidon tasolta toiselle. Lisätutkimus voi myös auttaa selventämään muita kysymyksiä, kuten enteraalisen vs. parenteraalisen ravinnon käyttöä referenssin aikana, jotta se voisi toimia perustana näyttöön perustuville ohjeille.

---

Lastenlääkärin rooli ehkäisyssä ja edistämisessä

Syömishäiriöiden ehkäisy voidaan toteuttaa käytännössä ja yhteisössä. Perusterveydenhuollon lastenlääkärit voivat auttaa perheitä ja lapsia oppimaan soveltamaan oikean ravinnon ja fyysisen toiminnan periaatteita ja välttämään epäterveellistä painon ja ruokavalion painottamista. Lisäksi lastenlääkärit voivat toteuttaa seulontastrategioita (kuten aiemmin kuvattiin) havaitaksesi syömishäiriön varhaisen alkamisen ja olla varovainen välttämään näennäisesti vaarattomat lausunnot (kuten "olet vain hieman keskimääräistä painoa suurempi"), jotka voivat joskus toimia erottajana syömisen alkamiselle häiriö. Yhteisötasolla on yleinen yhteisymmärrys siitä, että painon ja laihdutuskysymyksiä tarvitaan vähentämään syövien lasten ja nuorten kasvavaa määrää häiriöt. Koulujen opetussuunnitelmat on kehitetty näiden tavoitteiden saavuttamiseksi. Näiden opetussuunnitelmien alustavat arvioinnit osoittavat jonkin verran menestystä asenteiden ja käyttäytymisen muuttamisessa, mutta kysymyksiä niistä tehokkuus säilyy, ja yhden jakson ohjelmat (esim. 1 vierailu luokkahuoneessa) eivät selvästikään ole tehokkaita ja voivat aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyvä. Lisäopetussuunnitelmia kehitetään ja lisäarviointeja tapahtuu tällä alalla. Joitakin töitä on tehty myös tiedotusvälineiden kanssa yrittäessä muuttaa tapoja, joilla paino- ja laihdutusasioita kuvataan lehdissä, televisio-ohjelmissa ja elokuvissa. Lastenlääkärit voivat työskennellä paikallisissa yhteisöissään, alueellisesti ja kansallisesti tukeakseen ponnisteluja, joilla yritetään muuttaa lasten ja nuorten kokemia kulttuurinormeja.

Lastenlääkärit voivat myös tukea tukea edistämistoimia, joilla pyritään varmistamaan, että syömishäiriöissä olevat lapset ja nuoret voivat saada tarvittavaa hoitoa. Oleskelun kesto, mielenterveyspalvelujen riittävyys ja asianmukainen hoidon taso ovat olleet lähteenä kiistat säännöllisesti syömishäiriöitä hoitavien ja vakuutusalan välillä.

Vakuutusyhtiöiden kanssa sekä lainsäädännöllisellä ja oikeudellisella tasolla tehdään työtä asianmukaisen kattavuuden turvaamiseksi mielenterveystilojen, mukaan lukien syömishäiriöt, hoitamiseksi. Vanhemmat ryhmät ja jotkut mielenterveysammatteista ovat johtaneet tätä taistelua. Tämän pyrkimyksen tukemiseksi tarvitaan yleisesti lastentautien ja erityisesti lastenlääkäreiden tukea.

suositukset

1. Lastenlääkäreiden on oltava tietoisia häiriintymättömän syömisen ja muiden siihen liittyvien käyttäytymisten varhaisista merkkeistä ja oireista.
2. Lastenlääkäreiden tulisi olla tietoisia huolellisesta tasapainosta, joka on oltava paikallaan lasten ja nuorten syömishäiriöiden kasvavan leviämisen vähentämiseksi. Kun neuvotaan lapsia liikalihavuuden ja terveellisen ruokavalion riskistä, on huolehdittava siitä, etteivät he edistä liiallinen ruokavalio ja auttaa lapsia ja nuoria rakentamaan itsetuntoa samalla kun painotaan huolenaiheita.
3. Lastenlääkärien tulee tuntea häiriöttömän syömisen ja muun niihin liittyvän käytöksen seulonta- ja neuvontaohjeet.
4. Lastenlääkäreiden tulisi tietää milloin ja miten seurata ja / tai ohjata syömishäiriöitä kärsivät potilaat parhaimmillaan vastaamaan heidän lääketieteellisiin ja ravitsemuksellisiin tarpeisiinsa toimiessaan olennaisena osana monialaista tiimi.
5. Lastenlääkäreitä tulisi rohkaista laskemaan ja piirtämään paino, pituus ja painoindeksi käyttämällä ikä- ja sukupuolen mukaan sopivia kaavioita rutiininomaisissa vuotuisissa lastenhoitokäynteissä.
6. Lastenlääkärit voivat olla tärkeässä asemassa ennaltaehkäisyssä toimistovierailujen ja yhteisö- tai koulupohjaisten interventioiden avulla keskittymällä seulontaan, koulutukseen ja asianajoihin.
7. Lastenlääkärit voivat työskennellä paikallisesti, kansallisesti ja kansainvälisesti auttaakseen muuttamaan syömishäiriöitä edistäviä kulttuurinormeja ja muuttamaan aktiivisesti mediaviestejä.
8. Lastenlääkäreiden on oltava tietoisia yhteisönsä resursseista, jotta he voivat koordinoida erilaisten hoitoa hoitaa ammattilaisia ​​ja auttaa luomaan saumattoman järjestelmän potilaiden ja potilaiden hoidon välillä yhteisöjä.
9. Lastenlääkärien tulisi auttaa mielenterveyden etujen pariteetin puolustamisessa, jotta voidaan varmistaa syömishäiriöiden potilaiden hoidon jatkuvuus.
10. Lastenlääkäreiden on puolustettava lainsäädäntöä ja määräyksiä, joilla varmistetaan asianmukainen kattavuus lääketieteelliselle, ravitsemukselliselle ja psyykkiselle - terveydenhoito sairauden vakavuuden mukaisissa olosuhteissa (sairaalahoito, päiväsairaala, intensiivinen avohoito ja avohoidon).
11. Lastenlääkäreitä kannustetaan osallistumaan objektiivisten kriteerien kehittämiseen syömishäiriöt, mukaan lukien erityisten hoitomuotojen käyttö ja siirtyminen yhdeltä hoidon tasolta toinen.

AVOLLISUUSVALIOKUNTA, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, puheenjohtaja
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

KONSULTTI
Ellen S. Rooma, MD, MPH

yhteyshenkilöt
S. Paige Hertweck, MD
Yhdysvaltain synnytyslääkäreiden yliopisto ja
gynekologit
Miriam Kaufman, RN, MD
Kanadan lastenlääketieteellinen yhdistys
Glen Pearson, MD
Amerikan lasten ja nuorten akatemia
Psykiatria

HENKILÖSTÖN
Tammy Piazza Hurley

---

PÖYTÄ 1. Erityiset seulontakysymykset lapsen, nuoren tai nuoren aikuisen tunnistamiseksi syömishäiriöistä

Mikä on eniten koskaan punnittu? Kuinka pitkä olit sitten? Milloin se oli? Mikä on vähiten koskaan punnittu kuluneen vuoden aikana? Kuinka pitkä olit sitten? Milloin se oli? Mitä sinun pitäisi punnita? Harjoitus: kuinka paljon, kuinka usein, intensiteetti? Kuinka stressaantunut olet, jos unohdat harjoituksen? Nykyiset ruokavaliokäytännöt: kysy lisätietoja - määrät, ruokaryhmät, nesteet, rajoitukset? 24 tunnin ruokavalion historia? Kalorilaskenta, rasvagrammien laskeminen? Tabu-ruokia (vältettäviä ruokia)? Onko mitään syömistä? Taajuus, määrä, laukaisee? Puhdistaa historiaa? Diureettien, laksatiivien, laihdutuslääkkeiden, ipecacin käyttö? Kysy eliminaatiomalli, ummetus, ripuli. Onko mitään oksentelua? Taajuus, kuinka kauan aterioiden jälkeen? Onko mitään aiempaa terapiaa? Millainen ja kuinka kauan? Mikä oli ja ei ollut hyödyllistä? Perhehistoria: liikalihavuus, syömishäiriöt, masennus, muu mielenterveys, vanhempien tai muiden perheenjäsenten väärinkäyttö? Kuukautisten historia: ikä menarchessa? Syklien säännöllisyys? Edellinen kuukautiskierto? Savukkeiden, huumeiden, alkoholin käyttö? Seksuaalinen historia? Fyysisen tai seksuaalisen väärinkäytön historia? Katsaus oireisiin: Huimaus, pyörtyminen, heikkous, väsymys? Pallor, helppo mustelma tai verenvuoto? Kylmä suvaitsemattomuus? Hiustenlähtö, lanugo, kuiva iho? Oksentelu, ripuli, ummetus? Täyteys, turvotusta, vatsakipuja, epigastrinen polttaminen? Lihaskrampit, nivelmaalit, sydämentykytys, rintakipu? Kuukautisten epäsäännöllisyydet? Hypertyreoosi, diabetes, pahanlaatuisuus, infektiot, tulehduksellinen suolistosairaus?

TAULUKKO 2. Mahdolliset havainnot syömishäiriöiden lasten ja nuorten fyysisestä tutkimuksesta
Anoreksia bradykardia Ortostaattinen pulssin tai verenpaineen avulla hypotermia Sydänmurina (kolmasosa mitraaliventtiilin prolapsista) Tylsät, ohenevat päänahan hiukset Upotetut posket, hellä iho lanugo Atrofiset rinnat (postpubertal) Atrofinen vaginiitti (postpubertal) Raajojen raajojen turvotus Vaurioituneet, voivat käyttää ylisuuria vaatteita Litteä vaikutus Kylmät raajat, akrosyanoosi	Bulimia Nervosa Sinus bradykardia Ortostaattinen pulssin tai verenpaineen avulla hypotermia Sydän surina (mitraaliventtiilin prolapsia) Hiukset ilman kiiltoa Kuiva iho parotiitti Russellin merkki (kalteva ryppyihin itsensä aiheuttamasta oksennuksesta) Suun haavaumat Rintakehä naarmuja Hammaskihan eroosio Voi näyttää täysin normaalilta Muut sydämen rytmihäiriöt

---

TAULUKKO 3. Anorexia Nervosan, Bulimia Nervosan ja syömishäiriöiden diagnoosi DSM-IV: stä

Anoreksia Voimakas pelko tulla rasvaksi tai saada painoa, vaikka alipainoinenkin. Kieltäytyminen pitämästä painoa vähintään iän ja pituuden suhteen normaalipainossa tai sitä korkeammalla (ts. Painonpudotus, joka johtaa kehon ylläpitämiseen paino <85% odotetusta tai epäonnistuminen saavuttaessa odotettua painonnousua kasvujakson aikana, mikä johtaa ruumiinpainoon <85% siitä todennäköistä). Häiriintynyt kehon kuva, muodon tai painon kohtuuton vaikutus itsearviointiin tai nykyisen pienen ruumiinpainon vakavuuden epääminen. Amenorrea tai vähintään 3 peräkkäisen kuukautiskierron puuttuminen (kuukautiset, jotka ovat indusoitavissa vain estrogeenihoidon jälkeen, pidetään amenorreaisina). Tyypit: Rajoittaminen - ei säännöllistä juomista tai huuhtelua (itsensä aiheuttama oksentelu tai laksatiivien ja diureettien käyttö). Binge-syöminen / puhdistuminen - säännöllinen ruuansulatus ja puhdistus potilaalla, joka myös täyttää yllä olevat anorexia nervosan kriteerit.

Bulimia Nervosa Toistuvat tarpeelliset syömisjaksot, joille on ominaista: a. Syö huomattavasti suurempi määrä ruokaa erillisenä ajanjaksona (ts. 2 tunnissa) kuin useimmat ihmiset syöisivät samanlaisissa olosuhteissa saman ajanjakson aikana. b. Tunne, että syöminen ei ole hallittavissa syömisen aikana. Toistuva epäasianmukainen korvaava käyttäytyminen painonnousun estämiseksi; Toisin sanoen itsensä aiheuttama oksentelu, laksatiivien, diureettien, paastoamisen tai liiallisen liikunnan käyttö. Sipulit tai sopimattomat korvaavat käytökset, joita esiintyy keskimäärin vähintään kahdesti viikossa vähintään 3 kuukauden ajan. Itsearviointi, johon ruumiin muoto tai paino vaikuttaa kohtuuttomasti. Häiriötä ei esiinny yksinomaan anorexia nervosan jaksoissa Tyypit: Huuhtelu - harjoittaa säännöllisesti itse aiheuttamaa oksentelua tai laksatiivien tai diureettien käyttöä. Puhdistamaton - käyttää muita sopimattomia korvauskäyttäytymiä; Toisin sanoen paasto tai liikaharjoittelu, ilman säännöllistä oksentamista tai puhdistamiseen tarkoitettuja lääkkeitä.

Syömishäiriöitä, joita ei ole muuten määritelty (DSM-IV: n mukaiset, jotka eivät täytä anorexia nervosan tai bulimia nervosan kriteerejä) Kaikilla anorexia nervosan kriteereillä paitsi, että niillä on säännölliset kuukautiset. Kaikki anorexia nervosan kriteerit paitsi silti normaalialueella. Kaikki bulimia nervosa -kriteerit, paitsi sideaineet, jotka ovat <3 kertaa kuukaudessa. Normaalipainoisella potilaalla, joka harjoittaa säännöllisesti epäasianmukaista korvaavaa käyttäytymistä syödessään pieniä määriä ruokaa (ts. Itsensä aiheuttama oksentelu 2 evästeen syömisen jälkeen). Potilas, joka toistuvasti pureskelee ja sylkee suuria määriä ruokaa nielemättä. Juominen syömishäiriö: toistuvat sideaineet, mutta ei sitoutu bulimia nervosan epäasianmukaiseen korvaavaan käyttäytymiseen.

---

TAULUKKO 4. Syömishäiriöistä johtuvat lääketieteelliset komplikaatiot

Puhdistuksesta johtuvat lääketieteelliset komplikaatiot Nesteiden ja elektrolyyttien epätasapaino; hypokalemia; hyponatremian; hypokloreeminen alkaloosi. Ipecacin käyttö: peruuttamaton sydänlihaksen vaurio ja diffuusi myosiitti. Krooninen oksentelu: esophagitis; hampaiden eroosio; Mallory-Weiss kyyneleet; harvinainen ruokatorven tai mahalaukun repeämä; harvinainen aspiraatiokeuhkokuume. Laksatiivien käyttö: kaliumbikarbonaatin ehtyminen, aiheuttaen metabolista asidoosia; kohonnut veren ureatyppipitoisuus ja taipumus munuaiskivien kuivumiseen; hyperurikemia; hypokalsemia; hypomagnesemia; krooninen kuivuminen. Laksatiivisella vieroituksella voi saada nesteretention (voi nousta jopa 10 paunaan 24 tunnissa). Amenorrea (voi esiintyä bulimia nervosaa sairastavilla normaaleilla tai ylipainoisilla henkilöillä), kuukautisten epäsäännöllisyydet, osteopenia.

Lämpörajoituksesta johtuvat lääketieteelliset komplikaatiot Sydän- ja verisuonitautien elektrokardiografiset poikkeavuudet: matala jännite; sinus bradykardia (aliravitsemuksesta); T-aallon inversiot; ST-segmentin masennus (elektrolyyttien epätasapainosta). Pitkäaikainen korjattu QT-aika on harvinainen, mutta se saattaa altistaa potilaalle äkillisen kuoleman. Dysrytmiaan sisältyy supraventrikulaarinen lyönti ja kammiotakykardia, liikunnan kanssa tai ilman. Sydänkierroksia voi esiintyä vakavasti aliravittuissa. Kaikki sydämen poikkeavuudet, paitsi ne, jotka ovat sekundaarisia emetiinimyrkyllisyydelle (ipecac), ovat täysin palautuvia painon noustessa. Ruoansulatuskanava: viivästynyt mahalaukun tyhjennys; hidastunut ruuansulatuskanavan liikkuvuus; ummetus; turvotus; täyteläisyys; hyperkolesterolemia (epänormaalista lipoproteiinimetaboliasta); epänormaalit maksan toimintakoetulokset (todennäköisesti maksan rasvan imeytymisestä). Kaikki palautuvat painon noustessa. Munuaiset: lisääntynyt veren ureatyppipitoisuus (kuivumisesta, vähentynyt glomerulusten suodatusnopeus) lisääntyneellä munuaiskiviriskillä; polyuria (epänormaalista vasopressiinin erityksestä, harvinainen osittainen diabetes insipidus). Nälänhäiriöiden aiheuttama kehon kokonaisnatrium- ja kaliumvajaus; Refedaation avulla 25%: lla voi olla perifeerinen turvotus johtuen lisääntyneestä munuaisten herkkyydestä aldosteronille ja lisääntyneestä insuliinin erityksestä (vaikuttaa munuaistiehyihin). Hematologiset: leukopenia; anemia; raudanpuute; trombosytopenia. Endokriiniset: euthyreoidinen oireyhtymä; amenorrea; osteopenia. Neurologinen: aivokuoren atrofia; kouristuksia.

TAULUKKO 5. Syömishäiriöiden differentiaalidiagnoosi

Pahanlaatuisuus, keskushermoston kasvain Ruoansulatuskanava: tulehduksellinen suolistosairaus, imeytymishäiriöt, keliakia Endokriiniset: diabetes mellitus, kilpirauhasen vajaatoiminta, hypopituitarismi, Addisonin tauti Masennus, pakko-oireinen häiriö, psykiatrinen diagnoosi Muu krooninen sairaus tai krooniset infektiot Superior mesenteric valtimo-oireyhtymä (voi olla myös seuraus syömishäiriöstä)